乳腺叶状肿瘤的临床特点及复发因素分析

秦悦农 陈莉颖 鲍以嘉

乳腺叶状肿瘤的临床特点及复发因素分析

秦悦农 陈莉颖 鲍以嘉

目的研究分析乳腺叶状肿瘤的临床特点及复发因素，探讨局部复发的预测因素。方法回顾性分析107例乳腺叶状肿瘤患者的临床病理资料。结果平均随访时间为25个月。107例患者中有8例出现局部复发，所有患者经超声检查:血流影74．8%、暗性液区45．8%、术中见分叶状结构83．2%;病理检查见裂隙状结构61．7%。单因素分析中，阳性手术切缘(P=0．0047)、间质增生(P=0．0021)和组织学类型(P=0．0019)都是局部复发的预测因素。阳性手术残端是唯一的一个独立预测因素(RR 0．076;95%CI 0．03～0．752，P=0．035)。间质增生是阳性手术切缘局部复发的预测因素(P=0．035)。结论乳腺叶状肿瘤病灶切除术中，获得阴性手术切缘对于良好的局部控制很重要。阳性手术切缘叶状肿瘤患者有较高的局部复发率，对恶性肿瘤患者建议及时治疗，定期复查。

乳腺叶状肿瘤;临床特点;复发因素;无局部复发率

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1044～1047)

乳腺肿瘤是育龄女性的常发疾病，发病率逐年升高，其中乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumor，PT)是较为特殊的一类，其发生率占所有乳腺肿瘤仅0．3%～0．8%，乳腺叶状肿瘤也称为分叶状肿瘤，2003年WHO规定一致命名为叶状肿瘤，按组织学特点分为良性、交界性病变与恶性。乳腺叶状肿瘤在术前很难诊断并确诊，良性者易和乳腺纤维腺瘤混淆，延误患者病情。乳腺叶状肿瘤可发生在任何年龄段，40～50岁居多，病变的位置多为单侧，有少数为双侧。发病原因至今还没有确定，可能与患者的种族、年龄、地域、卫生习惯、生育哺乳和内分泌变化等因素有关［1－2］。乳腺叶状肿瘤的生物学特征是潜在的恶性肿瘤。

局部扩大切除术是叶状肿瘤最常见的治疗方法，研究发现，乳腺叶状肿瘤局部复发率较高，复发预后预测因素与多种社会及临床因素有关［3－5］。本次研究对我院107例乳腺叶状肿瘤患者的治疗和临床结局进行回顾性分析，探讨相关预测因素与局部复发的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料

研究对象为2009年1月1日－2014年1月我院乳腺科收治的107例的乳腺良恶性肿瘤患者，并经病理石蜡切片确诊。患者平均年龄为(36．4±1．2)岁，良性为95例，交界性为9例，恶性为3例，肿瘤直径为1～18 cm，平均为3．5cm，＜5 cm 76例，≥5 cm 31例。53例(49．5%)左侧病变，52例(48．6%)右侧病变，2例(1．9%)双侧病变，患者的临床病理特点见表1。

表1 患者一般情况/例

1．2 随访内容及方法

随访期为2009年1月1日－2014年1月，随访时间为7～60个月，平均随访25个月。根据患者住院病理资料，统计患者联系方式和家庭住址，随访方式为电话方式及随访复查方式。随访记录的数据包括:疾病持续时间、肿瘤大小、肿瘤位置、乳腺X光检查、超声检查、细胞学检查、活检诊断、术前诊断、患者年龄和手术方式。

1．3 超声检查诊断标准

乳腺叶状肿瘤超声表现为椭圆形、较大圆形的分叶状肿瘤，边界清晰且规则，实质低回声包块。其图像无明显的特异性。

1．4 病理学检查诊断标准

临床上多数乳腺叶状肿瘤为良性，且病理冰冻切片标本表现为边界清晰、包膜完整或部分完整，通常为灰黄色鱼肉状或灰白色切面，常见囊肿形成，囊腔内可见乳头状、结节状突起，甚至有些可伴出血坏死。由于间质高度增生，可形成叶状结构突入囊腔，挤压上皮成裂隙状，上皮细胞受压成扁平形。细针穿刺细胞学检查，对叶状肿瘤的确诊没有帮助。本次研究中所有病例，最终均经石蜡病理切片证实。

1．5 乳腺叶状肿瘤细胞病理分型［2－6］

根据2003年世界卫生组织对基于间质细胞异型程度、10倍镜下的核分裂像、存在或不存在间质增生3个分类特征分为良性、交界性、恶性肿瘤。良性:间质细胞中度异型性，核分裂像＜4 per 10 hpf，不存在间质增生。交界性:间质细胞有明显的异型性，核分裂像4～9 per 10 hpf，不存在间质增生。恶性:间质细胞有明显异型性，核分裂像≥10 per 10 hpf，存在间质增生。

1．6 统计学分析

应用SPSS 16．0软件，采用Kapian－Meier方法绘制单变量精算曲线，对数秩检验进行统计比较，Cox比例风险回归模型分析多变量。单因素分析使用χ2检验。

