泸州市维持性血液透析患者高血压的调查研究

甘林望，温向琼，张 琼，胡 丹，王明初，刘 建△

（1.泸州医学院附属医院肾病内科，四川泸州646000；2.泸州医学院附属中医医院肾病科，四川泸州646000；3.泸州市人民医院肾病科，四川泸州646000）

血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾脏疾病（endstage renal disease，ESRD）最主要的替代治疗方法，目前全球约80%的ESRD 患者依靠HD 来维持生命。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）能够改善ESRD 患者部分尿毒症症状，延长患者生存期，但是我国约31.0%的MHD 患者却因心血管疾病而死亡［1］，而高血压是导致心血管病变的主要危险因素，它使MHD 患者的生活质量受到严重影响。本文旨在对泸州市MHD 患者高血压的患病率、知晓率、治疗率及控制率等相关流行病学开展调查，并分析MHD 并高血压患者血压控制不佳的影响因素，以探讨更全面更有效地控制MHD患者高血压的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用横断面调查方法，搜集2013年6～10月在泸州市3家大型医院HD 中心的MHD 患者的病历资料、实验室及相关辅助检查等。入选标准：（1）18 周岁以上；（2）MHD 治疗时间大于3个月；（3）最近1个月内未调整干体质量、降压药物、调节钙磷代谢的药物及促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）用量。排除标准：（1）疑有或者并发肾动脉狭窄；（2）有严重的心力衰竭、活动性肝脏病、急慢性感染性疾病、恶性肿瘤；（3）仅能测定下肢血压。调查项目有年龄、性别、身高、干体质量、透析龄、EPO 用量、透析器、抗凝剂、降压药物、HD 频率、血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）频率、血液灌流（hemoperfusion，HP）频率等。

1.2 方法 由肾脏病专科医师向MHD 患者询问相关病史，参照2010年中国高血压防治指南［2］，测量符合研究标准患者的HD 前血压，每次血压测量3次，每两次血压测量的间隔时间为1～2min，取3次血压测量结果的平均值为当次HD 前的血压值（本研究的血压值为连续3 次HD 前血压的平均值）。搜集相关实验室及辅助检查结果，逐一登记到统一制定的问卷调查表中，将调查结果录入统计分析软件进行统计分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行数据分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，非条件二元Logistic回归方程用于拟合单因素分析显著性的因素与高血压控制不佳的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MHD患者基本情况237例MHD患者平均年龄为（53.1±13.4）岁，其中男140例，女97例；青年占25.7%，中年占53.2%，老年占21.1%；中位透析龄为14个月。常见病因慢性肾小球肾炎占30.4%、糖尿病肾病占21.5%、高血压性肾损害占16.5%，多囊肾占4.6%。

2.2 MHD 患者高血压患病率 MHD 患者高血压的患病率为94.9%，男、女患病率分别为93.6%、96.9%（P＞0.05）。青年、中年及老年患病率分别为93.4%、96.8%、92.0%（P＞0.05）。

2.3 MHD 患者高血压知晓率、治疗率及降压药物应用情况 MHD 患者高血压知晓率及治疗率均为99.6%，选择钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱreceptor blockers，ARB）、β受体阻滞剂、α 受体阻滞剂为降压药物者分别占92.9%、52.8%、40.9%、34.7%。应用1、2、3、4、5种药物者分别占22.4%、34.2%、32.9%、6.2%、1.8%。

2.4 MHD 并高血压患者高血压的控制率 MHD 并高血压患者高血压的控制率为29.3%，男性和女性控制率分别为28.2%、30.9%（P＞0.05）。青年、中年及老年控制率分别为31.6%、27.9%、30.4%（P＞0.05）。使用1、2、3种或以上降压药物者控制率分别为34.5%、32.5%、23.9%（P＞0.05）。

2.5 MHD 并高血压患者血压控制不佳的影响因素分析 如表1所示，在MHD 合并高血压患者中，血压控制不佳与控制满意者比较，性别、年龄、透析龄、血红蛋白水平，HD 前血钙、磷、镁水平，血脂异常比例、HDF频率小于8h／月比例、选择高通量透析器比例、选择低分子肝素为抗凝剂的比例以及钙磷乘积大于或等于55 mg2／dL2的比例差异无统计学意义（P＞0.05），而血压控制不佳组患者的干体质量达标率低于血压控制满意组，HD 前血钠大于或等于140 mmol／L 的比例、EPO用量大于或等于150U／kg的比例、PTH≥150ng／dL的比例、Kt／V＜1.2的比例、HD 频率小于10h／周的比例以及HP 频率小于2h／月的比例均大于血压控制满意组患者（均P＜0.05）。

表1 MHD 并高血压患者血压控制不佳组 与血压控制满意组比较

续表1 MHD 并高血压患者血压控制不佳组 与血压控制满意组比较

为研究MHD 并高血压患者血压控制不佳的影响因素，在MHD 并高血压患者中，纳入EPO 用量、干体质量（OR＝3.723，95%CI：1.856～7.468，P＜0.01）、血PTH（OR＝2.913，95%CI：1.435～5.914，P＜0.01）、Kt／V（OR＝2.688，95%CI：1.167～6.193，P＜0.05）、HD前血钠浓度（OR＝2.213，95%CI：1.051～4.659，P＜0.05）、HD 频率（OR＝2.074，95%CI：1.005～4.279，P＜0.05）及HP 频率（OR＝2.827，95%CI：1.127～7.093，P＜0.05）进行非条件二元Logistic回归分析，结果如表1所示，干体质量、血PTH、Kt／V、HD 前血钠浓度、HD 频率及HP频率差异有统计学意义（P＜0.05），血PTH 水平、HD 前血钠浓度越高，越容易导致高血压控制不佳，Kt／V、HD 频率及HP频率越高，干体质量达标者高血压控制率越高。

