血液透析中钝针穿刺对自体动静脉内瘘的临床分析*

张明哲　谷红霞

(解放军第八十八医院肾内科，山东 泰安　271000)

血液透析中钝针穿刺对自体动静脉内瘘的临床分析*

张明哲谷红霞

(解放军第八十八医院肾内科，山东 泰安271000)

摘要：目的探讨血液透析自体动静脉内瘘行钝针和锐针穿刺时对血管径路的影响。方法对2014年1月至2015年1月在我院行钝针和锐针穿刺的患者60例随机分2组，即锐针穿刺对照组和钝针穿刺观察组各30例，随访观察12个月比较两组患者内瘘穿刺时的疼痛及并发症的情况。结果 钝针扣眼穿刺组能有效减少并发症的发生率，两组比较差异有统计学意义(p<0.05)，两组患者穿刺时的疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 在血液透析中动静脉内瘘钝针扣眼穿刺法可有效的保护血管，减少并发症的发生，在治疗上延长内瘘使用时间，值得临床推广应用。

关键词：血液透析；动静脉内瘘； 钝针扣眼穿刺；锐针区域穿刺

血液透析患者拥有良好的血管通路是达到充分有效透析的首要条件，自体内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管血管条件、手术技巧，还取决于内瘘穿刺的方法，不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤[1-2]，易于出现假性动脉瘤、血管狭窄、血栓、感染等并发症而缩短内瘘使用寿命。常用的穿刺方法有锐针区域法和钝针扣眼法，美国肾病基金会血管通路临床指南推荐钝针扣眼穿刺为动静脉内瘘穿刺的首选[3]。临床实践证明如使用得当扣眼穿刺可有效的预防动静脉内瘘并发症的发生率。

1 资料与方法

1.1临床资料选择2014 年1月 ～2015年1月在我院血液透析室使用自体动静脉内瘘为血管通路的血液透析患者60例，男36例，女24例，年龄15~77岁，平均48.27土14.5岁。其中，高血压肾病33例， 慢性肾炎10例，糖尿病肾病11例，多囊肾 3例，系统性红斑狼疮肾炎3例。60例患者中均使用前臂动静脉内瘘，门诊规律透析，透析时间为每周3次，每次4 h。根据开始随机分为2组。 A组：男性18例， 女性12例， 年龄15~77岁， 平均47.5±16.3岁。B组：男性18例， 女性12例， 年龄25~77岁， 平均49.0±12.7岁。两组患者年龄、性别、透析时间无统计学意义(p>0.05)。

1.2方法

1.2.1隧道形成内瘘锐针穿刺是形成隧道的方法之一[4]，也是使用最早、最常用的方法。每次穿刺要求固定 1 名经验丰富的护士进行操作，选择合适的穿刺部位和方向，每次穿刺前去除覆盖在穿刺点上的痂，采用尼普洛16G内瘘锐针，针尖朝上，针体与皮肤呈20～25°进针，做到三同法(即同一进针点、同一进针角度、同一穿刺深度)。一般患者需要穿刺8～10次，糖尿病患者较长，约8～12次。当穿刺时感觉内瘘针无阻力滑进血管时，说明皮下隧道已形成，改用尼普洛16G内瘘钝针在扣眼处轻轻旋转沿隧道慢慢推送入血管。

1.2.2钝针穿刺操作患者透析当日，穿刺前10 min先用碘伏棉球覆盖在穿刺点血痂上，使血痂更容易迅速去除。我科采用20 ml一次性无菌注射器针头的斜面刮除血痂，然后再用0. 2%安尔碘消毒皮肤进行穿刺，既有效预防感染，还可以准确找到穿刺入口。穿刺时嘱患者内瘘肢体放置方式与建立隧道时一致，拇指和食指捏住钝针针翼后面边捻转边进针，即可从扣眼处顺着皮下固定隧道滑入血管，见回血后放低角度，将针梗2/3送入隧道内，针眼处覆盖创可贴，用3 M 胶带固定内瘘针。

1.2.3锐针区域法穿刺组选择动静脉穿刺区域， 评估穿刺处皮肤无破损， 动静脉内瘘通畅，采用尼普洛16G内瘘锐针区域法穿刺。使用0. 2%安尔碘消毒穿刺部位， 选择离吻合口5 cm以上的内瘘作为动脉端的穿刺点， 静脉端可选择同侧肢体外周浅静脉穿刺作为回路， 穿刺后固定方法与钝针扣眼法穿刺组相同。

1.2.4 疼痛分级法对于穿刺时的疼痛，我们采用主诉疼痛程度分级法(NRS)来对每一个患者进行评定。疼痛强度量表又称数字类比表，此法要求患者用0 ～10描述疼痛强度， 0～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[5]。

