北京市H区农村医患信任状况及存在的问题分析

周新歌 申昆玲　王晓燕 　于丽玲　马晓　周慧姊

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

北京市H区农村医患信任状况及存在的问题分析

周新歌 申昆玲王晓燕 于丽玲马晓周慧姊

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

摘要目的：了解农村医患信任的状况及存在的问题，提出相关对策建议。 方法：采用定性研究的方法，在北京市H区分层抽取3个乡镇，每个乡镇选取4个村，进行实地观察和个人深入访谈。 结果：村民与村医间的信任关系总体良好，村民与村医的特殊人际关系和沟通方式以及他们对村医诊疗水平和服务内容的准确判断是农村良好医患信任形成的重要因素，但村民不断上升的健康诉求、村卫生室工作重心的转移、村医工作积极性下降等给农村医患信任带来了一些消极影响。 结论：应充分利用农村医患关系的特殊优势，提高政府及卫生部门支持力度，提高村医的技术水平及患者的配合度。只有医患双方都承担起各自的责任和义务，才有利于增强对彼此的信任。

关键词医患信任；乡村医生；职业道德

医生和患者的关系是一种特殊的供需服务关系，需要双方密切合作、互相信任，才能更好地达到战胜“病魔”的目标。目前，医患信任缺失问题在我国日益严重。在人口占全国总数约50%的农村，村卫生室是农民看病的首选地点，大多数农民选择乡村医生(以下简称村医)为其进行诊治。为了解农村医患信任现状，本课题组于2013 年在京郊进行实地考察和深入访谈，从村医和村民的角度探讨农村医患信任的成因及存在的问题。

1 资料来源与方法

本研究主要采用定性研究的方法和目的抽样方法，在北京市H区分层抽取3个乡镇，每个乡镇选取4个村，进行了实地观察和个人深入访谈，调查对象包括村干部12名、村医12名、村民24名，共计48名。

对村委会管理者、村卫生室村医、村民等农村卫生工作相关者进行非参与式观察，每个村落观察3天，共计观察9天，在此基础上对村落医患信任现状、影响医患信任的各方因素等进行个人深入访谈。

对实地观察、个人深入访谈等定性资料进行了转录、分类和汇总，并进行描述性分析和解释性分析。

2 结果

接受访谈的村医和村民共计36人，其中有35人表示比较或非常信任对方，尤其是在技术水平低、医疗设备缺乏的农村，24位村民对村医的信任程度丝毫不亚于城市大医院(采用5分制评分，二者信任程度平均分均为4.042)。

2.1 农村医患信任的成因

2.1.1 村民信任村医情况。首先，关系信任是村民信任村医的基础。被调查的12个村的村医都是所在村村民，其中有10人为村中大姓或其配偶为村中大姓，他们与村民之间首先是熟人关系，然后是医患关系。在熟人面前，村民能够毫无拘束地参与诊疗活动，获取一定程度的情感支持。而这种特殊的情感支持使村民对村医诊治疾病的技术质量，包括他们所提供情感交流的功能质量产生较高的满意度[1]。具体表现在日常的就医过程中，村民会给予村医更多的信任、依赖与顺从。不同于城镇大医院以声誉型信任为主，24名村民有16人选择“社会背景相似”作为村民与村医建立信任的类型。在增加村民对医生信任的主要因素中，“熟悉”是增强农村医患信任的首要因素(19人次)，其次为诊疗技术(16人次)和职业道德(15人次)。见表1-表3。

表2　村民与各类医疗机构人员信任建立类型　n

表3 增加医患信任的因素　n

其次，正确的心理预期是村民信任村医的前提。 村医作为村卫生室的主要责任人，承担着为村民提供疾病预防、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务和一般常见病、多发病初级诊治的职责，但由于其能力或条件所限，无法为村民提供更高层次的医疗服务。村民对村医的诊疗水平和服务内容都有正确的认知和预期，把药价便宜和交通便捷的村卫生室作为“看小病”的首选，到乡镇卫生院和大医院看严重一点的疾病，他们认为这些“稍微严重点的病”已超出村医的专业范围。村民正确的心理预期与恰当的择医方式大大减少了医患不和谐事件的发生，一定程度上有利于医患信任的增加。

2.1.2 村医信任村民情况。特殊的沟通交流方式是村医信任患者的基础。亦医亦农的身份使村医与村民有共同的生活习惯、劳动内容以及相似的价值观念，村医很容易把握和理解村民丰富的内心活动，与村民产生共鸣，为医疗活动的顺利开展提供保障。与城市大医院医生相比，村医还拥有更多的时间和精力，可以随时随地为村民提供医疗服务。村医与村民的频繁交流，增加了他们之间的熟识度和信任度，为村医了解病情和准确治疗奠定了基础。除此之外，村医与其他村民之间除了医患关系外，更有老乡、亲戚、朋友等各种错综复杂的非职业关系。受这些关系的影响，村医在行医过程中会给村民提供更多的便利，其行为更易获得患者的尊重、理解和信任。