3 讨 论

心血管疾病是MHD 患者死亡的首要原因，而高血压又是导致心血管病变的主要危险因素，它使得MHD 患者心血管疾病的患病率及病死率增加，是影响终末期肾病（ESRD）预后的独立危险因子。据大样本流行病学调查显示，美国MHD 患者高血压的患病率为85.72%，治疗率为88.0%，控制率为30.0%［3］，上海市MHD 患者高血压的患病率为86.3%，治疗率为96.8%，控制率为25.5%［4］，本次多中心横断面调查结果显示，MHD 患者高血压患病率为94.9%，知晓率及治疗率均为99.6%，而控制率较低，仅为29.3%。2002年，中国卫生部等机构进行“中国居民营养与健康状况调查”显示，四川盆地人均食盐摄入量为12.1g／d，高于全国平均水平，远高于世界卫生组织建议的5g／d的钠摄入量标准；泸州市地处四川南部，其MHD 患者高血压患病率较高，可能与本地区盐摄入量较高有关，还可能与其他调查研究未将Kt／V＜1.2等患者纳入调查研究有关。

MHD 并高血压患者在降压药物的使用上，以CCB应用极其广泛，其次是肾素─血管紧张素─醛固酮系统阻断剂［5-6］，与既往研究结果相似，本次调查的MHD 并高血压患者，选用CCB为降压药物者最多，其次为ACEI或ARB，而选用β受体阻滞剂者居第3位。β受体阻滞剂可抑制交感神经系统异常激活，同时具有减轻心脏负荷、减少心律失常、改善左心室功能及预防猝死等降压外的心血管保护作用［7］，尤其像阿罗洛尔等第三代β受体阻滞剂脂溶性高，仅2%由肾脏代谢，HD 不能清除，HD 患者使用中无需调整用量，不会诱发或加重无残余肾功能HD 患者的高钾血症，因此在HD 患者中应用具有独特的优势［8］。

本次调查同时显示，56.6%MHD 合并高血压患者采用1种或2种药物控制血压，而其中有2／3者血压未得到有效控制，但患者应用的降压药物数量并未达到难治性高血压需要使用3个或3个以上降压药物的基本用药标准，存在降压药物的应用不够规范的情况，其原因可能是泸州地区地理位置偏远，居民的经济条件相对较差，受教育程度相对较低，对血压的重视程度不够，导致用药依从性差。在临床工作中，医务人员需要加强对患者的健康教育及高血压管理，以使血压控制达标。

水钠潴留被认为是绝大多数MHD 患者高血压发生的最重要的机制，Kim 等［9］研究认为逐步降低透析液钠离子浓度可以显著减少透析间期体质量增长量、透析前血压和透析间期细胞外液量；赵金文等［10］通过对照研究认为：降低患者的干体质量可以更好地控制其血压。目前多数专家认为，Kt／V≥1.2才能保证常规HD 患者透析充分性，Dai等［11］研究表明长期间歇性HD 与常规HD 比较，Kt／V 及血压控制达标率均明显升高。继发性甲状旁腺功能亢进是ESRD 最常见的并发症之一，Sedighi等［12］研究表明血清PTH 和MHD 患者高血压严重程度间呈正相关。普通HD 对中大分子尿毒症毒素的清除效率较差，而中大分子毒素又是导致MHD 患者高血压的重要因素，研究表明，HP联合HD 能有效降低血肾素、血管紧张素Ⅱ及PTH 水平，从而使高血压得到有效的控制［13］。本次调查研究表明，透析前血钠浓度、干体质量达标率、HD 频率、Kt／V、PTH 及HP频率均与MHD 合并高血压患者血压控制不佳相关，提示MHD 合并高血压患者控制水钠的摄入、HD 中进行充分超滤、适当改变透析液钠离子浓度使干体质量达标，通过足时高效HD 以提高患者Kt／V，以及定期行HP 将有助于MHD 并高血压患者血压的有效控制。

有研究表明，HP 可以缓解微炎症状态，改善EPO 的疗效［14］，继而减少EPO用量，但是PTH升高可降低EPO 的 疗效［15］，继而增加EPO 用量。以往研究证实，EPO 会增加HD患者的血压水平［16］，本研究单因素分析结果显示EPO 用量大者血压控制不佳，而在多因素分析中EPO 用量被剔除，其影响作用可能体现在HP频率及PTH 对血压的影响作用中。

总之，MHD 患者高血压的患病率、知晓率、治疗率均高，但是控制率较低，MHD 并高血压患者血压控制不佳与透析充分性、水钠潴留、继发性甲状旁腺功能亢进、血液净化方式等多种因素有关。因此，必须重视并积极干预MHD 患者高血压的影响因素，使血压控制达标，以期降低MHD 患者心脑血管疾病的患病率，提高患者生活质量并延长患者生存期。

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