孕中期营养指导对妊娠糖尿病孕妇体重增长及妊娠结局的影响研究

丁丽丽，程 博，陈燕波，杨丽英，孙明晓

(1卫生部北京医院营养科，北京 100730;2卫生部北京医院产科，北京 100730)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是一个普遍的医学问题，随着诊断标准的改变，其发生率逐年增高。GDM 的发生可使孕妇体内出现胰岛素抵抗，并影响胰岛β 细胞的分泌，导致不良妊娠结局。饮食指导在孕期GDM 的发生过程中是否有效，是否能够改善妊娠结局?本研究对北京医院门诊常规建档孕妇进行个体化指导，拟通过膳食改善妊娠结局，探寻适合孕期的合理规范化饮食。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择从2012 年7 月—2012 年8 月在北京医院产科门诊建档并进行定期产前检查的孕期女性164 例作为调查对象，年龄在23～37 岁，平均年龄为30±2.8 岁。受试者剔除标准:非首次生产者;肾结石肾功能不全者;恶性肿瘤患者;患有严重胃部疾病、肺部疾病者;糖尿病患者;先兆流产者;过去6 个月内任何原因导致体重减轻＞10%的;异地生产者。所有参与调查的孕妇均签署知情同意书。整个孕期数据收集完整的人数为156例，其中16 例发生妊娠糖尿病。

1.2 调查方法

1.2.1 孕妇体重记录 孕妇在建档日填写调查表，记录孕22～24w 及孕前体重，记录孕期妊娠糖尿病发生人数及剖宫产人数。

1.2.2 胎儿体重、身长等记录 在孕妇产后从病历记录中调出胎儿出生体重、身长等数据。

1.3 OGTT 试验

妊娠糖尿病诊断标准(IADPSG 新标准):孕妇于孕22～24w 口服75g 葡萄糖，其空腹、服糖后1h、2h 三点血糖值任意一点分别高于5.1、10.0、8.5mmol/L，即可诊断为GDM［1］。

1.4 饮食指导

孕期建档日(孕16～18w)对所有孕妇进行常规饮食指导，孕22～24w 对GDM 组孕妇进行饮食能量控制，规范能量摄入，合理安排餐次。能量=理想体重×30-38kcal/kg。孕妇于孕24w 产检前记录连续三日饮食，饮食记录收回153 份。

1.5 数据处理

定量资料采用均数±标准差的描述方式，2 个定量资料间采用t-test 方法进行分析，结果以P ＜0.05 为差异有统计学意义。计数资料的组间比较采用检验。

2 结果与分析

2 组孕妇年龄、身高、孕前体重均没有统计学差异。孕24w 时，GDM 组孕妇体重增长值为7.53 ±2.80kg、血糖正常组为6.66±3.68kg (P=0.35)，产前体重增长值:GDM 组为15.25 ±3.54kg、血糖正常组为17.21±4.85kg (P=0.12) (表1);能量摄入:GDM 组为1 743.61 ± 577.73kcal、血糖正常组为1 933.76 ±451.16kcal (P=0.80)(表2);巨大儿发生率:GDM 组为25%、血糖正常组为6.4% (P=0.04);剖宫产率:GDM组为68.8%、血糖正常组为35% (P=0.01)(表3)。

表1 孕妇基本情况(±s)

表1 孕妇基本情况(±s)

表2 两组孕妇孕24w 饮食记录结果(±s)

表2 两组孕妇孕24w 饮食记录结果(±s)

表3 胎儿出生情况(±s)

表3 胎儿出生情况(±s)

3 讨论

3.1 2 组间的可比性及质量控制

本研究受试者于同一时间段在北京医院进行产前建档，在建档日开始接受个体化饮食指导，并延续至孕后期及分娩。2 组孕妇的基线年龄、身高、孕前体重等无统计学差异。研究人员通过电子邮件及电话随访的方式来保证入组孕妇的接收营养指导的依从性，确保饮食记录及其他临床数据收集的完整性。

3.2 GDM 患病率

本研究中GDM 的诊断采用IADPSG 新标准。新标准的实施，使得GDM 的患病率比以往显著增加。朱超望等［2］研究得出，与原有2010ADA 标准相比，采用IADPSG 新标准后，GDM 的患病率从3.38% 增加到8.15%。本研究中GDM 的检出率为9.76%，与以往研究结果相符。

