266例妊娠患者合并心律失常的类型、危险因素及对妊娠的影响

李红 杜静 薛倩 刘元生

·临床研究·

266例妊娠患者合并心律失常的类型、危险因素及对妊娠的影响

李红 杜静 薛倩 刘元生

目的 分析妊娠合并心律失常的类型、危险因素及对妊娠的影响。方法 入选北京大学人民医院1993年6月至2012年6月间妊娠合并心律失常的266例住院分娩患者的临床病历资料，回顾性分析心律失常的危险因素及其对妊娠的影响。结果 妊娠合并心律失常中以窦性心动过速最常见，占41.4%(110/266)，其次为室性期前收缩和预激综合征合并的室上性心动过速，分别占18.0%(48/266)和8.3%(22/266)。在各种危险因素中，妊娠期高血压综合征最为常见。所有患者中25.2% (67/266)合并器质性心脏病，74.8%(199/266)无器质性心脏病，是否合并器质性心脏病对孕产妇死亡的影响，差异无统计学意义(P=1.000)；所有患者中NYHA Ⅰ～Ⅱ级占86.5%(230/266)，NYHA Ⅲ～Ⅳ级占13.5%(36/266)，两者对孕产妇死亡的影响差异有统计学意义(P=0.004)。结论 妊娠合并心律失常中以窦性心动过速最常见;妊娠高血压综合征患者合并心律失常最为多见;NYHA Ⅲ～Ⅳ级较NYHA Ⅰ～Ⅱ级者明显增加孕产妇死亡风险。

妊娠； 心律失常； 危险因素； 心脏病

妊娠期所有的心脏病并发症中，心律失常最常见，心律失常可在妊娠期首次出现，妊娠也可诱发原有心律失常病史的孕妇再次出现心律失常，其可发生于有或者无结构性心脏病变的孕妇。妊娠可增加新发室上性心动过速的危险性，特别是存在预激综合征的孕妇其危险性更高。如果不存在结构性心脏病或甲状腺功能亢进症，妊娠期很少发生心房颤动和心房扑动，而50%的孕妇可发生非持续性室性心动过速，但对于无结构性心脏病的孕妇其发生持续性室性心动过速的危险性很低[1]。鉴于目前尚缺乏妊娠期合并心律失常的危险因素及对妊娠影响的相关临床研究资料。本研究拟通过对妊娠合并心律失常患者的各项检查指标进行回顾性研究，分析其相关危险因素，以探讨妊娠合并心律失常的可能机制。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入标准：1993年6月至2012年6月期间在北京大学人民医院产科住院并分娩的所有妊娠合并心律失常患者。排除标准：病历记录不完善，缺少心电图或超声心动图等辅助检查者。入选1993年6月至2012年6月在北京大学人民医院产科住院分娩的病例38 349例，其中妊娠合并心律失常患者占266例，发生率0.7%，年龄21～43岁，平均年龄(29.5±4.4)岁。

1.2 方法

利用北京大学人民医院病案统计系统，收集1993年6月至2012年6月产科分娩合并心律失常的266例住院患者病历，登记患者一般情况、心电图和超声心动图检查结果、心律失常类型、合并疾病、分娩方式、孕产妇预后及新生儿情况。心律失常的诊断标准参考ICD-10。妊娠期高血压综合征：包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫。诊断标准如下：(1)妊娠期高血压：BP≥140/90 mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常，尿蛋白阴性，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊；(2)子痫前期：妊娠20周后出现BP≥140/90 mmHg，且尿蛋白≥300 mg/24 h或阳性，可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状；(3)子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。妊娠期高血压综合征性心脏病的诊断标准：既往无慢性高血压和心脏病史，本次妊娠并发重度子痫前期。常伴有贫血、低蛋白血症及明显水肿或体质量增加过快，在妊娠晚期、分娩时或产后10 d发生以心肌损害为特征的心力衰竭症候群。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 妊娠合并心律失常的类型和危险因素

