北京市外科住院医师临床基本能力大赛分析

王亚军　贾建国　樊洁　康骅　陈丽芬　李大蓉　贾明艳　石菁菁　宋玫

1首都医科大学宣武医院，北京，100053；2北京医学教育协会，北京，100053；3北京市卫计委科教处，北京，100000

北京市外科住院医师临床基本能力大赛分析

王亚军1贾建国1樊洁1康骅1陈丽芬1李大蓉2贾明艳2石菁菁3宋玫3

1首都医科大学宣武医院，北京，100053；2北京医学教育协会，北京，100053；3北京市卫计委科教处，北京，100000

摘要目的：分析北京地区外科住院医师临床基本能力的现状。方法：北京地区250名(完成两年规范化培训)的外科住院医师参加比赛，大赛包括初赛、复赛和决赛，比赛形式为多站式客观结构化考核，内容包括医学基础理论、病史采集、体格检查、辅助检查判读、临床思维、医疗文书书写、病情解释、沟通技巧、外科手术、修改病例、团队合作以及医疗相关法律法规等。每一站采用百分制评分量表，每个打分要点2-3分。结果：250名外科住院医师，来自23个培训基地。初赛总平均分(295.38±32.88)分，按百分制80分计算，及格率27.6%。区县医院住院医师总分明显低于卫计委直属系统、市属系统(P<0.05)。进入复赛住院医师占初赛人数的35.20%，博士学位医师(54.81%)进入复赛比例最高。卫计委直属系统住院医师进入复赛的比例最高，达53.19%，其后依次是市属系统、北医系统、部队系统和区县医院。复赛总平均分(233.98±25.15)，按百分制60分及格计算，及格率42.5%。决赛为团队手术，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分计算，及格率60%。结论：北京地区不同培训基地外科住院医师临床基本能力存在一定的差异，总体能力有待提高；当前迫切需要加强住院医师临床实践培训、师资队伍和基地建设与管理。

关键词住院医师；临床能力

医学教育的根本目的是为社会提供优质的医药卫生人力资源，毕业后教育是衔接院校教育和继续教育承上启下的重要环节，是培养高质量医学人才的重要阶段。基于能力的培训(competency-based education)或岗位胜任能力(competency)的培养应该是住院医师培训的核心内容[1]。美国住院医师培训强调6项核心职业能力的培养，包括诊治病人(patient care)、医学知识(medical knowledge)、人际沟通能力(interpersonal communication skills)、职业精神素养(professionalism)、基于实践的学习与改进(practice-based learning and improvement)、以及基于医疗体系的实践(system-based practice)[2]。我国住院医师培训制度已实施30余年，规范化培训也有10年时间，培训质量如何，岗位胜任力如何则需要一定形式的考核来验证。2013年北京市卫生局主办、首都医科大学宣武医院承办了北京地区外科住院医师临床能力大赛，重点对临床基本能力进行考核，现对考核结果进行评价和分析，旨在为今后的培训考核提供参考。

1 资源来源与方法

1.1 参赛对象

根据“强基础、重临床、塑能力、求胜任”的目标，大赛作为一种导向，培训的指挥棒，具有普及性的特点，要求即将结业的所有住院医师参加，即2014年将参加第一阶段结业考核的所有外科住院医师，共计250名，已经完成两年余的规范化培训。

1.2 考核与评价方法

大赛分为初赛、复赛和决赛3个阶段，采用多站式客观结构化考核(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)和笔试的形式。大赛内容以《北京地区外科住院医师规范化培训细则》为基础，涉及基础理论知识、病史采集、体格检查、辅助检查判读、临床思维、手术风险评估、病情解释、沟通技巧、外科手术基本操作、医疗文书书写、病例修改、医疗团队合作以及医疗相关法律法规(病历书写规范、医疗13个核心制度、医院感染控制、抗生素使用原则、传染病制度、医疗事故处理相关条例等等)。每一站均采用百分制评分，为了提高评分的客观性，细化评分量表，每个打分要点分值为2-3分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

250名外科住院医师来自于23个培训基地，分别归属于北医系统(北大医院、人民医院、北大三院等)、市属系统(宣武医院、友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院等)、部队系统(301医院、空军总医院)、卫计委直属系统(协和医院、北京医院、中日友好医院)、区县医院(潞河医院、大兴医院、良乡医院、顺义医院、平谷医院等)，其中市区培训基地215人(86.0%)，人数排名依次为北医系统、市属系统、卫计委直属系统、部队系统和区县系统。250名住院医师中硕士学位占50.0%；研究生学历中专业型研究生占81.0%；培训年限进入第一年、第二年和第三年人数大体均等。

