甲氧明防治老年患者下肢骨科手术蛛网膜下腔阻滞后低血压的临床研究＊

杨 刚，宋世姣，尹 静，胡 双，田春林，邹学军

（三峡大学仁和医院麻醉科，湖北宜昌443001）

随着社会人口的老龄化，行下肢骨科手术老年患者呈上升趋势。腰硬联合麻醉因起效快，方便术后镇痛，是下肢手术常用的麻醉方法。低血压是最常见的蛛网膜下腔阻滞后并发症，据统计，老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生率达25%～82%［1-2］。临床通常采用预扩容和使用血管活性药物预防低血压。甲氧明为单纯的α1受体激动剂，升压作用显著且对心率（HR）影响小，但有异常血压升高和严重心动过缓的报道［3］。为探讨老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的防治方法，自2012年6月至2013年6月，本研究观察了肌肉注射甲氧明防治老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的临床效果，以期为老年患者的临床麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，择期行股骨颈骨折手术的老年患者60例，手术方式包括髋关节置换和钢板内固定术，ASA Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～95岁，排除未受控制的高血压（SBP＞160mm Hg）及有充血性心衰的病例。分为2组：肌肉注射甲氧明组（MX 组）和对照组（DR 组），每组30 例。DR 组麻醉前20min静脉输注代斯500 mL 和乳酸钠林格液500mL；MX 组在蛛网膜下腔阻滞实施前给予甲氧明10mg行臀深部肌肉注射，所有病例术中维持输液均为乳酸钠林格液，以1.5mL／kg速度输注。患者在性别、年龄等一般情况及麻醉效果方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者入室后常规开放静脉、鼻导管给氧，常规监测心电图（ECG）、HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和血氧饱和度（SPO2）。取侧卧位，于L3～4椎间隙行蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，空气阻力消失法判断穿刺针是否到达硬膜外腔。应用针中针技术，通过27号Whitacre蛛网膜下腔阻滞针注入0.50%布比卡因2.5mL（0.75%布比卡因1.5mL用脑脊液稀释至2.5mL），15～20s内注射完毕。拨出蛛网膜下腔阻滞针后置入硬膜外导管4cm，固定平卧，针刺法测定麻醉平面，使麻醉平面位于T8以下。

1.3 观察指标 记录入室后60min内血流动力学的变化，包括SBP、DBP、HR。蛛网膜下腔阻滞实施每2分钟测定1次，25min后每5分钟测定1次。如出现低血压，予甲氧明1～2 mg补救性注射，必要时重复使用。低血压指患者血压下降超过基础值的30%或SBP的绝对值小于100mm Hg。记录术中出血量，本院对于此类患者均进行术中血液回收，因此可精确记录。观察恶心、呕吐发生的情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0 软件进行分析，计量数据用±s表示，组间比较采用随机分组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用率表示，比较用χ2检验。以P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 低血压及甲氧明使用情况 DR 组低血压发生率为77%，MX 组为47%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；DR 组术中应用甲氧明补救性注射率为53%，MX 组为27%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组甲氧明用量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组低血压发生率及甲氧明使用情况

2.2 血流动力学变化 进行预处理后DR 组及MX 组患者SBP均升高（与基础值比较），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；蛛网膜下腔阻滞后两组患者SBP 均呈下降趋势，但MX 组SBP始终高于DR 组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。MX 组HR 呈下降趋势且整个观察期平衡，均明显低于DR 组（P＜0.05）。见图1。

图1 两组SBP及HR 变化趋势图

3 讨 论

实施椎管内麻醉后常出现低血压和HR 的变化，其机制为阻滞了交感神经纤维，导致所支配的区域血管扩张，回心血量减少，血压下降。伴随机体生理性衰老过程，老年人自主神经系统逐渐发生退行性变，心血管系统对应激的反应及适应性调节降低，自主神经协调心跳节律的能力降低，交感神经和迷走神经调节HR 的协调作用容易紊乱，是诱发心功能异常改变、心肌梗死等心脏突发事件的重要原因。因此有效防治老年患者椎管内麻醉后低血压有重要的临床意义［4-5］。

应用血管活性药逆转椎管内麻醉后体循环阻力下降导致的低血压是临床常用的方法。麻黄碱是防治椎管内麻醉后低血压的首选血管活性药物，可同时激动α和β受体。但研究显示，应用麻黄碱治疗老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压可能无效，原因为蛛网膜下腔阻滞后外周血管阻力下降，麻黄素的β受体扩血管效应抵消其α受体缩血管效应。同时，β受体兴奋，患者HR 增加，加剧老年患者心肌氧耗，对于合并有冠状动脉疾病的老年患者尤为不利［6-7］。

甲氧明是一种高选择性的α1 受体激动药，无心脏兴奋作用，不增加心肌氧耗，有利于心脏保护［8-10］。但临床应用中发现，单次静脉注射甲氧明在防治低血压的同时可引起异常的血压升高和严重的心动过缓，存在用药安全隐患［3］。为防治心动过缓可能引起的不良后果，临床通过静脉注射甲氧明治疗低血压的同时给予阿托品静脉注射［3］。但对于老年患者，由于自主神经功能的变化，交感神经和迷走神经调节HR 的协调作用容易紊乱。为提高老年患者麻醉及用药的安全性，设计本研究，观察肌肉注射甲氧明防治老年患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的临床效果。

研究结果显示，进行预处理后DR 组及MX 组患者SBP均升高（与基础值比较）；蛛网膜下腔阻滞后两组患者SBP 均呈下降趋势，但MX 组SBP始终高于DR 组。MX 组HR 呈下降趋势且整个观察期平衡，均明显低于DR 组。两组比较，MX组可提供更加稳定的血流动力学。MX 组没有出现异常高血压及严重心动过缓的病例。可能机制为肌肉注射甲氧明，其吸收入血速度较慢，10～15min才达到药效高峰，升压作用持续稳定，因此，整个观察期患者血压波动小，HR 无明显变化，有效防治蛛网膜下腔阻滞后引起的血流动力学紊乱。同期本研究也观察持续恒速泵注甲氧明来防治产科腰-硬联合麻醉后低血压，发现也是一种较好的防治蛛网膜下腔阻滞后低血压的方法［11］，但有静脉输注泵的设备要求。因此，肌肉注射这种用药方式更加便利。

对于老年患者，临床研究证明［12-13］，应用晶体液或胶体液预扩容防治蛛网膜下腔阻滞后低血压的作用有限，因为晶体液在血管内停留时间短，输注后75%进入组织间隙，不能有效维持循环血容量，术中血压波动较大，常需加快输液或应用血管活性药物。胶体液因分子量较大，血管内停留时间长，防治低血压的临床效果要优于晶体液。但大量输注引起凝血功能的改变及肾功能损害是其不足之处。本研究联合应用乳酸钠林格液和代斯进行预扩容，结果显示，麻醉前15～20min各输注500mL，患者SBP均升高，但麻醉后血压下降明显。与肌肉注射甲氧明相比较，维持时间较短，术中补救性注射甲氧明的病例数多，与杨刚等［11］研究结果一致，而且晶体及胶体液联合应用引起的血液流变学和凝血功能的变化有待进一步研究。因而，在老年患者，通过预扩容防治蛛网膜下腔阻滞后低血压在液体种类的选择、输注的时机及剂量还值得进一步研究。

综上所述，肌肉注射甲氧明可有效防治老年患者下肢骨科手术蛛网膜下腔阻滞后低血压，使HR 更加平稳，作用持久。同时，操作便利，值得临床推荐。

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