有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果比较

邱淑佳

·适宜技能·

有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果比较

邱淑佳

作者单位：200090上海市，同济大学附属杨浦医院呼吸科

【摘要】目的比较有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病(肺心病)伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果。方法选取同济大学附属杨浦医院2013年3月—2015年3月收治的慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者132例，随机分为有创组和有创-无创组，每组66例。两组患者均先行气管插管机械通气治疗，达到无创通气指征后，有创组患者继续使用有创机械通气治疗，有创-无创组患者改为面罩机械通气治疗。比较两组患者治疗前及治疗72 h后血气指标〔动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值〕及收缩压(SBP)、心率(HR)，治疗前及治疗1周后肺功能指标〔用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)〕，病死率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、机械通气总时间、住院时间。结果治疗前及治疗72 h后两组患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72 h后两组患者PaO2、pH值、SBP均高于治疗前，PaCO2、HR均低于治疗前(P<0.05)。治疗前和治疗1周后两组患者FVC、FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后两组患者FVC、FEV1均高于治疗前(P<0.05)。两组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；有创-无创组患者VAP发生率低于有创组，机械通气总时间及住院时间短于有创组(P<0.05)。结论有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果相当，但其能降低VAP发生率、缩短机械通气总时间及住院时间。

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性；肺心病；呼吸功能不全；呼吸，人工

邱淑佳.有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺源性心脏病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：77-79，83.[www.syxnf.net]

慢性阻塞性肺疾病为一组不完全可逆的呼吸系统慢性病，主要表现为小气道痉挛、肺泡表面张力降低，严重者会发生呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病的特征性表现为呼气时间延长，并伴有明显的低氧血症或高碳酸血症。有研究显示，慢性阻塞性肺部疾病患者咳嗽、咳痰时间>5年，其肺源性心脏病(肺心病)的发生率明显增高[1]。肺心病由于右心室代偿或失代偿性重塑，进一步加剧呼吸循环系统障碍及低氧血症而引发Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭[2]。临床常采用机械通气治疗肺心病合并呼吸衰竭或明显肺性脑病等，但长期机械通气易造成患者下呼吸道分泌物滞留、细菌下行感染以及呼吸机依赖等。本研究旨在比较有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)符合“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年)”中关于慢性阻塞性肺疾病及肺心病的诊断标准[3]；(2)均符合Brochhard气管插管有创机械通气指征：动脉血氧分压(PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>80 mm Hg；(3)患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并全身系统性疾病者；(2)合并肺栓塞、气胸、肺结核、心脑血管疾病者。

1.2一般资料选取同济大学附属杨浦医院2013年3月—2015年3月收治的慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者132例，随机分为有创组和有创-无创组，每组66例。有创组中男44例，女22例；年龄58～82岁，平均年龄(71.3±8.4)岁；平均分组前有创机械通气时间为(3.6±1.2)d。有创-无创组中男49例，女17例；年龄57～85岁，平均年龄(72.6±7.3)岁；平均分组前有创机械通气时间为(3.4±1.2)d。两组患者性别(χ2=1.094)、年龄(t=0.803)、分组前有创机械通气治疗时间(t=0.592)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得同济大学附属杨浦医院医学伦理委员会批准。

1.3治疗方法两组患者均先行气管插管机械通气治疗，采用美国PB840/PB760型多功能呼吸机,参数设置:潮气量(VT)8～10 ml/kg,呼吸频率(RR)12～16次/min,吸气与呼气时间比(I/E)为1∶(1.5～2.0),吸入氧浓度(FiO2)为40%~50%。FiO2>60%仍不能提高PaO2者呼气终末正压通气(PEEP)增加5~10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，待病情稳定后改为同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式,并行常规监护。患者达到无创通气指征后，有创-无创组患者拔除气管导管改为面罩机械通气治疗,有创组患者继续行有创机械通气治疗。两组机械模式均为PSV+PEEP，逐渐降低压力支持水平,符合撤机标准时给予撤机。撤机标准:意识清晰，自主呼吸恢复>48 h,RR<25次/min,血流动力学指标稳定,气道压≤30 cm H2O,FiO2≤40%,血氧饱和度(SaO2)≥90%,PaO2≥60 mm Hg,PaCO2≤45 mm Hg。

