免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能及临床预后的影响

王玉果　刘　莉　吴建红　田晓玲　王少华　刘雅平(滨州医学院附属医院神经外科三病区，山东　滨州　256600)

免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能及临床预后的影响

王玉果刘莉吴建红田晓玲王少华刘雅平
(滨州医学院附属医院神经外科三病区，山东滨州256600)

〔摘要〕目的探讨免疫肠内营养支持对重症脑卒中患者营养状况和免疫功能及临床预后的影响。方法收集该院神经外科重症监护室2012年12月至2013年12月收治的急危重症脑卒中患者73例，按照随机数字表法分为免疫肠内营养组(37例)和常规肠内营养组(36例)，分别测定患者治疗前、治疗第1、2周营养状况、免疫功能及预后等指标变化。结果两组治疗前总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血红蛋白(Hb)等营养学指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周后两组TP、PA、TC、TG、Hb水平差异显著(P＜0.05)，ALB水平无统计学意义(P＞0.05)。组内各指标治疗后与治疗前相比差异显著(P＜0.05)。两组治疗前免疫学指标免疫球蛋白(Ig) G、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周后，均具有统计学意义(P＜0.05)，组内各指标治疗后与治疗前相比差异显著(P＜0.05) ;两组治疗前为器官功能障碍综合征(MODS)评分、格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分、血糖及急性生理学及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周时，差异均显著(P＜0.05)，两组血糖水平差异无统计学意义(P＞0.05)，但是维持正常水平。患者经过相应营养支持治疗MODS评分降低、GCS评分升高、血糖降低及APACHEⅡ评分降低，与治疗前相比差异显著(P＜0.05)。结论免疫增强型肠内营养可以明显改善重症脑卒中患者营养状况，增强免疫功能，改善患者预后，提高患者生命质量。

〔关键词〕免疫肠内营养;重症脑卒中;营养状况;免疫功能

第一作者:王玉果(1974-)，女，主管护师，主要从事神经外科临床护理方面的研究。

重症脑卒中会导致患者营养状况差、免疫功能低下，损害身体各个系统〔1〕。临床主要采取常规性的营养疗法和免疫增强性营养疗法来补充患者营养、提高免疫〔2〕。本文拟分析免疫增强疗法对患者营养状况、免疫功能及预后等指标的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料收集我院神经外科重症监护室2012年12月至2013年12月收治的急危重症脑卒中患者73例，其中男48例，女25例，年龄50～75〔平均(62.45±12.31)〕岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3～8分，平均(5.23±1.23)分。纳入标准:①所有患者均符合全国脑血管疾病学术会议制定的重症脑卒中诊断标准，并且经过临床影像学CT及磁共振成像(MRI)检查确定为脑出血或脑梗死。②患者均为急性入院，发病24 h内入院抢救，并且对研究使用的药物无任何过敏或者耐受。③本次研究方案对病人疾病治疗均有利，符合伦理道德，并且和家属签订知情同意书。排除标准:①患有严重器官衰竭性疾病或恶性肿瘤及血液系统疾病或消化道系统疾病。②患者入院之前因为别的疾病正在进行营养支持治疗，或者患有消耗营养的疾病。③患者家属对研究不配合，或者拒绝检查及治疗，或者研究期间患者家属选择其他方式治疗或者转院治疗者。④在治疗过程中病情突然加重或死亡。按照随机数字表法分为免疫肠内营养组(37例)和常规肠内营养组(36例)，两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组基本资料的比较(±s)

表1　两组基本资料的比较(±s)

组别　n　　男/女(n)　　年龄(岁)　　发病时间(d)　GCS评分　　疾病类型(n)脑出血　　脑梗死免疫肠内营养组　37　23/14　61.75±5.78　3.23±1.23　5.33±1.58　25　12常规肠内营养组　36　25/11　62.55±4.76　3.11±0.98　5.17±1.89　20　16 T/χ2/P值　0.430/0.512　0.786/0.234　0.568/0.334　1.231/0.089　1.113/0.291

