走进减肥手术（二）—外科医生视角看减肥手术

2015-03-06周东雷上海市第十人民医院胃肠外科

糖尿病天地(临床) 2015年3期

周东雷上海市第十人民医院胃肠外科

周东雷
上海市第十人民医院胃肠外科

Understanding Bariatric Surgery

周东雷医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师；上海市第十人民医院胃肠外科负责人；中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会(CSCO)青年专家，上海医学会减重与代谢手术学组委员，上海医学会外科学分会青年委员；师从我国最著名的减重外科专家郑成竹教授，长期从事肥胖症的外科手术治疗和科研工作，完成近百例腹腔镜下减重手术；发表论文40余篇，其中SCI收录11篇，参编著作2部，参译著作一部；主持省级自然基金课题2项，参与多项国家及省部级课题研究。

肥胖的概况及危害

肥胖病正成为全球流行的疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量。近日，美国华盛顿大学健康指标与评估研究所发布了一项针对全球188个国家肥胖人口的调查结果显示，过去30多年来，没有一个国家成功降低人口肥胖率。目前全球有1/3的成人和1/4的孩子超重，有6.71亿人属于肥胖级别。其中，美国以7800万人位居第一，紧随其后的是中国和印度，肥胖人口分别为4600万和3000万。肥胖是糖尿病（DM）重要的风险因素之一，最新的全国肥胖和代谢综合征调查结果显示，我国超重（体重指数，body mass index，BMI，＞25.0,＜27.5）与肥胖症（BMI≥27.5）人群的DM患病率分别为12.8% 和18.5%，其中成年男性的DM患病率分别为33.7% 和13.7%，成年女性的DM患病率分别为29.2%和10.7%。代谢综合征(MS)就是以中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、糖耐量下降或2型糖尿病（T2DM）为主要临床表现的一个症候群，MS患者一般同时表现出多重心血管危险因素。

外科治疗肥胖症的手术方式

传统肥胖症治疗主要以运动疗法、饮食控制、口服药物及其它一些物理治疗手段来减轻体重。减肥药物很难长期坚持，药物的不良反应又给患者带来很大痛苦，运动、饮食控制及其它一些物理治疗手段有效率低，极易反弹，因此很难彻底有效地达到减重目的。数十年临床实践证实，外科手术是惟一可使绝大多数病态肥胖患者达到持久减重及减少肥胖相关疾病发病率及死亡率的方法。肥胖症患者经外科手术治疗后，不但减重明显，而且血糖、血脂、血压、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢紊乱症状均可得到显著改善，从而为代谢综合征患者的治疗开辟了一条新路。

外科手术治疗代谢综合征是通过限制食物摄入和减少营养吸收的方法来达到，具体应用到临床的手术方式很多。经过几十年的发展和验证，以及对肥胖和代谢紊乱的研究进一步深入，手术方式逐渐趋于统一和规范。目前普遍被接受的手术方式有4种： Roux-en-Y胃旁路术（Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）、袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）。由于微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，目前减重均推荐腹腔镜手术。

腹腔镜袖状胃切除术

（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）

LSG是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平，是减重代谢外科应用最广泛的手术方式。对T2DM病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖（BMI＞50）病人第一阶段的减重手术。

LSG操作要点：完全游离胃底和胃大弯，应用32～36Fr球囊胃管作为胃内支撑，距幽门2～6cm处作为胃袖状切除起点，向上切割闭合，完全切除胃底，完整保留贲门，建立容积为60～80ml袖状胃。

根据大样本荟萃分析报道，LSG术后1年多余体重减少百分比（%EWL）为30%～60%，T2DM缓解率约为65%。术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率约为3.3%，手术相关病死率＜0.5%。

腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术

（Laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）

LRYGB是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。

L R Y G B操作要点：建立容积＜50mL的胃小囊（建议15～30mL），胃囊越小，术后效果越好；旷置全部胃底，防止术后胃小囊扩张导致复胖；食物袢与胆胰袢长度之和应＞200cm，可根据病人BMI、T2DM发病程度及具体情况调整；建议胃空肠吻合口直径＜1.5cm，尽量关闭系膜裂孔，防止术后内疝。

根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多余体重减少百分比（%EWL）为65%～70%，T2DM缓解率为80%～85%。其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症的发生率约为5%，手术相关病死率约为0.5%。

腹腔镜胆胰分流并十二指肠转位术

（laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）

BPD-DS为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他3种术式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加术后营养相关并发症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。