266例妊娠合并心律失常的患者中，18%(48/266)为妊娠前合并心律失常，82%(218/266)为妊娠期间首次发现心律失常。妊娠合并心律失常的类型中，窦性心动过速110例(41.4%)；室性期前收缩48例(18.0%)；预激综合征22例(8.3%)；Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞15例(5.6%)；Ⅲ°房室传导阻滞8例(3.0%)；窦性心律不齐14例(5.3%)；房性期前收缩9例(3.4%)；阵发性室上性心动过速9例(占3.4%)；不完全性右束支传导阻滞10例(3.8%)；完全性右束支传导阻滞7例(2.6%)；长QT综合征4例(1.5%)；病态窦房结综合征2例(0.8%)；心房颤动3例(1.1%)，室性心动过速2例(0.8%)；心室颤动1例(0.4%)；不完全性右束支传导阻滞1例(0.4%)；窦性心动过缓1例(0.4%)。无器质性心脏病199例(74.8%)，合并器质性心脏病者67例 (25.2%)，其中妊娠高血压综合征性心脏病22例，先天性心脏病14例，心脏瓣膜性心脏病14例，心肌病13例，心肌炎及后遗症2例，心脏肿瘤1例，贫血性心脏病1例。妊娠高血压综合征及妊娠高血压综合征性心脏病分别占9.0%和8.3%(表1)。

NYHA Ⅰ～Ⅱ级占86.5%(230/266)，包括无器质性心脏病病例192例和器质性心脏病病例38例；NYHA Ⅲ～Ⅳ级占13.5%(36/266)，包括无器质性心脏病病例7例及器质性心脏病病例29例(表2)。

2.2 干预措施及分娩周数

196例(73.7%)无特殊干预，60例(22.6%)给予药物及对症处理，1例(0.4%)因阵发性室上性心动过速行射频消融术，1例(0.4%)因心室颤动行电除颤后植入永久性起搏器，8例(3.0%)Ⅲ°房室传导阻滞者均于分娩前植入临时心脏起搏器。平均分娩周数(37.68±3.05)周。

2.3 孕产妇预后

4例(1.5%)孕妇死亡。1例孕34周发生主动脉夹层动脉瘤破裂，入院1 h后抢救无效死亡；1例重度妊娠期高血压综合征，孕37周入院5 h后死于心力衰竭；1例双侧卵巢低分化癌、肾上腺占位，孕30周入院48 h后死于心力衰竭；1例妊娠期高血压性心脏病，孕34周入院24 h后死于急性心力衰竭、心脏骤停。其余262例(98.5%)均好转出院。合并器质性心脏病心律失常的孕妇死亡1.49%(1/67)，与不合并器质性心脏病心律失常的孕妇1.51%(3/199)相比，差异无统计学意义(χ2=0，P=1.000)；NYHA Ⅲ～Ⅳ级的孕产妇死亡8.33%(3/36)，与NYHA Ⅰ～Ⅱ级孕产妇0.43%(1/230)相比，差异有统计学意义(χ2=8.321，P=0.004)。

表1 妊娠合并心律失常与合并疾病的关系

表2 妊娠合并心律失常与心功能的关系

3 讨论

3.1 妊娠合并心律失常的类型、危险因素及发生机制

3.1.1 妊娠合并心律失常的类型及可能机制 妊娠期可发生各种类型的心律失常，其中窦性心动过速最常见，室性心率可增加25%，特别是妊娠第三个月时窦性心动过速十分常见。除此之外，有心悸症状的孕产妇有50%以上可出现期前收缩和非持续性心动过速，而持续性心动过速较少见，占2‰～3‰。但孕产妇发生的病理性心动过缓极为少见，通常继发于先天性心脏阻滞，发生率1∶20 000[2]。妊娠期常出现房性期前收缩，但阵发性室上性心动过速较少见。此外，室性期前收缩也很常见，且恶性室性心律失常也可发生[3]。妊娠期心房颤动少见，多有基础心脏疾病存在[4]。本组研究中，孕产妇发生了各种类型的心律失常。其中，窦性心动过速最多见，室性期前收缩仅次于窦性心动过速。其次，预激综合征合并的阵发性室上性心动过速也不少见，这些与上述文献报道的结果相符[2-4]。

但妊娠期心律失常的发生机制还不完全清楚。妊娠期交感神经兴奋性增加是心律失常发生率增加的机制之一。此外，心动过速也与孕产妇的生理改变有关，如室率加快、周围血管阻力降低及每搏量增加[3]。Kanoupakis和Vardas[5]报道，妊娠期机体的激素水平和血流动力学状态发生明显改变，同时动物实验模型研究也显示雌激素水平和绒毛膜促性腺激素水平的升高影响心脏离子通道的表达，因而引起心律失常。绝大多数心动过速发作是由期前收缩诱发，其与妊娠增加期前收缩有关[2]。妊娠期心房颤动发生的机制是心房牵张，最常见的原因是高血压。妊娠期容量负荷改变和血压变化发生在妊娠后期，其中以高龄孕妇多见[6]。Nakagawa等[7]研究了11例在妊娠期首次出现室性心律失常的病例，认为血流动力学和神经体液的变化可能在妊娠期室性心律失常的发生中发挥重要作用。妊娠期很少合并室性心动过速/心室颤动，其中更多见于有结构性心脏病的孕产妇[8]。