2.2 考核评价结果

250位住院医师参加初赛，接诊和相关知识、辅助检查判读、补充手术同意书和沟通、手术基本操作各项平均分位于69-79之间(见表1)，总平均分(295.38±32.88)，参照北京市住院医师阶段考核评判标准，按百分制80分及格计算，大于320分的及格率27.6%。博士学位住院医师总分明显高于本科、硕士学位住院医师(P=0.015, 0.002)，差异具有显著性，本科学位与硕士学位住院医师接诊总分没有显著性差异(P=0.96)；专业型研究生总平均分最高，科学型研究生和本科生之间，没有显著性差异(P=0.1)；按培训基地分类来看，考核成绩排名依次为卫计委直属系统、市属系统、北医系统、区县医院和部队系统，区县医院与卫计委直属系统、市属系统存在显著性差异(P=0.001, 0.025)，与部队系统没有显著性差异(P=1.0)，部队系统与其他基地均有没显著性差异。见表2。

表1　外科住院医师临床基本能力考核结果

表2　250名外科住院医师初赛四项成绩分类比较

为了保证大赛公平公正的原则，排除不同考官、不同考题评价差异的影响，对相同考官、相同考题的考生择优进入复赛。进入复赛住院医师占初赛基数人数的35.20%，博士学位(54.81%)进入复赛比例最高。从培训基地来看，基本来自于北医系统、市属系统和卫计委直属系统，区县医院和军队系统较少，卫计委直属系统最高25/47(53.19%)，其次是市属系统(44.92%)、北医系统(33.75%)、部队系统(15.78%)和区县医院(5.71%)。87名住院医师参加复赛，填写病理申请单、首次病程修改、书写危重病和出院医嘱、法律法规相关知识的各项平均分位于30-70之间(见表1)，总平均分(233.98±25.15)，按百分制80分及格计算，大于320的及格率为0；按百分制70分及格计算，1位选手刚好达到280分；按百分制60分及格，大于240分及格率的42.5%；不同学位、不同培训基地之间，考生的成绩没有显著性差异。

复赛成绩前30名住院医师进入决赛，其中本科2名(6.67%)，硕士12名(40%)，博士16名(53.33%)；复赛中本科毕业住院医师进入决赛的比例为33.33%(2/3)、硕士为38.70%(12/31)、博士31.37%(16/51)；进入决赛的住院医师来自北医系统(7名)、市属系统(12名)、部队系统(2名)、卫计委直属系统(8名)、区县医院(1名)，复赛中各基地进入决赛的比例为北医系统25.92%、市属系统38.70%、卫计委直属系统32.00%，其他基地进入复赛人数较少，不做比较。决赛为医疗小组进行手术操作，平均分(89.05±5.17)，按百分制80分计算，及格率60%。

3 讨论

美国住院医师培训强调6项核心职业能力的培养，北京地区大赛考核内容紧贴核心能力和临床实践，一定程度上检验了住院医师的基本能力，如诊治病人、医学知识、人际沟通能力、基于实践的学习与改进、以及基于医疗体系的实践。我国外科住院医师规范化培训目标在于通过培训使住院医师打下扎实的外科临床工作基础，能够掌握正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，基本掌握外科常见疾病的诊断和处理，比较熟悉外科手术操作技能，具有良好的职业道德和人际沟通能力，具有独立从事外科临床工作的能力[3]。参赛的住院医师已经完成2年余的培训，是否能够达到我们既定的目标，大赛的结果不容乐观。

首先，应该重视非手术操作性的临床基本功培训[4]。初赛中外科无菌术和基本操作、决赛的基本手术结果与其他非手术操作性项目(询问病史、病史采集、辅助检查判断、病情解释和沟通、书写检查申请单、修改病历等)相比，非常优秀。可能是住院医师没有认识到手术操作是外科医生的重要内容之一，但不是全部内容；住院医师阶段，对疾病的认识、临床诊治思维、接诊病人的能力、严谨的工作习惯、持续学习的能力可能更为重要。由于认识的局限性，导致我们在接诊患者、书写病历、相关检查文书方面问题重重，对非专业知识方面的医疗相关法律法规漠不关心，在当今的医疗环境中，这些方面是导致医患矛盾或者医疗纠纷的重要因素。手术操作的训练，是可以短时期训练出来的，而职业素养、工作方法、临床思维等能力却不是一撮而就的，需要一个从年轻开始持续渐进的过程；而错过住院医师阶段，可能就难以重新塑就了。

