糖尿病足患者静脉溃疡的治疗

王椿 高赟 文晓蓉 陈大伟 刘敏 冉兴无*

四川大学华西医院内分泌代谢科 糖尿病足诊治中心

*通讯作者：ranxingwu@163.com

糖尿病足患者静脉溃疡的治疗

王椿 高赟 文晓蓉 陈大伟 刘敏 冉兴无*

四川大学华西医院内分泌代谢科 糖尿病足诊治中心

*通讯作者：ranxingwu@163.com

冉兴无 主任医师，教授，硕士研究生导师，内分泌科副主任，华西医院糖尿病足诊治中心主任，四川大学华西医院血管中心糖尿病周围血管病变分中心主任，四川省卫生厅学术技术带头人，四川省学术技术带头人。兼任中国医师协会内科培训专业指导委员会副主任委员，中国老年保健协会糖尿病专业委员会副主任委员，中华医学会糖尿病分会常务委员，中华医学会糖尿病分会糖尿病足病工作组组长，四川省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员，四川省医学会糖尿病周围血管病变暨足病学组组长，西部精神医学协会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员，四川省医学会内科专业委员会常务委员兼代谢病学组组长，四川省医师协会内分泌代谢专科医师专业委员会副主任委员。

慢性静脉功能不全（C h r o n i c v e n o u s disease，CVD）是指由于静脉结构和/或功能异常导致静脉回流障碍，从而出现下肢水肿、直立位下肢沉重、乏力及胀痛、小腿胫前皮肤色素沉着、静脉性溃疡等一系列临床表现。我国下肢静脉疾病的患病率为8.89%，其中静脉性溃疡占1.5%[1]。60%～70%的下肢皮肤溃疡是由于静脉瓣膜病变或者既往深静脉血栓导致静脉功能不全、静脉回流障碍所致[2]。由于患者直立或者行走时下肢肿胀，甚至疼痛、不适，患者可出现焦虑、抑郁等情绪障碍，严重影响患者生活质量。静脉性溃疡治疗困难，愈合时间长，甚至经过1年正规治疗，仍有15%～30%的溃疡未完全愈合[3]。若医生对此认识不足，可导致误诊，甚至截肢（图1A）。那么，如何评估并治疗静脉性溃疡呢？下面先举一个病例。

患者，女性 82岁，因为“口渴、多饮、多尿2+年，伴右下肢皮肤破溃1年半、左下肢皮肤破溃5+月”入院。2年前患者感口渴伴多饮、多尿，测空腹血糖18.6mmol/L，餐后2小时血糖15.0～20.0mmol/L，诊断“2型糖尿病”，口服“盐酸二甲双胍肠溶片”及“格列美脲”，偶监测空腹血糖12.0～15.0mmol/L，未重视。1年半前，患者双下肢胫前皮肤红肿伴右小腿皮肤破溃，大小约2.0cm×1.5cm，有少许淡黄色分泌物，无疼痛，自行换药，偶使用“磺胺、甲硝唑、复合维生素B”外敷，皮肤创面逐渐扩大（直径最大超过10cm）。5+月前，患者左小腿皮肤破溃，溃疡深约0.2cm，大小约1.5cm×1.0cm，有少许黄色分泌物流出。患者遂到我院门诊，以“1.糖尿病足（右2级 左1级）2.2型糖尿病3.双下肢慢性静脉功能不全”收入院。患者病程中时有双下肢麻木、疼痛（疼痛呈刺痛，持续性疼痛，阵发性加重，活动后疼痛明显加重），小便次数增多，夜间3～4次，量中等，偶有便秘、体重下降约6kg。

查体：T 36.0oC，P 93次/分，R 20次/分，BP 155/80mmHg。BMI 22.8kg/m2，腰围 85cm。心肺腹（-），双下肢 动脉、胫后动脉、足背动脉搏动减弱；双下肢轻度凹陷性水肿，双侧胫前皮肤大片脱屑，毳毛脱失，皮温升高，可见色素沉着和曲张静脉。双足下垂位曲张静脉明显，双足背颜色加深，抬高时明显减轻。双足压力觉、温度觉、针刺觉、振动觉减退。左侧距内踝关节上约4cm处可见1cm×1.5cm深约0.3cm溃疡面，胫骨中段外侧1cm可见1.0cm×1.0cm溃疡面。右胫前距膝关节下约10cm处可见12cm×13cm深约0.5cm溃疡面，内踝上2cm可见2.5cm×2.0cm深约0.3cm溃疡面，溃疡表面覆盖灰白色坏死组织，可见少许分泌物，呈黄色，有臭味，可见暗红色肉芽组织（图2A）。

