颅内炎性假瘤1例报道并文献复习

柯 颖，潘 琦，马瑞斌，李 飞，孔凡勇，乔 楠，缑新红（武警新疆总队医院神经外科，乌鲁木齐830000）

炎性假瘤（inflammatory pseudotumor）是一类病因未明的软组织病变，2002年世界卫生组织（WHO）将其归为软组织肿瘤，并重新命名为“炎性成肌纤维细胞瘤”（inflammatory myofibroblastic tumor）［1］。炎性假瘤可累及全身的各个器官和组织，主要累及肺部和眼眶，原发于颅内的炎性假瘤罕见。自1980年West报道了首例脑内炎性假瘤以来，至今文献报道不足80例。因此，关于其病因、诊断、治疗及预后情况作者所知甚少。现将本科诊治的1例颅内炎性假瘤报道如下，并结合已报道的文献从病因学、临床表现、影像学、病理学、诊断及治疗方面进行分析、探讨。

1 临床资料

患者，女，57岁，于2012年1月29日因“间断头晕3个月，加重3周”入院。患者自诉3个月前无诱因出现间断头晕症状，行走及直立时偶尔出现右侧倾斜现象，无恶心、呕吐、心悸、视物模糊、耳鸣、眼前黑蒙等症状。查体见闭目难立试验（＋）余未见明显阳性体征。行头颅MRI平扫加增强见：左侧小脑半球下部紧临枕骨内板部可见一半球形异常信号影，T2WI及FLAIR 信号减低，T1WI呈等信号，与小脑半球边界清楚，左侧小脑半球略水肿，T2WI及FLAIR 信号增强，T1WI信号减低，四脑室受压，小脑扁桃体下缘突入颈椎管。增强后强化明显（图1）。全脑血管造影显示：各血管未见畸形及动脉瘤。于2012年2月3日在全身麻醉下采取枕下侧后入路行后颅窝占位性病变探查切除术，术中见病变位于左侧小脑下极，黄褐色，质地韧，血供差，表面可见迂曲的血管团。小脑半球脑膜被侵蚀，硬脑膜明显增厚，占位病变与正常组织无明显界限。考虑占位全部切除困难，术后可能造成患者神经不可逆损伤，遂终止手术，共切除占位病变体积大小约占原占位病变4／5。术后石蜡切片组织病理报告为：病变细胞形态多样，可见淋巴细胞、浆细胞浸润，星型细胞增生及散在胞质丰富的不规则细胞及神经节样泡沫细胞，核分裂罕见。免疫组织化学表达：GFAP-、CD3＋、CK-、CD20＋、LSA＋＋＋、S100＋、CD68±、Ki67＜2%。诊断为：炎性假瘤（图2）。术后患者意识由清醒逐渐加深至浅昏迷，行头颅CT 示脑组织肿胀明显，考虑梗阻性脑积水，于术后第2 天行“侧脑室穿刺外引流”，并给予甲强龙40 mg 2次／日冲击治疗，合用神经营养、改善微循环等药物。患者术后第4天意识逐渐好转。于2月12日拔除引流管，复查头颅CT 示脑肿胀较前明显减轻。出院后继续口服强的松10 mg 3个月。术后3个月复查头颅MR 与术后1个月时比较无明显差异，术后10个月复查MR 示复发（图1）。

图1 术前、术后头颅MR 影像表现

图2 术后石蜡病理切片（HE，×40）

2 讨 论

2.1 发病机制 目前，炎性假瘤真正的发病机制尚未明确。2009年台湾长庚大学医学院［2］报道了1例颅内炎性假瘤，其血清学检测示EBEA-Ab、EBNA-Ab以及EB-VCA-IgG 阳性，特殊染色法未发现真菌及分杆杆菌。除此之外，绝大多数患者尚未分离出病毒，PCR 检测结果也均为阴性。但这些阴性结果并不能排除病毒感染这个病因，一方面可能与病毒滴度太低有关，另一方面可能是有的病例并没有检测病毒，也可能是在检测之前病毒本身可能已经消失了。有文献报道的颅内炎性假瘤患者曾出现的一过性的单纯性疱疹病毒抗体阳性。也有文献报道炎性假瘤与某些免疫功能障碍有关，例如先天性多发性肌炎、高丙种球蛋白血症及IgG4相关类硬化病等。

2.2 临床表现 炎性假瘤的临床表现复杂且缺乏特异性，与胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、单发转移瘤临床表现极其相似，主要取决于病损的大小和发生部位，最常见的症状包括头痛、癫痫、局部麻痹、视力受损和共济失调。Gandhi等［3］总结了48例已报道的病例，有37%发生在脑实质内，35%发生在硬脑膜，21%发生于脑室内，6%发生于垂体。周开甲等［4］总结了文献报道的62例颅内炎性假瘤，有66%发生于血管丰富的硬、软脑膜。

2.3 影像学表现 颅内炎性假瘤影像学表现无特异性。主要表现为颅内的实质性占位，伴或不伴有周围脑组织水肿。头颅CT 常表现为环形等密度或高密度影，边缘清楚，增强后均匀强化。头颅MRI表现为T1WI和T2WI低信号、注射造影剂后明显强化，也有报道观察到延迟强化的现象。本例病变位于硬脑膜，可见硬脑膜增厚及增强后明显强化，与脑膜瘤很难鉴别。

