糖尿病足病的负压治疗病例介绍

2015-03-02颜晓东

糖尿病天地(临床) 2015年8期

关键词：抗菌素糖尿病足负压

颜晓东

广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科糖尿病足病治疗中心

糖尿病足病的负压治疗病例介绍

颜晓东

广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科糖尿病足病治疗中心

颜晓东主任医师、硕士研究生导师；广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科主任，老年病研究所副所长，糖尿病足病治疗中心主任；中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与外周血管病学组委员，广西骨质疏松与骨矿盐疾病分会主任委员，广西内分泌学会副主任委员，广西糖尿病学会副主任委员，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志编委，广西医学杂志编委。

病情摘要

患者，女性，63岁，于2015年3月21日入院。

主诉：口干、多饮、多尿20年余，左足溃烂3月余。

现病史：患者自诉20年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿症状，每日饮水量大于3000毫升，尿量明显增加，以夜尿增多为主，每晚5～6次，伴有多食易饥，无肢端麻木、皮肤瘙痒等症状，遂到当地医院就诊，发现血糖升高，具体血糖不详，诊断为糖尿病，予口服降糖药物治疗（具体不详），未监测血糖，曾到当地医院住院治疗，出院后一直规律使用胰岛素治疗，未定期监测血糖。3个月前因左足热水烫伤后足背局部皮肤红肿水疱，继发左足多处溃烂，伴脓性分泌物，遂到当地医院住院治疗，诊断：“糖尿病、左糖尿病足感染坏疽”，予抗感染、胰岛素降糖、伤口护理等处理，并于2015年3月19日行左足第二趾截除术，但术后创面不愈合，当地医院建议二次截肢，患者不同意，遂转我院进一步治疗，门诊拟：“糖尿病足”收入我科。患者病后精神、食欲、睡眠尚可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往史无特殊。

入院后相关检查如下。

体格检查：生命征平稳，心肺腹无特殊，左足背皮肤瘀黑肿胀，周边红肿，左足第二足趾缺如，左足大拇趾可见一溃疡面，大小约2cm×1.5cm，并形成一窦口贯通至足底，第三趾见一溃烂面，大小约1.5cm×1.5cm，窦口与第一拇趾趾根相通，表面无脓，少量分泌物。双足背动脉搏动减弱。

实验室检查：血常规：白细胞7.86×109/L，粒细胞比率58.8%，血红蛋白100g/L；空腹血糖10.9mmol/L，早餐后2小时血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%；肝功能：白蛋白35.4g/L；肾功能：肌酐64μmol/L；血沉119mm/H；血脂：正常；尿常规：尿糖（++）；电解质、凝血功能、甲状腺功能、大便常规未见明显异常。

影像学及相关检查：心电图：窦性心律，ST-T波改变。腹部彩超：双肾结石，轻度脂肪肝，胆囊、胰腺、输尿管、脾脏未见异常。胸片：心影增大，请结合临床。左足正斜片：左足组成诸骨普遍骨质疏松；第2趾骨缺如，其周围软组织萎缩；第4、5趾骨及跖骨均可见多发不规则骨质破坏吸收，第4、5跖骨伴骨膜层状增生，周围软组织肿胀，左足病变，符合糖尿病足改变。下肢CTA结果：两侧髂总动脉、髂内动脉、股动脉、

表1 感觉振动阈值测定

表2 踝臂指数测定

动脉及各小腿动脉管壁多发混合斑块形成，局部管腔不规则轻微狭窄。

下肢周围血管神经检查结果：感觉振动阈值测定（表1）：左右足重度感觉神经病变；踝臂指数测定（见表2）：左胫后动脉中度血管病变；经皮氧分压测定：左足重度缺氧，右足轻度缺氧，左足局部灌注指数差。

入院诊断：

2型糖尿病

左糖尿病足病（Wagner 4级）左足第二趾截除术后糖尿病周围神经病变

糖尿病周围血管病变

治疗经过：1.全身及创面评估；2.抗感染治疗；3.营养支持及对症治疗；4.血糖控制；5.改善神经及周围血供治疗；6.创面清创处理；7.创面负压治疗；8.随访。

讨论

1.全身及创面评估

糖尿病足病是多种危险因素共同作用的结果，其主要原因为周围血管病、周围神经病和感染，因此，评估必须包括全身和创面两个部分。

全身评估也是基础评估，包括年龄、病程、预期寿命、经济条件、血糖、血压、血脂、营养状况（包括血白蛋白、血色素、体重）、合并症和并发症（心血管、肾脏、呼吸系统等）以及吸烟史。

表3 经皮氧分压测定

创面评估包括溃疡位置、大小、深度、创面颜色、分泌物、异味等，根据局部X线检查和组织细菌培养最后作出分类、分级评估（Wagner分级或Texas分类）。

2.抗感染治疗

原则：根据细菌培养和药敏试验用药。

对创面感染严重伴有中毒症状、血炎性指标明显增高患者在细菌培养和药敏试验结果未报告前原则上应用广谱抗菌素或联合使用针对革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌抗菌素。

对在当地医院已经使用过抗菌素而感染控制不满意患者需要使用针对耐酶菌株的抗菌素。

抗菌素使用注意足量、足够的疗程，对骨髓炎治疗周期需要6～8周。

合并真菌感染患者需要抗真菌治疗。

3.营养支持及对症治疗

针对低蛋白血症、贫血等营养不良或全身状况差患者需要加强营养支持治疗，尽可能将白蛋白提升至30克以上，血色素90克以上，食欲较好的患者可增加摄入量，其它患者可考虑辅助胃肠外营养治疗。

4.血糖控制

胰岛素注射是控制血糖的主要治疗方法，住院患者可选用胰岛素泵、一长三短或预混胰岛素等方法控制血糖，目标血糖控制在空腹小于7mmol/L，餐后2小时小于10mmol/L。

5.改善神经及周围血供治疗

对于尚不需要血管介入治疗患者，在局部急性感染控制后使用血管扩张药物改善肢端血供，周围神经病变患者联合神经营养药物治疗。

6.创面清创处理

本例患者左足第二趾截除后仍有死骨及坏死组织残留，转入骨科进行较为彻底的坏死组织清除和死骨刮除术。术后第三天转回内分泌科。

7.创面负压治疗

清创后形成一V字型创面，不能缝合，在患者转回内分泌科病房后第二天（术后第四天）开始伤口辅助闭合治疗（VAC），这一治疗方法的优势在于清除富含蛋白质的创面分泌物和坏死组织；同时引流创面及周围组织水肿；减少有害物质如乳酸的堆积；增加创面基底血流提高局部氧分压；改善细菌对抗生素的敏感性；刺激新生血管的形成，加速肉芽组织生成。经过4周治疗后创面肉芽组织生长良好，创面缩小闭合。

病例治疗前后照片对比