村医正确的价值定位是医患信任形成的关键。村卫生室作为农村疾病预防的第一道防线和首诊场所，其主要职责是为村民提供基本的公共卫生服务和基础医疗服务。调查中，村医对自身技术水平和职责都有明确的认知，将自己定位于满足村民的基本医疗卫生需求上。在日常的行医活动中，一直保持谨慎的态度，对无法治疗的疾病或超出自己职能范围的医疗活动，及时转诊，有效避免了医患矛盾。

2.2 农村医患信任存在的问题

2.2.1 村民不断提升的健康诉求对医患信任的影响。随着农村经济水平和医疗卫生发展水平的不断提高，村民的健康诉求也不断提升，他们关于医疗最大的愿望是提高农村医疗技术水平，降低或减免医药费用，真正实现小病不出村[2]。然而目前村卫生室尚未纳入医保定点机构，除不收挂号费之外，其余的医药费均不能报销，村医的技术水平和村卫生室的设备也有欠缺。随着新医学模式的发展，村医传统的医疗手段已不能满足现代农村群体的医疗需求。农村医疗服务机构的增多以及便利的交通，也给村民的择医行为带来便利。除此之外，村民在选择乡村医生时，更倾向于选择卫生院下派的医生(14人)或医学院校的毕业生(9人)，认为这些人拥有更专业的临床知识和技术能力，能更好地满足他们的需求。

2.2.2 村卫生室服务重心的转移对医患信任的影响。随着新型农村合作医疗的深入发展以及农村卫生基础设施建设的不断完善，农村卫生工作和医疗服务技术结构发生了变化，村卫生室工作服务重点逐渐向公共卫生转移，由原先的“重医疗轻预防”向“预防为主，防治结合”转变。而作为村落中掌握医疗信息的个体，村医最熟悉本村村民的基本健康状况及村落中普遍存在的疾病种类、病因，但因其医学知识有限，不能够快速有效的为村民制定各种疾病预防和保健计划。大部分村民的经济和文化水平起线也低，村民生活水平、健康需求虽较以前有所提高，但其预防保健和饮食卫生安全等方面的意识依然薄弱，加上疾病预防工作见效慢，有可能需要改变村民长期的生活习惯，配合度不高。面对医嘱执行力差的村民，村医既有工作开展不顺利的无奈，又有着对村民健康状况的担忧。

2.2.3 村医工作积极性对医患信任的影响。当前村医不仅工作条件差、工资待遇低，其在村中的身份地位、成就感和被认可度也较以前有所下降，导致其工作积极性不高，影响村卫生室的正常运行和医患信任的建立。①村医属于卫生系统的编外人员，养老待遇低，且一旦出现医疗事故，就成为责任的主要承担者。②村医收入水平低。自2013年1月1日起，北京市对由政府购买服务且取得执业(助理)医师的乡村医生，其补助标准由800元调整为1600元，且至少75%按月发放至乡村医生手中。但调查中，仍有4名村医表示每月1600元的补助水平与当前工作量不相称，主要原因是经济社会发展水平提高、劳动力成本普遍上升。除此之外，生活距离的邻近性及农村特殊的人际关系，使得村医在行医过程中给予患者更多的照顾。12名村医中，有9名村医表示在开药时会考虑患者的家庭经济情况，6所村卫生室提供赊账服务。但是部分村民家境贫困或因与村医是亲戚、邻里关系等，长期或多次出现拖欠或不付诊费的情况，导致村医工作开展困难。本次观察中，有4名村医因工作收入低于其他职业而感到没有荣誉感。

3 讨论

农村医患信任状况虽然总体上良好，但存在的问题不容忽视。村民不断上升的健康诉求、激烈的医疗服务市场竞争以及村医较低的收入水平、养老待遇等使得村医工作压力不断上升，职业归属感和荣誉感不断下降，影响其职业道德自律作用的发挥，最终导致两种严重结果：①村医出现严重的职业倦怠问题，工作的积极性及主动性不断下降；②村医行为逐利化，在给村民提供医疗服务的过程中更加注重经济因素。因此，应该采取相应的措施改善农村的医患关系。