与所有糖尿病足病患者一样，需评估患者整体情况。例如，患者全身营养状况、是否贫血、是否合并全身感染。另外，筛查糖尿病慢性并发症，包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脏植物神经病变、糖尿病心肌病、糖尿病下肢动脉闭塞症等。同时，还需注意患者是否合并高血压、脑梗塞、肺部感染等。针对以上可能存在的情况，及时治疗。若全身状况不佳，则“溃疡愈合”无从谈起。

针对疑似静脉性溃疡患者，指南推荐用CEAP （BASIC REVISED CLINICAL， ETIOLOGIC，ANATOMIC， AND PATHOPHYSIOLOGIC，CEAP)（表1）、改良的VCSS(VENOUS CLINICAL SEVERITY SCORE)评分系统[4]评估静脉性溃疡及治疗反应。前者从临床表现、病因、解剖和病理生理四个方面对静脉性溃疡进行综合评估；VCSS评分包括对曲张静脉、静脉性水肿、皮肤色素沉着、局部炎症、硬结、活动性溃疡数目、时间、大小及对加压治疗的反应进行评分。同时指南还建议所有疑似静脉功能不全的患者应行下肢静脉彩超和ABI测定、创面病原学检查及组织活检。研究显示，活动性溃疡时间、溃疡大小、ABI ＜0.8及局部感染均可影响静脉性溃疡愈合[5]。

该患者VCSS评分15分，左右两侧ABI分别为1.15 和1.17。双下肢动静脉彩超示双下肢动脉粥样硬化斑。双侧大隐静脉曲张，右侧大隐静脉及双侧股总静脉反流。双小腿X线摄片示双侧胫腓骨骨质疏松、胫骨髁间嵴变尖，双小腿皮下软组织区域见多个增粗迂曲血管影。血白细胞7.38×109/L，中性粒细胞75.9%，血红蛋白112g/L，HbA1c 6.9%，eGFR 69.74ml/ min/1.73m2，尿白蛋白/肌酐 3.3mg/g。局部分泌物培养示金黄色葡萄球菌（多）。创面组织病理检查示鳞状上皮假上皮瘤样增生伴慢性化脓性炎症及溃疡形成，肉芽组织增生，大片炎性坏死、渗出物及少许炎性肉芽组织。

因此，该患者小腿溃疡考虑静脉性溃疡合并局部感染。那么，如何治疗呢？

图1 一老年糖尿病患者，半年因“左足第一足趾变黑”在当地医院诊断“糖尿病足伴坏疽”，并行左膝下截肢术。入院前1月，右足第一足趾皮肤变黑，当地医院再次建议患者截肢，患者拒绝，遂到我院。该患者既往无间歇性跛行，无夜间静息痛。查体：双足皮温可，双侧足背动脉和胫后动脉搏动对称。1A和1B：治疗前。1C：治疗后。

图2 入院治疗后静脉性溃疡变化。A.入院时。B.清创第6天。C.清创换药5周。D.入院第10周，溃疡基本愈合。黄色辅料为速愈乐愈伤辅料。

首先，加压治疗是慢性静脉功能不全以及合并慢性静脉性溃疡患者的基础治疗，包括弹力袜、弹力绷带以及间歇充气加压治疗（intermittent pneumatic compression，IPC）。若ABI＜0.5，则不推荐加压治疗。若患者合并外周动脉病变（ABI＞0.5，或者趾压＞30mmHg，或者胫后动脉收缩压＞60mmHg），则可选择低压力的加压治疗，压力不能超过60mmHg[4，6]。若ABI＞0.8，则加压治疗是安全的。此外，对于静脉性溃疡患者，抬高患肢有助于促进静脉回流、减轻水肿，并改善皮肤微循环。