3.1.2 妊娠高血压综合征与心律失常 妊娠高血压综合征是妊娠期特有的以高血压、蛋白尿、水肿为主要特征的一组症候群，是临床常见的妊娠期并发症，常可引起孕产妇心律失常、心肌损害，甚至心力衰竭，是导致母婴严重并发症和死亡率增高的重要原因。国内报道妊娠高血压综合征合并心律失常的发生率为62.5%，其中室上性心律失常的发生率为63.2%，室性心律失常发生率为45.9%[9]。本组266例妊娠合并心律失常患者中，无明显合并症的165例，在其他各种合并症中，妊娠高血压综合征及妊娠高血压综合征性心脏病最常见。妊娠高血压综合征可因多种原因引起小动脉痉挛、血压增高、各脏器供血不足，导致心、脑、肾、肝、眼底等器官组织发生病理变化，同时冠状动脉也可发生痉挛，使心肌供血不足及出现心肌间质水肿、炎性细胞浸润，累及到传导系统而发生心律失常。

3.2 妊娠合并心律失常的临床表现及对母婴的影响

妊娠期可发生各种类型心律失常，多无明显临床症状，大多数无需特殊处理，只有部分需要针对病因及对症治疗。妊娠合并心律失常患者的妊娠结局与是否存在器质性心脏病及心功能状态密切相关，其中妊娠合并无器质性心脏病的心律失常者心功能较好，通过规范管理和合理治疗可以获得良好的妊娠结局，而器质性心脏病的心律失常者心功能Ⅲ～Ⅳ级孕产妇因心脏原因致医源性早产、围生儿死亡、孕产妇死亡均明显增加[10]。本组心功能Ⅰ～Ⅱ级占86.5%(230/266)，心功能Ⅲ～Ⅳ级占13.5%(36/266)，其中心功能Ⅲ～Ⅳ级与心功能Ⅰ～Ⅱ级相比，孕产妇死亡差异有统计学意义。

3.3 研究的局限性

本文为回顾性研究，从病案统计系统查找妊娠合并心律失常数据，部分病历的不完善可能会造成数据的丢失，对结果有一定影响。

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(本文编辑：周白瑜)

Types and risk factors of cardiac arrhythmias and its effects on pregnancies in 266 hospitalized pregnancy women

LiHong,DuJing,XueQian，LiuYuansheng.

DepartmentofGeneralPractice,PekingUniversityPeople′sHospital,Beijing100044,China

LiuYuansheng,Email:lyspku@126.com

Objective To investigate the types and risk factors of cardiac arrhythmias and its influence during pregnancy. Methods A total of 266 cases of pregnancies complicated with arrhythmias admitted and delivered were reviewed from June 1993 to June 2012 in Peking University People′s Hospital. Results The most common cardiac arrhythmias during pregnancy was sinus tachycardia (41.4%)(110/266).In all kinds of arrhythmia, gestational hypertension was the most common cause of arrhythmia. Single factor analysis showed that, among all the risk factors and the influence on outcomes during pregnancy complicated with arrhythmias，74.8%(199/266)of cases were normal cardiac structure, and 25.2% (67/266) of cases were abnormal cardiac structure. There was no significant difference in maternal mortality between pregnancy with or without abnormal cardiac structure(P>0.05).In addition, 86.5%(230/266) of cases were in NYHA grading Ⅰ-Ⅱ, 13.5%(36/266) were in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ. The difference of maternal mortality between pregnancy in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ and grading Ⅰ-Ⅱ has significance(P<0.01). Conclusions The most common cardiac arrhythmias during pregnancy is sinus tachycardia. Gestational hypertension is the most common cause of arrhythmia. Pregnancy in NYHA grading Ⅲ-Ⅳ has an obvious bad effect on maternal mortality.

Pregnancy; Cardiac arrhythmias; Risk factor; Heart disease

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.007

100044 北京，北京大学人民医院急诊科

刘元生，电子信箱：lyspku@126.com

2014-12-12)