其次，加强师资队伍的培训。大赛结果可以折射出临床培训过程中存在的问题，对于住院医师临床能力中非智力因素的培训应该引起足够重视。外科特点就是手术，尤其在当今效益最大化，降低平均住院日、住院费用的要求下，教师在管理病人方面的指导会有所下降，查房时间和质量不能得到有效保障；医师每天更多的时间是在手术台上，手术成了一切，因此住院医师初赛的第三站手术同意书的书写和解释、手术操作方面能够达到基本要求；而在接诊病人、查体、检查的判读以及临床思维方面无暇顾及。实习学生病历的水平出乎意料，18%住院医师只能找到1-3处修改点，最高分仅70分，说明指导教师没有能够足够重视住院医师的病历书写，缺乏切实指导，将修改住院医师病历常规化。在医疗检查申请单的填写上可以看出，在大赛中90%以上的住院医师对病理申请单的填写达不到80分的要求，充分反映出指导教师没有严格要求住院医师，没有培养住院医师养成严谨、规范、科学的工作态度，没有培训住院医师的临床思维。因此，加强师资队伍建设，定期开展指导教师的临床教学意识、教学内容、教学方法等方面的培训尤为重要，更需要指导教师有高尚的职业道德素养、严谨的工作作风，来影响和激励住院医师的成长[5]。

最后，加强基地的动态管理，定期考核。按不同培训基地分析初赛成绩，排序为卫计委直属系统、市属系统、北医系统、部队系统和区县医院，区县医院培训基地平均分比卫计委系统相差26分；卫计委直属医院培训的住院医师复赛进入决赛的比例高达53.19%，区县医院仅仅5.71%。说明基地培训质量的差异性非常大；另外，从复赛进入决赛的比例差异性也非常大，范围从没有一人能进入到100%进入，也说明此问题。需要对住院医师进行动态管理，淘汰不合格的基地，以促进培训基地的更好成长。

参考文献

[1]申虎威，魏武，王庸晋，等.以岗位胜任力为导向，强化医学生临床技能培养[J].中国高等医学教育，2013(5)：7-9.

[2]戴汉军，蔡小军.美国以能力为基础的住院医师培训探析[J].中华医学教育杂志, 2012, 329(4): 635-638.

[3]北京市卫生局编.北京地区专科医师培训细则[M].北京：中国协和医科大学出版社，第2版，2009.

[4]敖定椿.医学基本功与临床决策[J].医学与哲学，2006，27(2)：2-5.

[5]谭飞,冯占春.提高临床教师教学能力的探索[J].医学与社会, 2014,27(1): 94-97.

Analysis of the Clinical Competence of Surgical Residents in Beijing City

Wang Yajun et al

DepartmentofClinicalEducation,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053

AbstractObjective: To evaluate the status and problams of the basic clinical competence of surgical residents in Beijing. Methods:250 surgical residents having finishaol two-year stand ardized examination participated in the competition. The competition was divided into preliminary, semi-finals and finals. The assessment content included medical knowledge, history inquiry, physical examination, supplementary exam interpretation, clinical thinking, medical documents record, medical explanation, communication skills, surgical operation and medical related laws. Each station used percentile rating scale with each scoring points 2 to 3. Results: The 250 surgical residents were from 23 training bases. The total average score of preliminary competition was (295.38±32.88), and the passing rate was 27.6% according to 80 percentile calculation. The scores of residents from suburban hospitals were significantly lower than that of National Health and family Plan Commission system and Beijing's municipal health bureau systems (P<0.05). The rate of all residents' progress into the semi-finals was 35.2%, and that of residents with doctor degree was the highest (54.81%). The residents from National Health and family Plan Commission system was the highest (53.19%) , followed by Beijing's municipal health bureau systems, Peking University system, military university systems and district hospitals. The total average score of semi-finals was (233.98±25.15), and the passing rate was 42.5% according to 60 percentile calculation. The score of finals with team operation was (89.05±5.17), and the passing rate was 60.00% according to 80 percentile calculation. Conclusion：The core competence of surgical residents in Beijing is needed to be improved, and there are some differences in different resident training base. It is urgently needs to strengthen the clinical training, construction of teaching faculty and management of the training base.

Key WordsRural Doctor; Team Construction

(收稿日期2014-09-29;编辑柴慎华)

通讯作者：贾建国，jiajianguo_1@126.com。

基金项目：北京市卫计委住院医师规范化培训质量提高项目，编号为2013024。

中图分类号R197.1

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.029

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