BPD-DS操作要点：须先行胃袖状切除手术，袖状胃容积为100～200mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50～100cm处进行吻合。

术后1年%EWL为70%，T2DM缓解率达到95%～100%。术后并发症的发生率约为5.0%，手术相关病死率为1.0%。腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）

LAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式。由于其远期效果不佳，且捆扎带对胃壁有腐蚀作用，现在临床应用逐渐减少。

操作要点：于胃底部小弯侧远离胃壁切开小网膜无血管区，暴露右侧膈肌脚；距贲门2 cm处，自右侧膈肌脚浅面开始，在胃后壁后方抬起胃壁向贲门切迹方向仔细分离；左侧膈肌脚左缘处切开浆膜，形成一小窗；建立胃后隧道，将捆扎带放置在胃后隧道中；将捆扎带上下胃前壁间断缝合固定；将硅胶管自剑突下或右上腹穿刺孔引出，调整适当的长度，与注水泵连接，将其埋植固定在上腹部腹直肌前鞘浅面。

术后2年%EWL为50%,较术前BMI减少25%,对T2DM的缓解率可达60%～65%。其术后并发症发生率为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊扩张、绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及一些注水泵相关问题（如注水泵失灵和植入物感染等）。

术前准备工作

很多肥胖症患者都伴有高血压、糖尿病、脂肪肝、胆石症、呼吸睡眠综合征，还有关节炎、棘皮病等。引起肥胖的病因很多，有内分泌、代谢方面的功能性及器质性因素，由于社会环境因素，长期被肥胖所困扰的人，存在着多种精神上的负担，因此肥胖症手术的术前准备要比常规手术要复杂得多。只有在术前对患者营养状况、心理状况、生理机能进行充分的评估，才能保证手术的安全性和术后的长期效果。

1、营养评估

肥胖症患者存在严重营养过剩的同时也伴随着多种营养不良的情况，对每个病人术前营养状况进行充分的全面评估，确定已存的营养缺乏并制定合适的术后饮食计划。营养教育及营养治疗对减重术后病人手术效果提高以及长期疗效维持作用已被证实。60%～80%的重度肥胖症病人存在维生素D的缺乏，维生素D的缺乏导致钙吸收不良，使骨化三醇增加，引起代谢改变，体内脂肪积聚。重度肥胖症病人中，维生素B类缺乏亦较常见，维生素B类参与碳水化合物代谢及食欲调节的神经功能活动。重度肥胖症病人术前近50%存在铁缺乏，铁缺乏会显著干扰机体能量使用。锌、硒、维生素A、E、C等物质均为重要的抗氧化物，在能量产生和体重维持过程中起到重要作用。

2、心肺功能评估

肥胖症患者常伴有高血压，对于血压明显增高者，需要在术前对血压进行有效的控制。由于肥胖者氧耗及体重的增加、心脏负荷加重，因此，术前除常规行心电图检查外，应行心脏超声的检查，对患者的心脏功能作全面评价。肥胖者胸壁顺应性下降、呼吸道受阻、气道相对狭窄，存在着一定程度肺功能障碍，所以术前必须对患者的肺功能作出评价，测定肺通气功能、最大呼气流速容量曲线、闭合气量，并行血气分析了解代谢平衡情况。肺功能严重减退的病人也是减肥手术的禁忌证。

3、上消化道检查

肥胖症患者术前需行上消化道学检查，特别是对于行胃肠道重建手术的患者，需排除胃十二指肠的疾病，术后将会使部分胃及十二指肠无法再被检查。对于有幽门螺旋杆菌感染的患者，也需要在术前进行治疗。

4、术前会诊

肥胖症手术前需要其它相关学科的参与。术前会诊不仅有利于明确肥胖症患者的病因，而且有利于术式的选择，与术后的减肥效果直接相关。

1)内分泌科会诊术前应区分单纯性肥胖和继发性肥胖。继发性肥胖具有明确病因,常与某些内分泌、代谢疾病等有关,如肾上腺皮质功能亢进症、甲状腺功能减退症、多囊卵巢综合征等,如不先治疗内分泌、代谢疾病,则该类肥胖手术治疗的结果往往不理想。因此，在术前各项影像和血液检查资料齐全，必须请有经验的内分泌科医生会诊以明确诊断，分析患者代谢紊乱综合症的原因及发展程度，共同决定选择最合适的减肥手术方式。

