抗菌药物专项整治前后医院Ⅰ类切口围术期预防用药分析

曾海萍，黄 健，李珂佳，崔 岚，邵 艳

（1.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101； 2.昆明医科大学药学院，云南 昆明 650101）

抗菌药物专项整治前后医院Ⅰ类切口围术期预防用药分析

曾海萍1，黄 健1，李珂佳1，崔 岚1，邵 艳2

（1.昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101； 2.昆明医科大学药学院，云南 昆明 650101）

目的 探讨抗菌药物专项整治前后，某三级甲等医院Ⅰ类切口手术围术期预防用药情况，为进一步加强管理提供依据。方法 全样本抽取医院2011年和2013年第1季度甲状腺、乳腺及腹股沟疝3种Ⅰ类切口手术患者病历，对围术期预防用药情况进行分析。结果 专项整治后，该院抗菌药物预防使用率由100.00%降至8.92%，药品选择合理率由0.61%升至21.43%，用药时机合理率由23.17%升至64.29%，使用疗程合理率由2.43%升至64.29%，联合用药合理率由40.85%升至100.00%，抗菌药物平均费用由（1 134.82±840.77）元降至（25.17±106.49）元。结论 通过开展抗菌药物专项整治活动，对该院抗菌药物的合理应用具有显著促进作用，但距国家卫计委的要求仍有较大差距，需进一步加强Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物的管理。

专项整治；Ⅰ类切口；预防用药；抗菌药物

外科预防性使用抗菌药物虽在一定程度上降低了手术部位感染发生率，但围术期的滥用现象也随之产生[1]。大多数医院围术期抗菌药物的使用率几乎达100%[2]。抗菌药物使用不当或滥用，会加快细菌耐药性的产生和菌群失调，造成二重感染，同时也导致药品不良反应（ADR）发生率上升，增加患者的经济负担[3]。从2011年起，国家卫生和计划生育委员会（简称“国家卫计委”）连续3年在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动，加强抗菌药物临床应用管理，促进了抗菌药物的合理应用。本研究中对某三级甲等医院专项整治前后Ⅰ类切口手术围术期预防用药情况进行回顾性分析，以期为后续进一步加强管理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全样本抽取某三级甲等医院2011年和2013年第1季度甲状腺、乳腺及腹股沟疝3种Ⅰ类切口手术患者病历作为原始资料；排除术前已存在细菌性感染、属抗菌药物治疗性应用的病例。将所有患者分为整治前组(A组)和整治后组(B组)，两组一般资料见表1，经比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 医院抗菌药物合理使用整治措施

设立抗菌药物管理工作小组，确定整治方案；医院领导与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确控制指标，将其作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，并作为晋升及评优评先的重要指标；制订或修改相关抗菌药物管理制度，组织全部医务人员培训，考核合格后授予抗菌药物处方权或调剂权；制订抗菌药物采购及分级管理制度；处方点评小组进行日常或专项处方点评，重点点评Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的合理性，根据点评结果进行院内公示，并予相应处罚。

1.3 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件）等有关规定，制订具体评价指标与合理性评价标准，其中对Ⅰ类切口围术期预防用药标准进行规定。用药指征：手术范围大（多部位、多脏器手术）、时间长（＞3 h）、污染机会增加；手术涉及重要脏器（心脏及中枢神经系统）；异物植入（心脏及骨科植入物）手术；高龄（＞70岁）和免疫缺陷等高危患者。药物选择：预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，原则上应选择相对广谱、疗效肯定、能覆盖大多数病原菌、安全及价廉的抗菌药物；在38号文件中明确规定，Ⅰ类切口手术常用预防用抗菌药物选择第1代头孢菌素类（如头孢唑林、头孢硫脒或头孢拉啶），对头孢菌素过敏者可选用克林霉素预防葡萄球菌。给药时机：如需预防用药者，最佳用药时间应在术前0.5～2 h或麻醉开始时；手术时间≥3 h或失血量＞1 500 mL，手术中给予第2剂。用药疗程：总预防用药时间不超过24 h，个别情况（污染可能性较大时）可延长至48 h。联合用药：清洁手术预防性应用无联合用药指征（厌氧菌易感人群）时，一般以单种抗菌药物预防性应用即可。