1.2研究方法入院后采血测定患者营养指标、免疫指标等。免疫肠内营养组给予免疫增强型肠内营养(茚沛，美国Novartis Nutrition Corporation，H20080644，2008-12-08) ;常规肠内营养组给予常规肠内营养制剂瑞素(华瑞制药有限公司，国药准字H20040188)。两组患者同时开始营养支持治疗，根据患者标准体重〔身高(cm)－105〕，计算患者所需的能量，两组给的非蛋白营养量均相同，给药途径均采用鼻肠管喂入(应用纽迪希亚公司的复尔凯螺旋形鼻肠管)。按照20 ml(30 kCal)·kg－1·d－1，持续给予鼻肠管泵注，营养制剂在24～48 h观察有没有呕吐、腹胀等不良反应，耐受的接下来可以加量，治疗过程血糖水平维持在11.1 mmol/L以下，血糖升高的给予相应的胰岛素治疗，尽量将营养液温度维持在38℃左右，用药过程中一定要注意药物适应证，一旦发现患者有不良反应及时停止。

1.3研究指标患者在治疗前和治疗后第1、2周抽取外周血应用相应的方法检测营养、免疫等指标(酶联免疫吸附法、流式细胞仪)。营养变化指标(血液指标、血脂指标) :总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血红蛋白(Hb) ;免疫指标:免疫球蛋白(Ig) G、IgM、IgA，流失细胞分析仪测定CD4、CD8、CD4/CD8的变化;同时测定患者多器官功能障碍综合征(MODS)评分、GCS评分、血糖、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ等。

1.4统计学方法应用SPSS13.0软件进行t检验、方差分析和χ2检验。

2　结果

2.1两组患者营养状况和免疫功能比较如表1、表2所示，两组治疗前TP、ALB、PA、TC、TG、Hb等营养学指标差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周后，两组TP、PA、TC、TG、Hb差异显著(P＜0.05)，ALB水平差别无统计学意义(P＞0.05)。组内各指标均明显的降低或者升高(P＜0.05)。两组治疗前两组免疫学指标IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8差别无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周后，两组差异显著(P＜0.05)，组内各指标均明显的降低或者升高显著(P＜0.05)。见表1，表2。

2.2两组预后评分比较两组治疗前MODS评分、GCS评分、血糖及APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗第1、2周时，两组间差异显著(P＜0.05)，血糖水平差异无统计学意义(P＞0.05)，但是维持正常水平。患者经过相应营养支持治疗MODS评分降低、GCS评分升高、血糖降低及APACHEⅡ评分降低，与治疗前相比差异显著(P＜0.05)。见表3。

表1　两组营养指标变化比较(±s)

表1　两组营养指标变化比较(±s)

与治疗前相比: 1) P＜0.05;下表同

因素　　时间　　免疫肠内营养组(n=37)常规肠内营养组(n=36)　t值　P值TP(g/L)　治疗前　72.10±12.45　 71.45±13.15　 0.897　 0.233 第1周　69.27±10.89　 66.76±11.35　 2.338　 0.032 第2周　66.72±9.981)　61.48±9.581)　5.678　 0.000 ALB(g/L)治疗前　42.36±8.95　 43.11±8.68　 0.125　 0.788 第1周　41.51±7.79　 41.23±8.25　 0.124　 0.876 第2周　40.55±8.821)　40.98±8.951)　0.543　 0.456 PA(mg/L)治疗前　210.36±23.45 209.55±21.78 0.998　 0.129 第1周　230.47±20.88 220.56±21.77 3.278　 0.015 第2周　250.36±23.771)230.17±20.721)6.231　 0.000 TC(mmol/L)治疗前　4.78±1.24　 5.00±1.53　 0.867　 0.327 第1周　4.55±1.30　 4.67±1.56　 2.200　 0.039 第2周　4.24±1.271)　4.36±1.251)　2.136　 0.035 TG(mmol/L)治疗前　1.25±0.52　 1.26±0.67　 0.215　 0.823 第1周　1.48±0.33　 1.23±0.42　 3.786　 0.007 第2周　1.67±1.201)　1.13±0.771)　3.998　 0.003 Hb(g/L)　治疗前　145±29　146±30　 0.247　 0.785 第1周　142±27　135±35　 3.844 0.005 第2周　136±231)　123±261)　5.000　 0.000

表2　两组免疫指标变化比较(±s)

表2　两组免疫指标变化比较(±s)