2)精神科会诊术前请有经验的精神科医生对患者精神状况作出评估将直接关系到手术后的治疗结果。首先，了解减肥史，对个人的减重目标作出评估。肥胖症病人，手术都不是他们的首选，要求手术治疗的患者，通常在减肥的道路上经历了很多波折，不同年龄阶段的患者对减重目标有着不同的要求。因此，详细了解患者的减肥史，对不同病人的心理状态作出恰当评估，打消一些患者不切实际的幻想，作出针对性心理上疏导，有利于患者稳定术后情绪和减轻精神压力。其次，了解患者饮食治疗的依从性，对于一些有情绪性进食的患者，在接受手术治疗前需要进行精神上治疗。长期受肥胖困扰的患者，常有心理上的自卑情绪，有的甚至伴有抑郁症。因此，术前请有经验的精神科医生会诊，通过心理疏导，改变患者存在的精神、心理负性状态，焕发积极生活方式，为安全渡过围术期做好应有的心理准备。

3）麻醉科会诊术中最重要的是安全的气道管理。肥胖病人大多脖子较短，下颌不容易托起，因此困难插管较多。有经验的麻醉医师会诊后会根据病人情况，配备光纤喉镜或可视插管，可以很好解决这个问题。对于伴有睡眠呼吸暂停症者，需要术后连续的血氧监护和充分的苏醒，以免发生术后窒息。

5、设备与器械的准备

由于肥胖外科手术患者的体重、体积和健康人迥然不同，因此对其入住的病房、手术室、麻醉准备室、监护室的面积宜大，便于搬运。患者运转工具如轮椅、担架车，还有手术床、体重计、硬座椅子、便桶等足以承载250kg以上的肥胖患者，以保证患者的安全。各种不同的减肥手术对手术器械和设备有特殊要求，都应在术前准备充分。

6、其它准备工作

术前合理控制血糖和体重，治疗并控制其他合并疾病，可以降低手术难度和风险，提高手术治疗效果。另外，术前全面宣教、知情同意等对于保证术后能长期随访，维持减重效果非常关键。

手术相关并发症

腹腔镜下减重手术是一种安全性较高的手术，但也存在着一定比例的术后并发症。常见消化道并发症有出血、消化道漏、胃食管反流、溃疡等，可常规处理。肺栓塞是肥胖病人术后急性并发症之一，长时间卧床将增加其发生率，以预防为主，建议术后早期离床活动，高危病人围手术期可适当给予抗凝药物。深静脉血栓形成（DVT）也是较严重的并发症之一，DVT应以预防为主，对于高危病人推荐应用持续压迫装置，术后24h皮下注射肝素或低分子肝素，建议早期下床活动。

术后长期管理

肥胖症患者术后定期随访对于保证稳定的减重效果和健康体质非常关键。术后需要长期监测的包括：

1、体重、腹围、皮下脂肪

定期监测减重速度，避免因减重过快出现意外情况。

2、营养状况、饮食情况

麻醉前诱导

手术体位

穿刺器置入

术中情况

切割胃

术后标本

减重术后的饮食要在指导下严格按照步骤执行。不同的手术方式也有不同的饮食指导。饮食管理的目标是帮助患者在减轻足够体重的情况下，保证营养供应，提高生活质量。

3、运动情况

减重手术是强制性的限制了饮食，而不是一劳永逸的手段。积极的生活方式是保证减重手术长期效果的关键。因此，改变原有生活方式，积极参与运动锻练，才能长期维持减重效果

4、血糖、血脂

根据术后监测情况，需对原使用药物作出调整，减少或停止原有药物的使用。

5、维生素和微量元素

减重手术可能会导致一些维生素和微量元素的摄入不足或吸收不良而缺乏，因此需要在术后根据随访情况补充。

我们的工作

同济大学附属上海市第十人民医院胃肠外科，2009年以来一直在从事代谢紊乱综合征的手术治疗工作，是国内较早开展各种减重手术的科室。现分享一下我们开展的一些腹腔镜下袖状胃切除术的治疗经验和长期结果。总结一组12个病人的2年随访结果，患者术前平均BMI(41.02±2.3) kg/m2，手术时间平均(71±8.4) min，术后平均住院(4.8±2.3)d，无术后并发症发生。术后随访2年，袖状胃切除手术后体重平均每月减重7.5±2.1kg，11名患者(91.6%)减重理想，BMI平均(28.34±2.7)kg/m2，%EWL平均( 62.1±2.8)%，术前合并的糖尿病、高血压、呼吸睡眠暂停综合征均获得明显改善。