重组人脑利钠肽对瓣膜置换术后肺动脉血流动力学的影响

黄园琴，危 宇，李 颖

武汉亚洲心脏病医院 重症监护室,武汉 430022

重组人脑利钠肽对瓣膜置换术后肺动脉血流动力学的影响

黄园琴，危 宇，李 颖

武汉亚洲心脏病医院 重症监护室,武汉 430022

目的：观察使用重组人脑利钠肽（新活素）在瓣膜置换术后肺动脉血流动力学的变化。方法：对50例行瓣膜置换患者分为新活素组（25例）与对照组（25例），分别泵入新活素和生理盐水，连续使用72 h，观察用药后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、24 h的桡动脉收缩压（ABG）、中心静脉压（CVP）、肺动脉平均压（mPAP）、肺动脉楔压（PCWP）及心输出量（CO）、计算心脏指数（CI）和肺血管阻力（PVR）。结果：新活素组在用药30 min后，肺动脉平均压与对照组比较，变化值具有显著差异（P<0.05）、4 h后肺动脉楔压（PCWP）的变化值，新活素组与对照组比较明显下降（P<0.05）、心脏指数明显提高（P<0.01），新活素组总有效率优于对照组。结论：新活素能显著改善瓣膜置换术后患者的肺动脉血流动力学，且不增加药物不良反应。

心脏瓣膜病；瓣膜置换术后；新活素

低心排出量综合征是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症，重组人脑利钠肽（新活素）是美国FDA批准用于失代偿期左心衰的治疗药物[1]。2005年4月，该药在我国获准上市。主要适用于急性失代偿心力衰竭患者的治疗。本文观察我院瓣膜置换术后患者使用新活素（成都诺迪康生物制药有限公司生产，国药准字S20050033，规格0.5 mg/支）后肺动脉血流动力学的变化，评价其临床疗效。

1 资料和方法

2010年12月至2014年1月在我院行瓣膜置换术的50例患者。所有患者经医院伦理委员会批准，入选者签署知情同意书。随机分为新活素组25例和对照组25例。两组患者的年龄、体重、术前心功能分级，左房、左室大小及左室射血分数差异无统计学意义。排除标准：存在活动性出血需再次开胸探查者，心包填塞、纵膈血肿或其他心输出依赖静脉回流或被怀疑存在心脏低充盈压的患者。

患者在麻醉准备间行右颈内静脉置管，置入Arrow公司的7F三腔漂浮导管至肺动脉。均在全麻、低温、体外循环下行瓣膜置换术，术中主动脉阻断及转流时间新活素组平均为 20.3 min和45.9 min，对照组为19.5 min和47.1 min（P＞0.05）。

所有患者入室后即用多巴胺8 μg·kg-1·min-1支持心功能，经4～6 h调整后，对照组予以生理盐水，新活素组首剂1.5 μg·kg-1静脉冲击，然后以每分钟0.0075 μg·kg-1·min-1静脉泵入，如血流动力学稳定，则1～2 h后将药物剂量调整为0.01 μg·kg-1·min-1。24 h持续静脉用药，连续静脉使用72 h。监测两组用药后15 min、30 min、1 h、2 h、24 h的桡动脉收缩压 （ABG）、中心静脉压 （CVP）、肺动脉平均压（mPAP）、肺动脉楔压（PCWP）及心输出量（CO）、计算心脏指数（CI）和肺血管阻力（PVR）。

使用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。两组间比较使用独立t检验，各组测量值用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后均平稳、无严重并发症。其中两例新活素组患者因出现低血压（收缩压＜90 mmHg）而暂缓使用新活素，补充容量后继续使用新活素。两组患者呼吸机使用时间、多巴胺用量及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。肺动脉血流动力学结果见表1。

3 讨 论

顽固性低心排出量综合征是瓣膜置换术后最常见的急危重症，死亡率高，传统的治疗方法基于利尿、强心、扩管，难以达到良好的疗效[2]。近年来，随着心力衰竭发病机制的深入研究。人脑利钠肽就是其中研究较多的神经体液因子之一。人脑利钠肽（新活素）是由32个氨基酸组成的由心室肌肉细胞分泌的一种内源性的多态类激素，作为一种代偿性的保护因子，当心脏功能损伤时其产生增多，一定程度发挥保护心脏的作用。它不仅具有扩容、利钠、利尿的作用[3]，而且可以抑制神经内分泌系统的过度激活，通过自分泌或者旁分泌途径作用于心肌细胞和心肌间质细胞，抗心肌重构和抗纤维化。我们观察到用负荷量新活素后15 min，其扩张血管的作用有明显的量效关系并与推注速度有关。在维持剂量时，新活素通过拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的过度兴奋，维持血压[4]。实验结果显示，使用新活素30 min后，新活素组与对照组比较，mPAD明显下降。4 h后PCWP也明显下降，其作用机制除了通过刺激鸟苷酸环化酶使细胞内产生环磷酸鸟苷 （cGMP）、激活心钠素敏感性K+-ATP通道外，还可能通过增加肺动脉一氧化氮（NO）和cGMP水平，cGMP、激活的颗粒性鸟苷酸环化酶（p-GC）或脑尿钠肽（BNP）与脑利钠肽受体的结合激活一氧化氮合酶以及进一步促进NO生成，从而发挥BNP血管扩张作用。对肺静脉和肺毛细血管选择性扩张作用明显较外周血管高，本组使用的1.5 μg·kg-1缓慢静脉推注对外周血压影响不大。CVP在用新活素后有略微下降的趋势，但临床上影响CVP因素较多[5]，如术后补液量和补液速度、右室舒张功能等故CVP仅作参考。