3.3 孕期合理体重增长

孕期是人体的特殊时期，孕期的营养状况决定孕妇及胎儿的健康。Chen CP 等［3］2012 年对台湾地区的研究得出，孕期合理增重范围(10～14kg)对于孕妇整体健康和产科管理有重要意义。孕期体重增长过多容易罹患GDM 等［4］疾病，而限制能量的摄入可有效阻止体重的过度增长。本研究孕妇的建档日为孕16w，北京医院常规糖耐量筛查是孕22～24w，所以研究数据采用比较孕24w 体重增长值、产前体重增长值等。研究结果得出，2 组之间孕前体重没有统计学差异，但GDM 组孕妇的体重高于血糖正常组。本研究中，GDM 组孕妇在孕24w前体重增长多于血糖正常组，虽然差异没有统计学意义，但过往研究中如S Park 等［5］得出，GDM 孕妇早孕时期体重增长高于非GDM 孕妇。本研究GDM 组孕妇后期的体重增长明显放缓，在整个孕期的体重增长值比血糖正常组偏低，说明饮食指导对于孕妇孕期体重的控制有一定临床意义。

3.4 妊娠结局

孕期过多的体重增长可能会导致妊娠高血压［6］、子痫［7］及增加剖宫产率。GDM 孕妇因体内的高血糖状态［8］，更容易娩出巨大儿，发生肩难产等不良事件。Deveer R 等［9］对血糖正常孕妇进行饮食指导后，与对照组(非饮食指导组)相比，得出饮食指导将有利于妊娠结局。

一般情况下，GDM 孕妇巨大儿的发生率约为15%～45%，约为血糖正常女性的3 倍［10］。本研究2 组新生儿体重之间虽没有差异，但巨大儿的发生率，GDM组(25%)约为血糖正常组(6.4%)的3.9 倍，这可能与孕期高血糖状态有关。2 组剖宫产率相差较大，与孕妇自主选择剖宫产导致其发生率的增高或有关系。

3.5 个体化饮食指导

孕期摄入的能量需满足母体及胎儿的生长发育，尤其是GDM 孕妇。合理的能量、碳水化合物的摄入及合理的分配对GDM 孕妇至关重要，饮食治疗是GDM 治疗的基石。能量的计算［11］需要考虑到孕前体重状态(低体重、正常、超重及肥胖)、孕期体重增长等情况。能量摄入也需要参考推荐摄入量RNI 值。本研究GDM 组孕妇的饮食指导量比血糖正常组低近200kcal (其中GDM 组:1 743.61±577.73kcal、血糖正常组:1 933.76±451.16kcal)。

碳水化合物是影响餐后血糖的主要营养素，早期指南曾建议采纳低碳水化合物的饮食，但Moreno-Castilla C 等［12］研究得出，40%低碳水化合物饮食与55%碳水化合物饮食相比，没有影响胰岛素的使用量及妊娠结局。本研究GDM 组孕妇的碳水化合物的能量供能比基本在55%以下。Louie JC 等［13］对99 例诊断为GDM 的孕妇(其中61%为亚洲人种)进行研究得出，孕妇的能量摄入为1 697.13±44.74kcal、蛋白质摄入量达到102 ±4g、脂肪为64±3g。本研究GDM 组孕妇的蛋白质摄入量为75.18±28.21g、供能百分比为16.38% ±3.88%。在对GDM 组孕妇进行能量限制的同时，蛋白质的总量和供能比例还可适当提高，饮食中适当地提高蛋白质的摄入量对血糖控制有利。

3.6 饮食指导的合理时机

本研究对孕妇进行饮食控制的时间为GDM 确诊后(约孕24w 左右)，这只能使孕期体重增长放缓，但对妊娠结局影响可能不大。如果能够从孕前即采取个体化饮食指导，GDM 的发生率可能会减低，孕期的体重增长可能更为合理。

4 结论

本研究中尚存在2 点局限:一是家族史对子代GDM的发生可能存在潜在影响，而本研究没有把家族史列入信息采集内容;二是饮食指导时间偏晚。本研究虽然多数数据组间没有统计学差异，但数据的具体数值差异还是有临床上的指导意义。从建档日即孕16～18w 开始对孕妇进行营养教育，虽然可以使GDM 组孕妇体重增长放缓，但对于GDM 的发生扭转不大。从临床角度，在孕前进行更早期的饮食指导可能对于GDM 的发生有预防作用。可对育龄女性进行更个体化的产前教育。

［1］Coustan DR.Gestational diabetes mellitus ［J］.Clin Chem，2013，59(9):1310-1321.

［2］朱超望，翟光华.国际糖尿病与妊娠研究组诊断新标准对妊娠糖尿病筛查的影响［J］.国际检验医学杂志.2013，34(12):1533-1534.

［3］Tsai IH，Chen CP，Sun FJ，et al.Associations of the prepregnancy body mass index and gestational weight gain with pregnancy outcomes in Taiwanese women ［J］.Asia Pac J Clin Nutr，2012，21(1):82-87.

［4］Kinnunen TI，et al.Preventing excessive gestational weight gain—a secondary analysis of a cluster-randomised controlled trial ［J］.Eur J Clin Nutr，2012，66(12):1344-1350.

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