3.1 提高村医待遇，关注其心理健康

提高村医工作积极性主要有两种途径，一是提高村医养老待遇，建立适合当地经济发展水平的乡村医生养老保险制度，可依托乡村一体化管理，将村医的各种保险纳入乡镇卫生院职工保险体系，以提高乡村医生工作的积极性[3]。提高村医的收入水平，可根据当地经济情况和村医的服务量制定补贴标准，努力减少影响村医工作不满意的因素，增强其职业安全感。二是了解村医心理压力，关注其心理健康，根据其在行为倾向、个性特征等方面表现出来的压力易感性及压力来源，及时帮助他们疏导压力，维护现有村医队伍的稳定。可以考虑将新农合门诊定点医疗机构延伸至村卫生室，并完善基本药物目录，提高其服务能力。这样既可改善村医的工作环境，使其感受到被重视，激励其工作热情，也在一定程度上满足了村民“小病不出村”的要求，增加其对村卫生室的信赖程度。

3.2 强化村医技能培训，完善其职业道德规范的教育与考核

目前，约束当代医务人员行医的规范体系主要有医学技术规范、职业道德规范和卫生法律规范3个有机组成部分。但在实际医疗活动中，对村医的培训更多的集中在医学知识和技能的培训上，缺乏对其职业道德规范的培训。本调查显示，村民认为村医的职业道德对医患信任有很大的影响，诚实和道德在增加农村医患信任的因素中排第三。因此，政府及卫生部门除了强化对村医的专业技能培训以外，还应完善其职业道德规范的教育与考核，帮助他们树立正确的价值观、行医观，使其在法律允许的范围内，能够采用多样化的手段、全方位地探索疾病的治疗，实现“熟人”环境下无障碍的医疗服务，尽力满足村民对健康与经济利益的诉求。一旦村民从中受益，也会感激村医的付出，加倍信任村医。村医也会在治疗过程中肯定自我能力和价值，增强其工作满意度。

3.3 加强农村健康宣教工作，转变村民就医观念

医患关系是一种双向关系，患者的文化修养、道德、境界、心理状态是影响医患关系的重要因素[4]。所以，各区县应加强农村健康宣教工作，利用各种机会和宣传工具开展多种形式的健康教育宣传活动，如定期更换村落黑板报、宣传栏，宣传保健科普知识，以讲座的形式定期开展卫生健康相关知识的宣传，发放与“慢四病”有关的宣传手册等，增加村民对医疗活动不确定性和风险性的了解。提高其健康认知，引导其转变观念，养成良好的健康行为和卫生习惯，变被动治病为主动防病，尊重、理解、信任并积极配合村医的治疗，及时缴纳医药费，支持村医的工作，这也是村民对自身及其家人的生命和健康负责的一种伦理道德义务。

参考文献

[1]于丽玲，吕兆丰，王晓燕，等.乡村医生的医疗卫生服务行为现状及心理因素分析[J].中国全科医学，2011，14(38):881-883.

[2]姜辉军.论农民健康与农村经济发展的关系[J].佳木斯教育学院学报，2013(10)：478，496.

[3]周春林.咸宁市农村卫生人力资源现状研究[D].山东大学，2010.

[4]杜晔，徐建立.从伦理缺失角度看当前医患关系紧张的原因及对策[J].中国医学伦理学，2014,27(1):99-101.

Analysis of the Rural Doctor-patient Trust in H District, Beijing

Zhou Xinge et al

SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing, 100069

AbstractObjective: To understand the cause of rural doctor-patient trust and existing problems, and put forward relevant countermeasures and suggestions. Methods: It used mainly qualitative research methods in the area of Beijing H stratified sampling three townships; each township selected four villages, conducted field observations and personal in-depth interviews. Results: In general, the trust relationship between villagers and village doctor is good, their exceptional interpersonal and the accurate judgment of village doctors' diagnosis and treatment level and service content are important factors in the formation of good rural doctor-patient trust. But the rising health requirements of villagers, the focus of village health work shift, village doctors working enthusiasm bring about many negative impacts on rural doctor-patient trust. Conclusion: Make full use of the special advantages of the doctor-patient relationship in rural areas, and improve the government and the health sector's support, improve the village doctor medical level and patients' compliance. The path to enhance the trust between doctors and patients starts with commitment and personal responsibility.

Key WordsDoctor-patient Trust; Rural Doctor; Professional Ethics

(收稿日期2014-11-10;编辑程欣)

通讯作者：申昆玲，kunlingshen1717@163.com。

基金项目：北京市哲学社会科学规划重点项目，编号为14ZHA003；首都卫生管理与政策研究基地重大项目，编号为2013JD01；北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目，编号为PHR201106207。

中图分类号R197.323.4

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.001

·医学社会学研究·