第二，强有力地抗感染并局部清创换药。若局部存在蜂窝织炎或者局部合并细菌感染时，推荐静脉使用抗生素，而非局部使用抗生素。静脉性溃疡最常见的病原菌为链球菌和葡萄球菌，这些细菌可形成生物膜（biofilm），可抵御巨噬细胞及抗生素的作用，是溃疡经久不愈的重要原因之一[7]。清创，特别是外科清创，可清除坏死液化组织及局部细菌，促进肉芽组织生长；亦可选择蛆虫等辅助清创手段。虽然指南不推荐超声水刀清创和负压治疗[4]，但研究证实低强度脉冲超声清创（30mW/m2）可刺激创面新生血管和纤维形成[8]；亦有负压治疗促进静脉性溃疡创面愈合的报道[9，10]。在清创换药不同阶段，可根据创面情况选择不同的敷料，例如清创胶有助于清除坏死液化组织。PDGF、速愈乐愈伤辅料等促进肉芽组织生长、德莫林皮肤创面无机诱导活性敷料促进上皮生长。

表1 CEAP评分系统

第三，慢性下肢静脉疾病各个阶段均需使用静脉活性药物治疗，包括黄酮类、七叶皂苷和香豆素类等[11]。这些通过增加静脉张力促进静脉及淋巴回流，坚持服用至少3月，可明显改善下肢静脉功能不全的症状。微粒化纯化黄酮类药物爱脉朗是欧洲血管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物（A级）[12]。对于合并糖尿病微血管病变的患者，可选择前列腺素E1改善溃疡局部及静脉壁微循环，促进静脉性溃疡愈合。另外，舒洛地特具有抗凝、抑制血小板粘附聚集等作用，临床上与地奥司明联合应用治疗下肢慢性静脉功能不全疗效佳（图1C）。

最后，中重度慢性下肢静脉功能不全的患者可选择手术治疗。若溃疡面积较大，创面床准备充分后，可行皮瓣移植。

该患者住院期间，抬高患肢，局部加压治疗。根据细菌培养及药敏结果，选择泰能抗感染，并加强手工联合超声刀清创换药，口服地奥司明（500mg bid）及舒洛地特（250LSU，bid），静脉输注前列地尔（10ug/日）。患者溃疡面逐渐缩小，局部可见新鲜肉芽组织(图2B、2C)，住院期间溃疡基本愈合(图2D)。

1 张柏根.下肢慢性静脉功能不全诊治进展. 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第六届换届暨学术交流论文集，2004：150-158.

2 Nelson EA， Bell-Syer SEM， Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev，2000，4：CD002303.

3 Barron GS， Jacob SE， Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease： medical management and beyond. Ann Vasc Surg，2007，21：652-662.

4 O'Donnell TF Jr， Passman MA， Marston WA， et al. Management of venous leg ulcers： clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg，2014，60(2 Suppl)：3S-59S.

5 Vesna Karanikolic， Aleksandar Karanikolic， Dejan Petrovic， Milenko Stanojevic.Prognostic factors related to delayed healing of venous leg ulcer treated with compression therapy. Dermatologica Sinica， In Press，Available online 6 June 2015.

6 Partsch B， Partsch H. Calf compression pressure required to achieve venous closure from supine to standing positions. J Vasc Surg，2005，42(4)：734-738.

7 Honorato-Sampaio K， Guedes AC， Lima VL， Borges EL. Bacterial biofilm in chronic venous ulcer. Braz J Infect Dis，2014，18(3)：350-351.

8 de vila Santana L， Alves JM， Andrade TA， et al. Clinical and immunohistopathological aspects of venous ulcers treatment by Low-Intensity Pulsed Ultrasound (LIPUS). Ultrasonics，2013， 53(4)：870-879.

9 Kieser DC， Roake JA， Hammond C， Lewis DR. Negative pressure wound therapy as an adjunct to compression for healing chronic venous ulcers. J Wound Care，2011，20(1)：35-37.

10 Kucharzewski M， Mieszczański P， Wilemska-Kucharzewska K， et al. The application of negative pressure wound therapy in the treatment of chronic venous leg ulceration： authors experience. Biomed Res Int，2014：297230. Epub 2014 Feb 18.

11 中华医学会外科分会血管外科学组. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识.中华普通外科杂志，2014，29(4)：246-252.

12 Nicolaides AN，Allegra C，Bergan J，et a1.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence. Int Angiol，2008，27(1)：1-59.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.010