1岁以内非体外循环下主动脉缩窄矫治术的巡回护理体会

张 杨，刘珂汐，王亚玲，刘 平

（第三军医大学新桥医院麻醉科手术室，重庆400037）

先天性主动脉缩窄（aortic coarctation，AC）是较为常见的一种先天性主动脉畸形。在降主动脉上段邻近动脉导管处出现先天性狭窄，并在狭窄的近侧与远侧端产生明显的压力阶差，其发病率约占先天性心脏病的7%～14%[1]。婴幼儿的AC部位多位于动脉导管的近侧端和左锁骨下动脉的远侧段，常伴有动脉导管未闭及缩窄远近段的侧支循环形成[2]。一般当上下肢血压的压力差大于或等于20mm Hg时就需要积极治疗，且患有AC的婴儿约10%在生后1～6个月内即可发生顽固性心功能衰竭，所以，及时手术常能挽救患儿生命[3]。主动脉缩窄矫治术是治疗主动脉缩窄必需的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年6月至2013年2月本院收治的1岁内非体外循环下主动脉缩窄矫治术患儿8例，其中，男5例，女3例，年龄6～12个月，平均（8.63±1.62）个月；体质量5.0～8.0kg，平均（6.34±0.88）kg；术前上肢血压112～136／57～69mm Hg，下肢血压59～73／39～48mm Hg。所有患儿术前经心脏彩色多普勒超声或64排CT检查确诊。缩窄段长度0.5～1.2cm，内径0.3～0.5cm。

1.2 手术方法 8例患儿均在静脉吸入复合麻醉下，经第4肋间后外侧切口进胸完成AC矫治。先结扎动脉导管，之后术者会根据缩窄段的长短和位置决定采取何种术式矫治AC；若缩窄段较长选择补片成形术，在左颈总动脉与左锁骨下动脉间游离主动脉及缩窄远端的降主动脉，分别套上阻断带，再根据缩窄段的范围，截取相应长度的血管，纵行剖开，并应用涤纶补片或人工血管修剪出相应形状，将补片缝合于主动脉切口上；若缩窄段为一局限性血管环，长度不超过2cm，则直接切除缩窄环后直接行降主动脉端端吻合术[4]。本组6例患儿采用端端吻合术，切除血管环长度0.5～1.0cm，2例采用补片成形术。

1.3 手术结果 所有患儿均安全、平稳地度过了麻醉诱导期，术毕送回心外科重症监护病房进行下一步治疗和护理。术中的护理配合均顺利完成，未发生与术中护理相关的并发症及患儿死亡。

2 护理与体会

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前通过病历浏览系统阅读病历，了解患儿的各项检查、检验结果，并到病房探视患儿和家属，了解患儿的基本情况，拟定相应的护理计划。通过形体语言如爱抚、搂抱、逗趣等形式与患儿接触，减少其对护士的惧怕心理。耐心解答家长关心的问题，以减轻他们对手术的顾虑，并向家属说明禁食的重要性以确保术前禁食在4h以上。尽可能参加术前讨论，明确手术方案和步骤，以便准备术中可能使用的特殊用物。

2.1.2 物品准备 配备婴幼儿器械包，包含小号肋骨撑开器、小号Potts钳、小号侧壁钳、各种型号阻断带、无损伤镊、线剪、心内剪、探钩、心内拉钩及弹簧针持等精细的心脏手术器械，避免术中因器械选择不当造成邻近组织损伤或手术过程的延误。还准备5／0、6／0Prolene线，2／0、3／0vicryl等进口线（用于缝皮下及皮肤）；氩气刀、电刀、吸引器、微量注射泵、精密输液器、小儿除颤器等，于术前1d进行使用性能的检查。此外，变温毯、婴幼儿电极板、小儿鼻温、肛温探测头、Fr6～Fr8号婴幼儿进口硅胶尿管、小儿袖带血压计及安置手术体位所需的软枕、棉垫、小号头圈及体表降温等常规物品也需要准备齐[5]。

2.2 麻醉配合及体表降温 由于患儿小，体质量轻，作者一般选择肌肉注射术前针，待患儿充分安静之后再抱入手术室，之后首选下肢浅静脉建立外周静脉通路，便于麻醉诱导及术中维持麻药滴注，然后协助麻醉师建立上下肢有创动脉血压监测、气管插管、深静脉置管及留置尿管。麻醉成功后，将术前准备好的碎冰块塑料袋分别都套上一层薄布，放置在患儿颈部的两侧、腋窝、腹股沟等处，身下设置变温毯温度在26～27℃，进行体表降温。冰袋约30min更换一次，直到患儿的鼻咽温度降至34℃，停止降温，用棉垫及软枕给患儿摆好右侧90°卧位，妥善固定，确保上下肢有创动脉监测及静脉输液、输血管道通畅，在患儿身体下方垫上棉垫以保护肘部、肩部、髋部、踝部等骨突部位，避免长时间受压引起压伤。