因素　　时间　　免疫肠内营养组(n=37)常规肠内营养组(n=36)　t值　P值IgG(g/L)治疗前　18.34±5.67　 17.89±6.49　 0.432　 0.665 第1周　15.23±4.26　 13.45±3.69　 3.322　 0.012 第2周　13.89±2.451)　12.34±2.311)　1.879　 0.045 IgM(g/L)治疗前　0.77±0.08　 0.76±0.10　 0.035　 0.998 第1周　0.85±0.05　 0.81±0.07　 2.234　 0.037 第2周　2.67±0.651)　1.23±0.151)　4.876　 0.000 IgA(g/L)治疗前　2.15±0.23　 2.20±0.34　 0.458　 0.532 第1周　2.40±0.31　 2.32±0.26　 2.564　 0.023 第2周　4.21±1.231)　3.22±0.881)　3.579　 0.008 CD4(％)治疗前　23.3±4.5　 23.6±5.12　 0.143　 0.859 第1周　24.2±5.2　 23.4±4.48　 1.857　 0.047 第2周　42.4±10.91)　34.6±7.881)　6.433　 0.000 CD8(％)治疗前　37.3±12.5　 37.2±10.8　 0.068　 0.869 第1周　34.2±8.8　 37.8±11.2　 2.487　 0.026 第2周　28.5±7.91)　38.2±11.81)　4.231　 0.001 CD4/CD8治疗前　1.5±0.3　 1.5±0.4　 0.001　 0.998 第1周　1.8±0.6　 1.4±0.6　 3.679　 0.005 第2周　2.1±0.31)　1.2±0.31)　3.898　 0.003

表3　两组患者预后评分比较(±s)

表3　两组患者预后评分比较(±s)

类别　　时间　　免疫肠内营养组(n=37)常规肠内营养组(n=36)　t值　P值MODS评分治疗前　12.37±2.45　 12.67±2.17　 0.238 0.675 第1周　6.46±1.56　 8.34±2.14　 2.145　 0.036 第2周　5.23±1.241)　6.31±1.261)　2.899　 0.027 GCS评分　治疗前　5.33±1.58　 5.17±1.89　 1.231　 0.089 第1周　10.34±2.34　 8.67±1.78　 1.996　 0.042 第2周　12.23±2.451)　10.45±2.721)　3.455　 0.012血糖(mmol/L)治疗前　12.56±3.48　 12.73±3.88　 0.546 0.454 第1周　7.38±2.26　 7.56±2.30　 0.978　 0.127 第2周　6.69±1.331)　6.71±1.421)　1.357　 0.079 APACHEⅡ治疗前　21.45±6.17　 22.13±3.25　 0.867 0.342 第1周　16.34±3.16　 17.45±4.24　 3.126　 0.017 第2周　14.44±2.671)　15.89±2.471)　2.852　 0.028

3　讨论

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全常见的难治性疾病，发病率高、致残率高、死亡率高〔3〕。据统计我国每年脑卒中发病率高达120/10万，致残率高达75％。重症脑卒中病死率、致残率更高〔4〕。重症脑卒中患者脑部血量大、范围广，脑梗死范围大，并且患者同时合并有营养不良、低蛋白血症等疾病，对疾病的抵抗力很容易发生严重感染〔5〕，严重威胁着患者生命健康，主要发生于中老年群体中，但是现在发生年龄具有年轻化趋势，临床上治疗重症脑卒中除了基本治疗措施外就是采用营养支持治疗。营养支持治疗是根据患者自身的身体情况给予相应成分或者能量的营养药物，以维持患者正常身体需求和健康，以达到治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果〔6〕，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养，是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施〔7〕。

临床营养支持治疗主要有蛋白营养和非蛋白营养，在营养支持治疗之前首先对患者基本身体状况进行评价，计算患者每天所需要的能量，各种蛋白质、脂肪、糖类所需要的比例合理用药，临床大部分采用鼻饲导管胃肠给药。现在临床上对于重症脑卒中患者营养支持治疗已经成为公认的方法。本研究结果与最近研究结论相一致〔8〕。

综上所述，免疫增强型肠内营养重症脑卒中患者可以明显改善营养状况，增强免疫功能，改善患者预后，提高患者生命质量，但是同时要注意营养支持疗法的适应证，合理使用，以减轻患者的生命危险和生活质量。

4　参考文献

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〔2015-01-06修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4555-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.060