无创通气指征：(1)患者意识清晰并能配合治疗；(2)血流动力学指标稳定；(3)未出现消化道出血；(4)呼吸道分泌物明显减少；(5)体温≤37.4 ℃。

1.4观察指标比较两组患者治疗前及治疗72 h后血气指标(PaO2、PaCO2、pH值)及收缩压(SBP)、心率(HR)，治疗前及治疗1周后肺功能指标〔用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)〕，并比较两组患者病死率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、机械通气总时间、住院时间。

2结果

2.1两组患者治疗前后血气指标、SBP、HR比较治疗前及治疗72h后两组患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗72h后两组患者PaO2、pH值、SBP均高于治疗前，PaCO2、HR均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　两组患者治疗前后血气指标、SBP、HR比较±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，SBP=收缩压，HR=心率

2.2两组患者治疗前后肺功能指标比较治疗前和治疗1周后两组患者间FVC、FEV1比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周后两组患者FVC、FEV1均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2　两组患者治疗前后肺功能指标比较±s，L)

注：与治疗前比较，aP<0.05；FVC=用力肺活量，FEV1=第一秒用力呼气容积

2.3两组患者VAP发生率、病死率、机械通气总时间、住院时间比较两组患者病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；有创-无创组患者VAP发生率低于有创组，机械通气总时间及住院时间短于有创组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3　两组患者VAP发生率、病死率、机械通气总时间、住院时间比较

注：a为χ2值；VAP=呼吸机相关性肺炎

3讨论

有效的机械通气可改善Ⅰ型和/或Ⅱ型呼吸衰竭患者肺泡水肿，减轻循环血量高负荷及促进肺泡扩张。慢性阻塞性肺疾病并肺心病患者较容易出现呼吸衰竭，其原因主要与右心室泵血功能异常以及肺动静脉分流增加有关[4]。单纯面罩或鼻导管吸氧效果不理想，且对于伴呼吸衰竭的肺心病患者，当其PaCO2>45 mm Hg时，PEEP可以增加肺泡通气量、改善肺部间质水肿及通气/血流比值，因此临床常选择有创机械通气治疗。但长期使用有创机械通气可增加肺炎克雷伯菌以及铜绿假单胞菌等感染率，还会引起细菌沿支气管下移及痰液阻塞支气管等[5]。长期依赖有创机械通气的呼吸衰竭患者多并发呼吸肌疲劳、呼气功能障碍、VAP等，因此如何解决这一问题越来越受到临床的关注[6]。有学者认为，在适当的有创机械通气治疗后，采用交替式无创机械通气亦可继续维持患者的SaO2及PaO2[7]。目前有关有创-无创序贯机械通气用于临床的研究报道较少，本研究旨在比较有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床效果。