2.3 用药管理 术前根据患儿体质量常规配制多巴胺3mg／kg作为升压药，于微量注射泵内备用；硝普钠25mg作为降压药，于微量注射泵内备用。本组患儿从切皮开始后即开始控制性降压，使用微量泵推注硝普钠0.5～2.0μg·kg-1·min-1，避免术中阻断主动脉后上半身血压升高过多，控制上肢动脉收缩压在80～100mm Hg[6]。同时在阻断主动脉之前从中心静脉内推注肝素1mg／kg，防止阻断期间血液发生凝固。由于主动脉缩窄的患儿侧支循环丰富，在阻断过程中，仍可能有大量失血，应严密观察患儿的生命体征，遵医嘱提前备好血液制品，以便及时正确的输注。为防止开放主动脉后下半身大量代酸高钾的血液回流造成心搏骤停，可常规在10min左右缓慢、渐进地松开缩窄远端阻断钳，并根据血气遵医嘱输注一定量的碳酸氢钠及葡萄糖酸钙，同时用微量泵推注多巴胺2～5μg·kg-1·min-1[7]。完全开放主动脉后再遵医嘱从中心静脉缓慢滴注一定量的鱼精蛋白拮抗肝素，输注过程中密切观察患儿的血压、心率，注意是否发生过敏反应。

2.4 液体管理 本组患儿由于年龄小，体质量轻，较正常婴儿发育差，再加术前禁食禁饮，几乎都存在术前低血糖、代谢性酸中毒等情况，因此，在患儿入室开放外周静脉后首先输入20～30mL 10%葡萄糖水，补充机体必要的能量底物，之后再据血气遵医嘱输入一定量的碳酸氢钠或其他电解质以纠正内环境的失衡。但小婴儿肾脏功能发育尚不完全，排水能力有限，输注过多晶体液容易引起胶体渗透压下降，造成大脑、心脏、肺组织等重要脏器的水肿[8]。因此，整个围术期均应按患儿的体质量，通过使用精密输液器或微量注射泵严格限制各种晶体液输注的速度和输入总量，减少不必要的晶体液输入，避免加重患儿机体的水肿，减轻肾脏负担。

2.5 温度管理 本组患儿均经历了“温-凉-温”的外环境温度变化。在患儿入室前，将手术室室温升高至24～26℃，手术床变温毯设置在36℃，确保患儿在温暖的环境中末梢血管床开放，便于建立外周静脉通道及麻醉师穿刺上下肢动脉。麻醉成功后，又将室温降至18～20℃，变温毯设置在26～27℃，再通过放置碎冰块在患儿血管丰富的部位进行体表降温，待鼻咽温降至34℃，便停止降温。术中室温及变温毯设置温度不变，维持鼻咽温度在32～33℃。开放主动脉之前将室温恢复到26℃，变温毯设置到38℃，止血彻底后，用37℃温水冲洗胸腔。手术结束后，将患儿重新置于平卧位，待鼻咽温升至34℃以上才能送患者回心外科重症监护病房。

2.6 体会 手术治疗是患儿矫治降主动脉缩窄的有效途径之一。对护理工作而言，在麻醉诱导前，熟练成功的建立外周静脉通道，是所有术前准备工作的基础；麻醉成功后，有效的体表降温是手术开展的前提；围术期精细的液体管理，是关系患儿内环境平稳的关键；随时了解手术进程，积极主动配合手术，仔细观察患儿的生命体征，及时正确执行医嘱，是手术顺利进行的核心。患儿的年龄越小，手术和麻醉的危险性越大，特别是伴有严重呼吸困难、顽固性心功能衰竭的患儿通常还合并脏器发育不全、营养不良、机体耐受性差，对手术的护理配合提出了较高要求[9]。对巡回护士而言，除了术前访视外，还应具备扎实的理论基础、娴熟的配合技巧，能预见性地准备好术中可能使用的精细器械和特殊物品，并加强围术期各环节的掌控，与麻醉师、手术医师、器械护士等通力协作，才可能使手术更好地开展，增加患儿获得成功救治的概率。

[1] 李渝芬，李江林，庄建，等.小儿主动脉缩窄诊治及随访54例报告[J].中国实用儿科杂志，2005，20（1）：41-42.

[2] 郑景浩，丁文祥.端端吻合术在小婴儿主动脉缩窄中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（6）：324-325.

[3] 郑文渊，王亚玲，刘平，等.6kg及以下先天性心脏病心内直视手术54例巡回护理配合体会[J].中华现代护理学杂志，2011，8（15）：1362-1365.

[4] 魏敏，王亚玲，唐棠.降主动脉缩窄患者行矫正术的手术配合[J].护理学杂志，2008，23（4）：48-50.

[5] 郑青榕.主动脉缩窄矫治术的手术配合及术后护理[J].福建医药杂志，2010，32（5）：49-50.

[6] 刘少慧，邹海英，刘承珍.40例婴幼儿心脏手术体外循环的护理体会[J].齐鲁护理杂志，2006，12（6）：1116-1117.

[7] 史珍英，蔡及明，陈玲，等.新生儿心脏术后呼吸管理策略[J].中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）：208-211.

[8] 丁青，何振爱，梁赛珍.主动脉缩窄矫治术后的护理体会[J].广东医学，2007，28（11）：1884-1886.

[9] 曾嵘，庄建，朱为中，等.主动脉弓中断矫治术后的监护及处理[J].岭南心血管病杂志，2006，12（3）：197-199.