本组结果还显示，使用新活素1 h后，心脏指数逐步上升，心功能得到明显改善。新活素本身不具有正性肌力作用，但通过降低肺循环压力和阻力，降低右心室后负荷，增加左心室前负荷，改善左心房、室的顺应性，使左室壁张力下降，减少心肌氧耗，改善心脏舒张功能，从而使心输出量上升。

总之，新活素对肺静脉及肺毛细血管有较强的选择性扩张作用，能明显降低已增高的肺循环压力和阻力[6]，调节心脏容量负荷和压力负荷，改善心脏舒张和收缩功能，提高心输出量。

表1 两组肺动脉血流动力学结果比较

[1] Morita E,Yasue H,Yoshimura M,et al.Increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with acute myocardial infarction[J].Circulation,2011, 88(6):82-91.

[2] Brunner-La Rocca HP,Kaye DM,Woods RL,et al. Effects ofintravenous brain natriuretic peptide on regional sympathetic activity in patients with chronic heart failure as compared with healthy conterol subjects[J].J Am Coll Cardial,2010,37(5):1221-7.

[3] 高润霖，胡大一.慢性心力衰竭的心肌标志物最新进展[J].心血管病诊治进展，2010，7（1）：122-6.

[4] 阮秋香，王安才.rhBNP对老年收缩期心力衰竭早期血浆BNP水平的影响[J].临床误诊误治，2011，24（6）：19-21.

[5] 李文安，杨 宇.重组人脑利钠肽治疗心血管疾病研究进展[J].心血管病学进展，2010，31（4）：606-8.

[6] 周欣荣，孙惠萍，王 珅，等.重组人脑利钠肽治疗急性心力衰竭疗效观察 [J].中华实用诊断和治疗杂志，2011，25（8）：763-5.

本期继续教育试题答案：BACAB DACCB

学习测试

将问题页剪下后答题，复印无效（累计5期答题页一并寄回编辑部，可授予Ⅱ类学分证书5分）

A.搜集完整的用药史 B.实施临床查体

C.吸入装置训练 D.避免环境过敏原的教育

A.无意识改变 B.谈话单字，不可成句

C.氧饱和度＜90% D.有中心性紫绀

A.震颤 B.头痛 C.外周血管舒张 D.心动过速

A.库兴氏综合征 B.口腔及咽喉的念珠菌病

C.声嘶 D.挫伤

A.面罩型雾化器

B.压力定量气雾剂（MDI）加面罩型储雾罐

C.压力定量气雾剂（MDI）加口器型储雾罐

D.干粉剂

A.不需要 B.低剂量ICS+LTRA

C.中等剂量ICS D.低剂量ICS或LTRA

A.4～11岁 B.3～9岁 C.5～12岁 D.4～6岁

A.17 B.18 C.19 D.20

A.父母有哮喘病史 B.经医生诊断为特应性皮炎

C.外周血嗜酸性粒细胞≥4% D.有吸入变应原致敏的依据

A.峰流速可信度差，因此呼吸量测定法是评估哮喘患者肺功能的唯一方法。

B.峰流速提供PEFR，呼吸量测定法更能反应气流与时间的关系，提供肺功能及FEV1。

C.峰流速比呼吸量测定法更也需要患者呼气技术的配合。

D.峰流速和呼吸量测定法监测同样的数据，测了其中一种，就不需要监测另一种。

EffectofNesiritideon PulmonaryArteryHemodynamicsafterCardiac Valve Replacement

HUANG Yuan-qin,WEI Yu,LI Ying
Wuhan Asia Heart Hospital Intensive Care Unit,Wuhan 430022

Objective:To observe the use of nesiritide (Lyophilized Recombinant Human Brain Natri-uretic Peptide)on the changes of pulmonary artery hemodynamics in patients after valve replacement.Methods:The 50 cases of valve replacement were divided into treatment group(25 cases)or control group (25 cases),the patients were respectively treated with nesiritide or physiological saline for 72 hours,and observed at 15 minutes,30 minutes,1 hours,2 hours,4 hours and 24 hours for radial artery systolic blood pressure(ABG),central venous pressure(CVP),mean pulmonary artery pressure(mPAP),pulmonary artery wedge pressure(PCWP)and cardiac output(CO).The cardiac index(CI)and pulmonary vascular re-sistance(PVR)were calculated.Results:Compared with the control group,the treatment group showed sig-nificantly different mPAP(P＜0.05)after 30 minutes,obviously decreased PCWP(P＜0.05)and increased CI (P＜0.01)after 4 hours.Conclusion:Nesiritide can significantly improve the hemodynamics in patients with valve replacement,with no increase of adverse drug reaction.

Valve heart disease;After valve replacement;Nesiritide

R969.1

A

1673-7806（2015）02-112-03

黄园琴，女，副主任医师 E-mail:huangyq77@sohu.com

2014-10-11

2014-12-29