持续性有创机械通气后掌握合适的时机终止有创通气，更换为无创面罩机械通气或鼻导管给氧方式较为关键，本研究选取的节点为呼吸衰竭患者有创机械通气后自主呼吸无明显呼气相延长，PaO2>50 mm Hg、氧合指数>300 mm Hg，病情平稳后改为面罩式连续性给氧[8-9]。本研究结果显示，治疗前及治疗72 h后两组患者PaO2、PaCO2、pH值、SBP、HR间无明显差异；治疗72 h后两组患者PaO2、pH值、SBP均高于治疗前，PaCO2、HR均低于治疗前；表明单纯有创机械通气和有创-无创序贯机械通气均能有效改善患者血气指标、血压及HR，且临床效果相当；分析原因可能为机械通气后患者体内标准碳酸氢盐含量上升，代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒或者代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒等酸碱平衡紊乱逐渐恢复，从而改善了患者右心室心肌顺应性，增加了心肌收缩力[10]。本研究结果显示，治疗前和治疗1周后两组患者FVC、FEV1间无明显差异；治疗1周后两组患者FVC、FEV1均高于治疗前；有创-无创组患者VAP发生率低于有创组，机械通气总时间及住院时间短于有创组；两组患者病死率间无差异；表明单纯有创机械通气和有创-无创序贯机械通气均能有效改善患者的肺功能，且改善效果相当，但行有创-无创序贯机械通气患者的VAP发生率较单纯行有创机械通气患者低，机械通气总时间及住院时间较单纯行有创机械通气患者短，进一步表明有创-无创序贯机械通气对慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的治疗效果确切。有研究显示，有创-无创序贯机械通气可改善患者呼吸肌痉挛，降低铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌感染率，进而改善患者的氧合状态[11-12]。

综上所述，有创-无创序贯机械通气与单纯有创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并肺心病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床效果相当，但其能降低VAP发生率、缩短机械通气总时间及住院时间，优势明显，值得临床借鉴使用。

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(本文编辑：毛亚敏)

Qiu SJ.Comparative study for clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure between invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and simplex invasive mechanical ventilation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：77-79，83.

Comparative Study for Clinical Effect in Treating COPD Patients Complicated with Pulmonary Heart Disease and Type Ⅱ Respiratory Failure between Invasive and Non-invasive Sequential Mechanical Ventilation and Simplex Invasive Mechanical VentilationQIUShu-jia.DepartmentofRespiratoryMedicine，YangpuHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity，Shanghai200090，China

【Abstract】Objective To compare the clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure between invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation and simplex invasive mechanical ventilation.MethodsA total of 132 COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure were selected in Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University from March 2013 to March 2015，and they were randomly divided into A group and B group，each of 66 cases.Patients of both groups received endotracheal intubation and mechanical ventilation，patients of A group received non-invasive mechanical ventilation after getting non-invasive ventilation indications，while patients of B still received invasive mechanical ventilation after getting non-invasive ventilation indications.Blood-gas index(including PaO2，PaCO2and pH)，SBP and HR before treatment and after 72 hours of treatment，pulmonary function index(including FVC and FEV1)before treatment and after 1 week of treatment，incidence of VAP，fatality rate，total mechanical ventilation time and hospital stays were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of PaO2，PaCO2，pH，SBP or HR was found between the two groups before treatment or after 72 hours of treatment(P>0.05)；PaO2，pH and SBP of the two groups after 72 hours of treatment were statistically significantly higher than those before treatment，while PaCO2and HR of the two groups after 72 hours of treatment were statistically significantly lower than those before treatment(P<0.05).No statistically significant differences of FVC or FEV1was found between the two groups before treatment or after 1 week of treatment(P>0.05)；while FVC and FEV1of the two groups after 1 week of treatment were statistically significantly higher than those before treatment(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of VAP was found between the two groups(P>0.05)；total mechanical ventilation time and hospital stays of A group were statistically significantly shorter than those of B group(P<0.05).ConclusionInvasive and non-invasive sequential mechanical ventilation has similar clinical effect in treating COPD patients complicated with pulmonary heart disease and type Ⅱ respiratory failure with simplex invasive mechanical ventilation，but invasive and non-invasive sequential mechanical ventilation can more effectively reduce the incidence of VAP and shorten the total mechanical ventilation time and hospital stays.

【Key words】Pulmonary disease,chronic obstructive；Pulmonary heart disease；Respiratory insufficiency；Respiration,artificial

(收稿日期：2015-08-02；修回日期：2015-12-12)

【中图分类号】R 563.8

【文献标识码】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.023

基金项目：上海市自然科学基金(14ZR14064878)