前列地尔治疗呼吸机相关性肺损伤患者的临床研究

张廉君

山东省菏泽市立医院重症医学科，菏泽 274031

前列地尔治疗呼吸机相关性肺损伤患者的临床研究

张廉君

山东省菏泽市立医院重症医学科，菏泽 274031

目的：探讨前列地尔治疗呼吸机相关性肺损伤的临床疗效。方法：选择79例呼吸机相关性肺损伤患者，随机分为前列地尔治疗组（n=40）和对照组（n=39），两组患者均在常规积极治疗原发病的基础上采用肺保护性机械通气，治疗组在常规治疗基础上静脉泵注前列地尔10 μg，2次/d，共治疗7天。观察两组的临床疗效，呼吸功能指标及炎性因子水平的变化。结果：治疗组与对照组在治疗前各项指标无差异。治疗后治疗组在总有效率、氧合指数、呼吸指数、APACHEⅡ评分、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等指标的检测上均显著优于对照组。结论：前列地尔可显著改善机械通气患者呼吸机相关性肺损伤的临床状况。

前列地尔；机械通气；呼吸机相关性肺损伤

随着医疗技术的不断发展，机械通气在治疗呼吸衰竭，严重慢性阻塞性肺病，各种器官衰竭及全身手术等过程中发挥了越来越重要的作用，已经成为现代急救及危重症患者救治中不可或缺的手段。但大量的基础和临床实验均提示，机械通气有许多并发症，可以对患者全身的生理状况尤其是呼吸系统造成一定影响。目前最为关注的就是呼吸机相关性肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）[1]。作为机械通气最为常见的并发症之一，VILI的临床表现包括肺间质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气、张力性肺大疱、肺水肿及系统性气体栓塞等多种形态[1]。因此如何有效预防及治疗呼吸机相关性肺损伤，成为提高机械通气患者临床疗效及生存治疗的一个关键。本院自采用前列地尔以来，结合保护性通气策略治疗呼吸机相关性肺损伤取得了较好的疗效。本文通过观察应用前列地尔后患者全身整体状态、肺功能及机体炎症状况得到改善，确定前列地尔的有效性，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院ICU2014年1月至12月收治的VILI患者79例，所有患者的诊断符合2007年中华医学会呼吸病分会推荐的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准。本次入选的患者原发病均为慢性阻塞性肺病的呼吸衰竭（COPD）。排除严重颅脑损伤、多发外伤、恶性肿瘤、中毒、严重心肝肾等器官功能不全及手术患者。在患者或监护人知情同意的情况下将患者随机分为2组：治疗组40例，对照组39例。治疗前比较两组患者的性别、年龄、急性生理和慢性健康状况评分系统Ⅱ （APACHEⅡ）评分[2]、VILI损伤等情况。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规治疗原发病。患者经鼻气管插管后应用Drager Evita2呼吸机进行机械通气，根据患者病情对呼吸机进行调整，采用同步间歇指令通气+压力支持通气模式（SIMV+PSV）[3]。治疗组在常规治疗基础上应用前列地尔注射剂（北京泰德制药有限公司，10 μg/支，批号2017k）10 μg加入生理盐水10 mL，由静脉缓慢泵注（30 min内泵完），2次/d，连续应用7 d；对照组则给予同等量的生理盐水作为安慰剂对照。

1.3 检测指标

（1）呼吸力学指标：记录潮气量、峰流速、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度等指标。

（2）动脉血气监测指标：于用药前、用药第7天抽取桡动脉血，肝素抗凝，记录氧分压，计算氧合指数及呼吸指数。

（3）于用药前后对患者疗效进行评估，同时对身体状况进行APACHEⅡ评分。

疗效评定标准：（a）显效：患者一般情况好转，动脉血气分析指标恢复正常或氧合指数升至300 mmHg以上，胸片提示肺部病变明显吸收；（b）有效：一般情况好转，氧合指数升高但未达到30 mmHg，胸片提示肺部病变部分吸收；（c）无效：全身状况无好转甚至恶化，胸片示肺部病变无改善或者进展、氧合指数无变化或下降。

（4）采用双抗体夹心酶标免疫法（ELISA法）于用药前、用药第7天测试血清细胞因子TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10。试剂盒由深圳晶美股份有限公司提供，均按照试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法

应用SPSS11.0统计软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，对每个病人两种模式下的各个参数行配对t检验；非正态分布的计数资料行卡方检验。以P＜0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前一般情况的比较

