某地区14家二级及以上医院2014年围手术期抗菌药物使用情况分析

马红芳，朱小丽，陈赫军，孙红爽

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院药学部，河北 衡水 053000）

某地区14家二级及以上医院2014年围手术期抗菌药物使用情况分析

马红芳，朱小丽，陈赫军，孙红爽

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院药学部，河北 衡水 053000）

目的 调查某地区三级医院与二级医院抗菌药物专项整治活动的执行程度。方法 抽取某地区14家医疗机构中涉及甲状腺肿物、剖宫产、子宫肌瘤、阑尾炎4种围手术期病历共540份，对540份病历围手术期抗菌药物的使用情况进行分析。结果 三级医院围手术期抗菌药物使用，在抗菌药物品种选择、用药时机和用药疗程上都较二级医院规范。结论 二级医院在围手术期预防使用抗菌药物上需进一步规范化。

围手术期；抗菌药物；三级医院；二级医院

自2009年《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号（以下简称38号文）下发至今已5年，三级综合医院和二级医院（县级）执行程度和整改尚有待评估。笔者对抽查的二级及以上医院抗菌药物使用情况进行了分析，旨在促进合理用药。

1 资料与方法

选取某地区14家二级及以上医疗机构中甲状腺肿物、剖宫产、子宫肌瘤、阑尾炎4种围手术期病历各10份，剔除术前已合并感染并采取治疗性用药病历20份，共抽取病历540份，其中涉及甲状腺手术130例，剖宫产手术140例，子宫肌瘤手术140例，阑尾炎手术130例。按照患者基本情况、诊断、抗菌药物使用情况等项目，利用Excel软件进行统计分析。根据38号文相关规定进行评价与分析。

2 结果与分析

2.1 甲状腺手术

《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》建议，

甲状腺等6类手术原则上不使用抗菌药物。甲状腺手术属于外科

Ⅰ类无菌手术，一般不需要预防使用抗菌药物，且陈玉华等[1]通过甲状腺手术患者抗菌药物使用和手术切口愈合情况及医院感染情况进行调查并比较，发现减少围手术期抗菌药物的使用，未导致甲状腺手术术后切口感染和医院感染率的增加。由表1可见，三级医院对政策掌握和执行情况较好。根据38号文要求，颈部手术（含甲状腺）手术应选择第1代头孢菌素，而所抽查病历中的抗菌药物有阿洛西林、头孢孟多、头孢米诺、头孢尼西等。甲状腺手术感染可能的病原菌有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等革兰阳性菌，应首选第1代头孢菌素(如头孢唑林、头孢拉定等)。当对β-内酰胺类过敏时，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。

表1 甲状腺手术抗菌药物预防使用情况

2.2 剖宫产手术

根据38号文，剖宫产手术应选择第1代头孢菌素（结扎脐带后给药）。剖宫产手术是产科常见手术之一，属于Ⅱ类（清洁-污染）切口，围手术期预防性使用抗菌药物对于降低手术部位感染具有显著效果，且剖宫产切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主。由表2可见，三级医院无论从抗菌药物品种选择上还是用药时机上执行效果均较好，均为第1代头孢菌素和断脐后在手术室立即给药。二级医院抗菌药物品种选择存在问题，如使用青霉素类，该类药物极易引起过敏，故不作为围手术期的预防用药；联合用药比例较高，围手术期预防性使用二联药物并不能完全避免剖宫产术后感染[2]。剖宫产术的抗菌药物给药时机应该为结扎脐带后，二级医院对抗菌药物最佳用药时机把握较差。

表2 剖宫产手术抗菌药物使用情况[例(%)]

2.3 子宫肌瘤手术

根据38号文规定，妇科手术应选择第1代、2代头孢菌素，头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑。妇科的清洁手术包括未穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术和开腹的附件手术[3]。所以大多数妇科手术为清洁-污染手术或污染手术，需要预防性应用抗菌药物[4]。由表3可见，二级医院抗菌药物选择不规范，如使用阿莫西林克拉维酸钾、青霉素，术前使用头孢克洛胶囊预防感染。

表3 子宫肌瘤手术抗菌药物使用情况

2.4 阑尾手术

根据38号文规定，阑尾手术应选择第2代头孢菌素或头孢噻肟钠，可加用甲硝唑。阑尾切除手术属感染性手术，在手术前后合理选用抗菌药物可对手术部位可能出现的感染进行有效预防。一般在术前2 h内使用抗菌类药物，可明显降低切口发生感染的几率，因为此时手术部位的血液和组织液中含有充足的药物，可有效灭菌。因此，抗菌药物品种的选择是关键。二级医院抗菌药物选择品种有头孢他啶、氨苄西林舒巴坦、阿洛西林、美洛西林、头孢米诺、头孢尼西。详见表4。