1.3观察指标在本研究中，主要观察比较两组内瘘患者在血液透析中穿刺时的疼痛情况及相关的并发症，使用彩色多普勒超声检查判断血栓、狭窄，以内瘘震颤及血管杂音消失定为内瘘闭塞、假性动脉瘤的形成率和感染的发生率等。

1.4统计学方法所有资料使用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料均数比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1采用钝针扣眼穿刺与锐针区域法穿刺，穿刺点疼痛感以轻中度疼痛为主，两组患者疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组患者疼痛程度比较

表2　 两组患者内瘘并发症的比较

2.2血栓、狭窄、假性动脉瘤、内瘘感染的发生率比锐针区域组显著降低(P<0.05)。

3讨论

正确的穿刺方法可以延长内瘘的使用时间，随着血液净化技术的不断提高，维持性血液透析患者的透析年龄也随之越来越长，选择正确适合的内瘘穿刺方法可以最大限度的延长内瘘使用时间。

本组实验发现，采用钝针扣眼穿刺与锐针区域法穿刺，穿刺点疼痛感以轻中度疼痛为主，两组患者疼痛程度差异无统计学意义(P>0.05)。

Galante 等[6]，研究在患者透析当日离家前用杏仁油滴在扣眼点上，穿刺前 15 min用2 cm×2 cm 的无菌生理盐水纱布盖在痂上。我院采用的方法是，患者透析当日穿刺前10 min先用碘伏棉球覆盖在穿刺点血痂上，软化血痂，再用20 ml一次性无菌注射器针头的斜面刮除血痂， 穿刺时再用0. 2%安尔碘消毒皮肤。

同时，我们还发现钝针扣眼穿刺使血管内膜与内膜下、 血管壁平滑肌、皮下组织等连成一体成为一个双侧相通的隧道， 每次穿刺均须做到三同(同样的穿刺点、 角度、 深度)进针。本实验结果显示，经过12个月的使用，内瘘整体无明显变化，血栓、狭窄、假性动脉瘤的发生率比锐针区域组显著降低(P<0.05)，但两组的感染率并未提高。锐针区域法可能会导致血管壁机械性变薄，使得该区域血管在长期动脉的压力作用下而产生动脉瘤，而钝针穿刺法则有效减少。有研究报道，当动脉瘤形成后， 血流会产生漩涡， 漩涡会使血管瘤近端血管内膜增厚， 导致管腔狭窄。血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成、闭塞[7，8]。严重扩张的血管甚至可引起内瘘破裂大出血而危及生命。钝针扣眼穿刺法动静脉内瘘并发症明显低于锐针区域法，也与本实验结果相符(见表2)，因此钝针扣眼穿刺法可提倡作为内瘘穿刺的首选方法。

血液透析是终末期肾功能衰竭患者有效的替代治疗方法，自体动静脉内瘘是最安全、方便的透析通路，减少血管通路并发症的发生，是维持血透顺利进行的重要环节。在治疗过程中， 使用钝针扣眼穿刺法比锐针区域法更有利于减轻对血管通路的损伤，降低内瘘并发症的发生率，减少血透患者的痛苦和焦虑，增加内瘘美观度，从而提高血液透析患者透析和生存质量。

参考文献：

[1]Van Loon MM, Goovaerts T, Kessels AG, et al. Buttonhole needling of hemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to rope-ladder technique [J]. Nephrology dialysis transplantation, 2010, 25(1): 225-230.

[2]Ball LK. The buttonhole technique for arteriovenous fistula cannulation[J]. Nephrology Nursing Journal, 2006, 33(3)： 299-304.

[3]NKF - K/DOQI. Clinical practice guidelines for vascular access: update July 2006[J] . AmJ Kidney Dis， 2006， 48:187.

[4] Castro MC, Silva CdeF, Souza JM, et al. Arteriovenous fistula cannulation by buttonhole technique using dull needle [J]. J Bras Nefrol, 2010, 32(3)：277-281.

[5]中国行为医学科学编缉委员会.行为医学量表手册[M]. 北京:中华医学电子音像出版社, 2005:485-488．

[6] Galante NZ, Rabelo LL, Yamamoto A, et al. One unit's experiences when establishing buttonhole technique, analysis of reasons for failure of procedure: a report [J]. Journal of Renal Care, 2010, 36(2): 73-80.

[7]Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsveld BC．Cannulating in hae-modialysis: rope- ladder or buttonhole technique[J]．Nephrol DialTransplant, 2007, 22(9): 2601- 2604．

[8]戴琳峰，唐莹，邬碧波,等．两种血管穿刺法对透析血管通路狭窄发生率的影响[J]． 解放军护理杂志，2009，26(8):30- 32．

(收稿日期2015-9-11)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.12.049

中图分类号：R473

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2015)12-1437-02

作者简介：张明哲(1979—)，女，山东泰安人，护师，本科，主要从事临床护理工作。