对照组男性患者24例，女性患者15例，平均年龄为（67.3±14.4）岁，APACHEⅡ评分为18.9±7.4，反映 VILI损伤情况的氧合指数为 （118.1±27.4）mmHg、呼吸指数为0.96±0.13，氧分压为（52.7±15.8）mmHg；治疗组男性患者25例，女性患者15例，平均年龄为 （68.1±15.7）岁，APACHEⅡ评分为18.5± 8.1，氧合指数为（119.9±30.5）mmHg、呼吸指数为0.97±0.15，氧分压为（55.2±17.5）mmHg。治疗前比较两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、氧合指数和呼吸指数、氧分压，结果显示治疗前两组患者病情差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者治疗过程中呼吸机参数的比较

为排除由于呼吸机参数不同带来的差异，两组患者根据病情均采用SIMV+PSV模式，结果见表1。两组患者的潮气量、峰流速、呼气末正压、呼吸频率、吸入氧浓度等指标均无显著差异（P＞0.05）。

表1 两组患者通气策略主要指标的比较（±s）

表1 两组患者通气策略主要指标的比较（±s）

组别潮气量（mL·kg-1）峰流速（L·min-1）呼吸频率（次·min-1）呼气末正压（cmH2O）吸入氧浓度（%）对照组6.1±2.3 53.8±10.3 16.5±2.8 9.3±2.9 46.7±9.2治疗组6.2±1.8 54.2±9.1 17.1±2.6 9.4±3.3 47.9±8.6

2.3 两组患者临床疗效及APACHEⅡ评分的比较

治疗7 d后分别记录两组患者的临床疗效，并计算APACHEⅡ评分。结果显示，治疗组有效率为87.5%，高于对照组的74.36%，两组比较有显著统计学差异（见表2，*P＜0.05）。统计两组患者的APACHEⅡ评分发现，治疗组显著低于对照组（*P＜0.05）。

表2 两组患者临床疗效的比较

2.4 两组患者血气分析主要指标的比较

治疗后两组患者的氧合指数、呼吸指数及氧分压均得到了显著改善（见表3）。两组患者的氧分压比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗7 d后，治疗组的呼吸指数和氧合指数均显著优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者血气分析主要指标的比较（±s）

表3 两组患者血气分析主要指标的比较（±s）

注：与治疗后对照组比较，*P＜0.05。

组别n 氧分压（mmHg）氧合指数（mmHg）呼吸指数对照组39治疗前52.7±15.8 118.1±27.4 0.96±0.13治疗后80.3±20.4 197.8±30.3 0.67±0.09治疗组40治疗前55.2±17.5 119.9±30.5 0.97±0.15治疗后86.7±22.6 245.9±38.2*0.51±0.07*

2.5 两组患者血清炎症因子表达水平的变化

验证两组患者体内炎症发展的状况，用ELISA试剂盒检测血浆即能反应患者体内炎症状况的主要炎症因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8。治疗后两组患者的炎症因子水平均得到不同程度的下降，治疗组与对照组相比，效果显著优于对照组（见表4，*P＜0.05）。

表4 两组患者血清炎症因子表达水平的变化（±s）

表4 两组患者血清炎症因子表达水平的变化（±s）

注：与治疗后对照组比较，*P＜0.05。

组别n TNF-α（pg·mL-1）IL-1β（pg·mL-1）IL-6（pg·mL-1）IL-8（pg·mL-1）对照组39治疗前350.1±57.4 422.6±121.7 179.1±87.3 158.3±64.2治疗后156.9±32.6 189.3±56.3 115.2±36.9 109.7±36.2治疗组40治疗前339.4±60.3 431.9±116.2 183.4±89.2 161.5±65.9治疗后97.3±29.8*147.8±49.4*74.7±21.8*71.4±22.8*

3 讨 论

机械通气在呼吸衰竭的抢救中具有重要作用，可提高氧分压，纠正二氧化碳潴留，但随着呼吸机使用的增加，呼吸机本身所引起的VILI的发生率也逐年升高。据最新统计，VILI的发生率在机械通气患者中可高达15%[1]。因此，研究VILI的发病机制并筛选有效药物是临床上迫切需要解决的问题。

VILI是指机械通气损伤正常肺组织或使已损伤的肺组织损伤加重，引起肺组织的生物学损伤。最初研究认为，机械伤主要导致VILI的发生。然而，现代研究发现，肺内炎症激活在VILI的发生发展中占有重要地位，其本质是炎症细胞在肺内的募集和活化，以及各种炎性介质的泛滥，导致瀑布样炎症反应，将这种机制称为生物伤。目前由于保护性机械通气技术的采用，机械伤正逐渐减少，但VILI的发生率仍然较高，因此生物伤在VILI的发生发展中占有的重要地位，越来越为医务工作者重视[4]。研究发现，在大鼠机械通气肺损伤模型中，TNF-α水平明显增高，同时诱导中性粒细胞及上皮细胞生成IL-8。而IL-8可加重肺泡毛细血管内皮细胞的损伤，加重肺泡及肺间质水肿等，中性粒细胞及巨噬细胞等进一步释放IL-6、IL-1等炎症因子，加重组织损伤[5]。