1.4 评价方法

采用回顾性调查方法，按照统一表格，记录患者基本情况（住院号、性别、年龄、体重）、手术情况（手术名称、手术持续时间）、抗菌药物使用情况（药品种类、用药时间、剂量、给药频次、联合用药等）和其他信息（住院时间、总住院费用、总药品费、抗菌药物费用），汇总后采用Excel 2007和SPSS 17.0软件进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 结果

结果见表1。

表1 两组患者的基本信息[例（%）]

2.2 抗菌药物使用情况

两组患者预防用抗菌药物情况按评价标准进行评价，并根据《抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表》进行逐项打分（总分90分），结果见表2。

表2 抗菌药物使用情况

2.3 应用频次列前10位的抗菌药物

结果见表3。可见，整治前预防使用前3位抗菌药物由奥硝唑、氨曲南、哌拉西林舒巴坦变为整治后的头孢替安、头孢硫脒及五水头孢唑林。

表3 应用频次列前10位的抗菌药物[例（%）]

安全性情况：发生与抗菌药物使用相关的不良反应，A组有5例（3.05%），B组有2例（1.27%），P=0.449。两组患者术后均未发生与切口相关的感染。住院天数与费用比较，见表4。可见，整治后抗菌药物费用明显下降，其余指标变化无明显差异。

2.4 分析

预防用药：据《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》，Ⅰ类切口感染发生率为1%，一般中、小清洁手术。原则上可不用抗菌药物。由表2可见，实施专项整治前，该院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防使用率高达100.00%，整治后降为8.92%，达到国家卫计委“Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率不得超过30%”的要求。预防使用率高的现象得到遏制，但仍存在无指征用药的现象，考虑可能与医生为避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下，无论手术类型、大小都使用抗菌药物有关。临床医生对抗菌药物使用指征的掌握尚需改进。

药物选择：Ⅰ类切口手术选用抗菌药物，要根据手术类型、常见致病菌、抗菌药物抗菌谱、手术部位及抗菌药物组织浓度分布特点等选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、不良反应少并具有适当的成本-效果比的药物[4]。结果显示，整治前该院应用频次列前10位的抗菌药物较不合理，整治后已较合理，预防使用率明显下降，但第1代头孢菌素的使用率仅27.78%，同时仍存在使用第2代头孢菌素及氨基苷类药物的情况。氨基苷类具有可逆或不可逆地损害第八对脑神经（前庭、耳蜗神经）和肾脏的毒性反应，不良反应大，不宜作预防用药。预防使用抗菌药物品种选择合理率从整治前的0.61%上升为整治后的21.43%，专项整治取得了一定效果。药物选择考评总分为20分，但专项整治前后得分并未发生变化，说明抗菌药物品种选择不够规范，仍然存在选药起点高的问题，需进一步加强管理。用药时机：围术期最佳预防给药时机应是术前0.5～2 h或麻醉诱导开始时，过早给药会造成术中体内药物浓度低于最小抑菌浓度，术后给药因错过了细菌发生污染或定植的最佳时间，同样难以达到预期效果，很大程度上增加了术后感染的发生率[5]。调查显示，该院整治后用药时机合理性明显提高，但仍存在用药时机不当的问题，与临床对最佳给药时间的认识不足有关。术前用药是否合理是整个围术期抗菌药物合理应用的关键，只有术前用药合理才能保证减少术中细菌污染，减少和延缓抗菌药物的耐药性[6]。用药疗程：围术期预防性用药的目的是消灭在手术过程中污染创面的细菌，手术结束后不会再发生新的污染，因此抗菌药物只需短程使用，择期手术结束后不必再用，至少应在24 h内停止使用[7]。专项整治前，该院药物的用药疗程不合理现象较突出，得到改善，但仍存在用药疗程偏长问题，考虑与医师过多依赖药物预防感染有关。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异，延长术后用药时间并不能减少手术部位感染，反而易导致耐药率增加、药品不良反应甚至药源性疾病等严重问题，同时增加了患者的痛苦和经济负担[8]。联合用药：专项整治前，该院联合用药合理率仅40.85%，主要为头孢菌素和奥硝唑、头孢菌素和氨曲南联用。硝咪唑类有较好的抗厌氧菌作用，但只有涉及口腔、下消化道及阴道手术易发生厌氧菌感染才可考虑应用，一般的Ⅰ类切口手术原则上不需应用[6]。只有在可能出现混合感染的时候，方可选用适当的联合方式预防使用。专项整治后，联合用药合理率为1 000%，专项整治活动取得显著成果。杜绝了Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物时不合理联用的问题。药物费用：通过专项整治活动，抗菌药物费用显著降低，平均住院天数有所缩短，有效节约了卫生资源。但平均住院总费用、平均药品总费用并未降低，反而有升高的趋势，考虑可能与患者合并较多基础性疾病（高血压、冠心病等）有一定关系。安全性：专项整治前后，发生与抗菌药物使用相关的不良反应无明显差异，但由于不良反应是自愿呈报原则，可能存在漏报现象，会使结果出现偏差。另一方面，专项整治后，抗菌药物预防使用率明显下降，术后切口相关感染并未增加，表明是否使用抗菌药物与术后切口感染无明显关系。