2.4 病理学表现 鉴于本病临床及影像学无特异性表现，其最终诊断依赖组织病理学。在WHO 重新将本病命名为“炎性成肌纤维细胞瘤”之前，“炎性假瘤”这个名称被广泛使用。目前病理学家普遍认为其不仅仅是一种炎性反应，还是一种真性肿瘤，“假瘤”这两个字至少从字面上容易给人以误解。新的WHO 软组组织肿瘤分类中将其归为纤维母细胞／肌纤维母细胞肿瘤、中间性、少数可转移类［1］，说明已经不能简单地认为这是一种良性病变，其中一部分有复发可能，属低度恶性肿瘤。而对于发生在颅内的炎性假瘤目前还没有统一的病理学分类。但是，很多学者都观察到炎性假瘤尤其是发生在中枢神经系统的炎性假瘤具有一定的侵袭性，例如侵袭性生长，和额外的远距离损害，常引起颅骨骨质破坏和神经麻痹，且有的转化为恶性肿瘤，不仅局部出现复发，更有出现其他部位复发的现象。江耿思等［5］报道的1例累及脑干及延髓的病例在术中发现其与脑干分界不清，与胶质瘤的侵袭性相似。因此，中枢神经系统的炎性假瘤和炎性成肌纤维细胞瘤应该归属为一类疾病还是2种不同的疾病？其本质是肿瘤性还是非肿瘤性？这些都是需要迫切解决的问题。

目前，ALK 基因与中枢神经系统炎性假瘤复发及侵袭性的关系也是研究的热点之一。ALK 基因位于染色体2p23，其过量表达是间变性大细胞淋巴瘤的一种典型特征。有学者认为ALK 基因表达的患者预后有复发周期短和远处转移率高的倾向。在未累及中枢神经系统的炎性假瘤中大约有60%表达了ALK，而在中枢神经系统炎性假瘤中ALK 的表达并不常见。目前，报道的散发的过量表达ALK 中枢神经系统炎性假瘤病例1例为额叶病例，l例为脊髓病例，随后，二者都出现了多部位的复发，同时表现出与恶性肿瘤相似的侵犯性。

2.5 治疗及预后 由于颅内炎性假瘤的病例数太少以及尚未确定的组织病理学分类，对于其最恰当的治疗方案尚未定论。目前，报道最常见的治疗方法为部分或完全手术切除，伴或不伴术后化疗、皮质类固醇治疗。手术治疗适用于部分可通过手术完全切除又不损伤周围重要结构的患者，且可以马上解除肿块引发的占位效应。但对于大部分颅内炎性假瘤的患者来说，由于解剖部位的限制及累及重要的血管神经，既要完全摘除肿块又不损伤重要结构是很难做到的。有作者认为死亡病例往往并不是死于炎性假瘤，而是死于手术并发症。报道同时指出手术切除不彻底和女性患者这2个因素与远期复发的相关性较大。

有学者回顾既往报道的病例后发现，术后2年约有40%的病例复发，并且复发的部位不仅仅局限于原位，一些病例还出现了颅内其他部位的复发，个别病例出现了颅外病灶。Gandhi等［3］总结了38例手术患者，行全切术的患者24例中3例（12%）复发，不完全切除或活检的14例患者中2例（14%）复发。不完全切除的病例并且进展平均时间为4.5个月，而全切除病例的平均进展时间为33个月。这些手术患者术后也未给予类固醇或放射治疗等其他治疗。国内报道［4-8］的几例颅内炎性假瘤均为手术完全切除，术后未予放射及激素治疗，随访时均未发现复发，但随访时间均小于1年。

Garg等［9］报道皮质类固醇是治疗炎性假瘤的首选方案，并且他所治疗的4例患者在治疗一段时间后复查病变明显减小，改为低剂量维持治疗，临床症状全部消失。谢成娟等［8］报道了1例颅内炎性假瘤经过1周甲强龙冲击治疗后，临床症状、体征明显改善，后口服强的松10mg 3个月后，复查MR 示病灶明显缩小，且随访6个月病情无加重及反复。Lee等［10］用皮质类固醇治疗8例患者只有1例病情得到了控制，其余效果都不理想，并且皮质类固醇中断治疗后，患者的症状又复发。Carswell等［11］报道了1例经过长达7年皮质类固醇治疗的颅内炎性假瘤患者，经过MRI检测发现颅内的病损部位变小了，并且在停止激素治疗后没有明显的增大。他认为在病损部位不适宜手术切除时，类固醇激素治疗也不失为一个选择。同样，至今为止，应用免疫抑制剂和放射疗法对于该疾病的远期预后的益处还尚未明确。

本例患者术前根据临床表现、体征、影像学检查结果术前拟诊为脑膜瘤，术后根据病理检验结果确诊为炎性假瘤。本例术中由于解剖位置所限未能完全切除病灶，术后患者脑组织肿胀明显，给予甲强龙冲击治疗及侧脑室穿刺外引流后症状逐渐缓解，出院后继续口服强的松10mg 3个月。术后3个月未见明显复发；术后10个月头颅MR 显示病变明显增大。建议患者继续口服强的松，但患者考虑药物不良反应拒绝强的松治疗，因此，此例复发是否与强的松停药有关还有待商榷。

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