前列腺素E1（PGE1）是人体内源性活性物质，生理活性很强，具有扩张肺血管，降低肺动脉压，改善心功能，增加肺顺应性，防止血小板聚集以及扩张支气管等作用[6]。临床上PGE1已广泛应用于治疗各种缺血性疾病，肺动脉高压症，肝保护、血液保护、胃肠粘膜保护等。但目前尚未见将PGE1用于防治VILI的报道。本实验应用了PGE1脂微球制剂即前列地尔，本品是将PGE1封入直径0.2 μm左右的脂质微球中，利用脂微球的载体特性，实现药物作用于病变部位的靶向性，能增强PGEl的生物效应，降低PGE1在肺部的灭活，延长作用时间和循环半衰期，减少用药剂量从而减少副作用。在本实验中还采用由静脉持续泵入前列地尔的方法，以保持血液中稳定的血药浓度和发挥更好的药效。

本研究开始前，对所有纳入实验的患者随机分为两组，对比两组患者治疗前的呼吸功能及全身状况，未见差别。而经前列地尔治疗后，两组患者的呼吸机使用时的主要参数同样没有差异。比较两组患者的疗效，发现前列地尔治疗组的治疗有效率达到87.5%，远高于对照组的74.36%，两组存在统计学差异。对比两组患者的呼吸功能和全身状况，前列地尔治疗组在氧合指数、呼吸指数及APACHEⅡ评分等多项指标上显著好于对照组。对比两组患者的全身炎症水平，可见TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等促炎性因子水平较对照组低。

总之，前列地尔在VILI中的应用，可以改善患者呼吸功能，减轻肺组织损伤，改善全身状况，提高临床疗效，抑制炎性介质的释放，不失为一种实用、有效的肺保护方法。

[1] Slutsky AS,Ranieri VM.Ventilator-induced lung injury [J].N Engl J Med,2014,370(10):980.

[2] Guler N,Unalp O,Guler A,et al.Glasgow coma scale and APACHE-II scores affect the liver transplantation outcomes in patients with acute liver failure[J].Hepa-tobiliary Pancreat Dis Int,2013,12(6):589-93.

[3] Sun H,Cheng R,Kang W,et al.High-frequency os-cillatory ventilation versus synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants with severe respiratory distress syndrome[J]. Respir Care,2014,59(2):159-69.

[4] Jaecklin T,Otulakowski G,Kavanagh BP.Do soluble me-diators cause ventilator-induced lung injury and multiorgan failure?[J].Intensive Care Med,2010,36(5):750-7.

[5] Morita Y,Oda S,Sadahiro T,et al.The effects of body temperature control on cytokine production in a rat model of ventilator-induced lung injury[J].Cytokine, 2009,47(1):48-55.

[6] Natori S,Fujii Y,Kurosawa H,et al.Prostaglandin E1 protects against ischemia-reperfusion injury of the liver by inhibition ofneutrophiladherence to endothelial cells[J].Transplantation,1997,64(11):1514-20.

Clinical Study of Alprostadil in the Treatment of Ventilator Induced Lung Injury

ZHANG Lian-jun
Department of Critical Care Medicine,Heze Municipal Hospital,Heze,Shandong 274000,China

Objective:To observe the effect of alprostadil in the treatment of ventilator induced lung injury(VILI).Methods:A total of 79 patients with ventilator induced lung injury were selected and randomly divided into treatment group(n=40)and control group(n=39).On the basis of treatment of the primary disease, the patients of the treatment group were intravenously pumped with alprostadil 10 μg,twice per day for 7 d. Curative effects,respiratory function parameters and inflammatory factors were observed to evaluate the effects of the 2 groups.Results:The parameters of the 2 groups before treatment had no difference.After 7 days treatment,the treatment group was significantly better than the control group in the parameters of the total effective rate,oxygenation index,spiro-index,APACHEⅡ scores,TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-8.Conclution:Alprostadil significantly improves the clinical conditions of patients with ventilator induced lung injury.

Alprostadil;Mechanical ventilation;Ventilator induced lung injury

R969.4

A

1673-7806（2015）02-185-03

张廉君，男，主治医师 E-mail:18753008892@163.com

2015-03-16

2015-03-20