表4 两组患者住院天数与费用比较(±s)

表4 两组患者住院天数与费用比较(±s)

项目住院天数(d)住院总费用(元)药品总费用(元)抗菌药物费用(元)药品费用占住院总费用比例(%)抗菌药物费用占药品总费用比例(%) A组11.08±6.15 9 539.14±5 211.01 4 032.51±3 104.77 1 134.82±840.77 41.89±35.36 37.99±48.09 B组10.49±6.49 10 039.92±5 727.59 4 407.32±2 852.95 25.71±106.49 42.07±12.37 0.45±2.53 P值0.405 0.413 0.261 0.000 0.951 0.000

3 结语

经过抗菌药物专项整治活动，该院Ⅰ类切口手术围术期预防用药的各项指标明显改善，抗菌药物不合理应用现象得到遏制，但仍存在无指征用药、用药时机不当、用药疗程过长、选药起点高等问题，距国家卫计委的要求仍有较大差距，需进一步加强清洁切口手术围术期预防使用抗菌药物各环节的质量控制，不断提高抗菌药物合理使用水平。

[1]胡小玲.102例I类切口手术预防性应用抗菌药物调查分析[J].实用中西医结合临床，2010，11（10）：88-89.

[2]艾伟鹏，马 林，田晓东.行政干预前后我院I、II类切口手术抗菌药物使用调查[J].中国医院药学杂志，2011，31（7）：598-599.

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Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics forType I Incision in a Hospital before and after Specific Rectification

Zeng Haiping1，Huang Jian1，Li Kejia1，Cui Lan1，Shao Yan2
（1.The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China 650101； 2.College of Pharmacy，Kunming Medical University，Kunming，Yunnan，China 650101）

Objective To investigate the perioperative prophylactic application of antibiotics to typeⅠincision in a hospital before and after specific rectification.M ethods Perioperative prophylactic application of antibiotics to all inpatients that received thyroid surgeries，breast surgeries or inguinal hernia surgeries in the first quarter of 2011 and 2013 was analyzed.Results After specific rectification，the prophylactic rate decreased from 100.00% to 8.92%；the rate of rational medication increased from 0.61% to 21.43%；the rate of rationaladministration timeincreased from 23.17% to64.29% ；therate of rationaltreatmentcourseincreased from 2.43% to 64.29%；the rate of rational drug combination increased from 40.85% to 100.00%；the average cost of antibiotics declined from （1 134.82±840.77）yuan to（25.17±106.49）yuan.Conclustion Specific rectification activities have played a significant role in promoting the rational use of antibiotics in the hospital，but such situation hasn′t met the requirements of National Health and Family Planning Commission of the People′s Republic of China，so it is essencial to further strengthen the management of perioperative prophylactic use of antimicrobial.

special rectification；typeⅠincision；prophylactic drug use；antibiotics

952；R969.3；R978.1

A

1006-4931(2015)17-0061-03

曾海萍（1981-），女，硕士研究生，主管药师，主要从事临床药学、药事管理及质量控制工作，（电子信箱）963400722＠qq.com；黄健（1974-），男，大本学科，副主任药师，主要从事临床药学及药事管理工作，本文通讯作者，（电子信箱）kmhj43825＠163.com。

2015-02-05)