表4 阑尾手术抗菌药物使用情况

3 讨论

本次抽查统计发现，该地区二级医院合理用药问题较多，如抗菌药物品种选择与38号文不相符，抗菌药物预防用药时间较长，术前一次抗菌药物溶剂用量不规范（如250 mL，且无滴速，有的滴速为40滴／分），给药时机不规范等。抗菌药物的选择应视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。原则上选择广谱药物，有效的杀菌剂而非抑菌剂，并兼顾安全、价低，头孢菌素最符合上述条件[4]。术前预防给药应在20～30 min内滴完，不宜大剂量溶剂稀释后慢慢滴注，以免手术切口暴露时局部组织中不能达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[5]。对于接受清洁手术者，应在术前0.5～2 h给药或麻醉开始时给药，过早给药会造成术中体内药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植时机，同样难以达到预期效果[6]。调查发现，欧美国家预防用给药时机把握较好，73.9%的手术均于术前1 h内给药，72.8%的手术在24 h内停药[7-8]。头孢米诺、头孢尼西、头孢西丁为头霉素类抗菌药物，不应用于预防用药。

围手术期的切口感染一般以金黄色葡萄球菌为主，预防切口感染，应主要针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，以第1代头孢霉素类对革兰阳性菌的效果最好。预防手术部位感染或可能导致的全身性感染，则需依据手术部位污染或可能污染的细菌种类选择抗菌药物，既要考虑药物对该类细菌是否敏感，又要考虑是否有厌氧菌的存在，考虑药物能否透过血-脑屏障、血-脑脊液屏障或脑脊液-脑屏障。选用的抗菌药物应为杀菌剂而不是抑菌剂，且须有较高的组织渗透能力和在手术部位能达到有效的杀菌浓度，同时也要考虑经济性、安全性、耐受性。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生引起继发感染[9]。而窄谱、针对性强的抗菌药物（如头孢唑林等）即可有效降低手术部位感染的发生率[10]。

本次抽查分析发现，二级医院与38号文的规定存在较多相悖之处，且用药存在很大习惯性（如同一家医院各科室存在的问题是相同的）。分析其原因，可能与主观认知程度、用药习惯、医患观念以及苛求降低平均住院时间、住院费用、医院环境污染等有关。另外，抗菌药物不规范使用在一定程度上也受到当前医药行业大环境的负面因素影响。因此当地医疗行政管理部门应根据存在的问题，分析原因，做好整改工作。应加强本地区抗菌药物的制度建设，制订一系列的促进措施，不断加强监督、检查力度，对重点医院重点监管，加大病历点评力度，并定期反馈数据；有针对性地不断采取综合性改进措施，加大宣传培训和整治力度，树立科学合理用药观念，达到持续改进的目的；加强临床药师队伍的建设，有针对性地加强短期培训，从而促进临床合理用药的监督作用；加强信息化建设，信息化管理是抗菌药物合理应用的有效管理，能有效做到事前干预，有利于提高监管效率。

[1]陈玉华，刘珍如，冯 丽，等.预防使用抗菌药物对甲状腺手术切口感染的影响[J].中国感染控制杂志，2014，13(5)：263-265，270.

[2]谭燕玲.580例剖宫产围手术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，11(5)：435.

[3]刘朝晖.妇产科抗生素使用指南解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，28(7)：483-484.

[4]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.妇产科抗生素使用指南[J].中华妇产科杂志，2011，46(3)：230-233.

[5]《应用抗菌药物防治外科感染指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见[J].中华外科杂志，2003，41(7)：552.

[6]张慧明，彭 梅，潘晓珍.我院3种清洁手术预防性应用抗菌药物的调查分析[J].中国医院药学杂志，2010，30（21）：1 864.

[7]Alexiou VG，Ierodiakonou V，Peppas G，et al.Antimicrobial prophylaxis in surgery：an international survey[J].Surgery Infect，2010，11(4)：343-348.

[8]李家田 .207例Ⅰ类切口手术预防用药调查分析[J].安徽医药，2012，16（8）：1 177-1 178.

[9]May AK，Fleming SB.Influence of broad-spectrum antibiotic prophylaxis on intracranial pressure monitor infections and subsequent infectious complications in head-injured patients[J].Surg Infect(Larchmt)，2006， 7（5）：4 091.

[10]Bratzler DW，Houck PM.Antimicrobial prophylaxis for surgery：an advisory statement from the national surgical infection prevention project[J]. Clin Infect Dis，2004，38（12）：17 061.

R969.3；R978.1；R952

A

1006-4931(2015)17-0063-03

马红芳(1972-)，女，河北冀州人，大学本科，副主任药师，主要从事临床药学研究，（电话）0318-2181239（电子信箱箱）mahongfang789＠sina.com。

2015-02-05)