2 结果

随访期间，8例局部复发，恶性1例，良性7例。出现局部复发的时间为18．5个月，复发肿瘤的直径为3．3 cm(1～5．5 cm)。单变量分析发现，手术切缘(P =0．0047)、间质增生(P=0．0021)和组织学分类是局部复发的重要预测因素;多变量分析中，手术切缘是局部复发唯一的独立预测因素(P=0．035)，见表2。

3 讨论

乳腺叶状肿瘤起病隐秘，一般呈现为无痛的单发肿块，患者平均病史3年，半数以上≥1年［7］，本组研究中患者平均病程为2．5年。肿块直径为1～18 cm，普遍较大，有研究显示，60%以上的乳腺叶状肿瘤患者肿块直径约＞10 cm，病史中存在肿块的突然生长加速情况［8］。本次研究中107例乳腺叶状肿瘤患者中，仅3例为恶性患者，可见良性患者为乳腺叶状肿瘤的主要发病人群，这与相关研究结果相符［5］。现就我院2例乳腺叶状肿瘤典型患者进行分析。

表2 乳腺叶状肿瘤患者局部复发的单变量和多变量预测因素

病例1。张某，29岁，发现右乳肿块3年，增大1年余。体检、B超与MR检查后诊断:右乳多发占位，考虑BI－RADS 4C类。行右乳单纯切除术，术中冰冻石蜡切片报告:右乳23 cm×22 cm×11 cm，表面见皮肤22×13 cm，切面见灰红色分叶状肿块18 cm×12 cm，局部呈粗颗粒状5 cm×4 cm，紧贴基底，周围少量灰白区10 cm×3 cm。诊断:(右乳)交界性叶状肿瘤。

根据张某的临床病史特点，经术前影像学检查和医师临床经验，认为张某病情发展较为迅速，病灶较大，右乳明显肿大，表面不光整，鉴于影像学血流提示病灶内存在营养支持，初步怀疑为恶性，故对张某进行右侧全乳切除手术，术中病理见其切片灰红色，局部呈粗颗粒状，周围少量灰白区确诊为较大型的交界性叶状肿瘤。有研究显示，交界性肿瘤发展为恶性叶状肿瘤的风险较高［3］。随访期间所有患者遵医嘱按时服用相关药物(小金丸，逍遥丸等)，定期复诊，无复发。

病例2。陈某，25岁，右乳恶性叶状肿瘤复发3个月，再次手术，行右乳单纯切除术+腋下淋巴结清扫术。术后病理诊断:符合恶性叶状肿瘤复发。右腋下淋巴结0/9见肿瘤转移。第一次手术石蜡切片:(右乳)肿块12．5 cm×9．5 cm×6 cm，切面分叶状，灰白色。病理诊断:(右乳)恶性叶状肿瘤。

术后病理确诊为恶性乳腺叶状肿瘤，但根据患者意愿我们初次手术未行全乳切除术，也未进一步扩大手术、化疗、放疗。3个月前右乳肿块生长较快，结合病情与陈某首次诊疗记录中影像学和病理检查，初步考虑为恶性乳腺叶状肿瘤复发，最终行右乳单纯切除术并清扫淋巴，术中切除的病灶见其切面鱼肉样，术中病理切片确诊为恶性。

本次研究中，鉴于乳腺叶状肿瘤尤其是良性的叶状肿瘤与乳腺纤维瘤发病特征较为相似，难以区别。有报道，即便细针穿刺细胞学检查，也较难诊断乳腺叶状肿瘤。我们着重增加观察了其他指标，如超声、术者术中所见、冰冻病理切片等。对所有患者(良性95例，交界性9例，恶性3例)经超声检查见血流影74．8%、液性暗区45．8%、术中见分叶状结构83．2%、冰冻病理切片见裂隙状结构61．7%，可知，临床诊断中辅助检查和医师经验分析对乳腺叶状肿瘤的初步定性分析、判断有较为重要的作用。在对患者复发因素的单因素分析中，手术切缘(P=0．0047)、间质增生(P =0．0021)和组织学分类是局部复发的重要预测因素;多变量分析中，手术切缘是局部复发唯一的独立预测因素(P=0．035)。这与在以往的的报道中，年龄、肿瘤大小、手术方法、核分裂像、手术切缘、间质增生被认为是局部复发的预测预后因素［3－6，9，10］的结论相符。

研究中针对患者病史，我们着重对结合B超、手术术中观察、病理切片等检查手段，由术者大致判断疑为良/恶性叶状肿瘤患者，良性患者的手术切缘在首次

术中就扩大到1 cm以上的安全距离，3例恶性肿瘤患者进行患侧乳房全切术，截止随访仅8例复发，可见乳腺叶状肿瘤患者进行结合B超、冰冻切片、医生临床经验等分析，在乳腺叶状肿瘤的初步判断及治疗中有一定积极意义，而充分的局部控制对恶性肿瘤的确诊重要和手术切除预后很重要。术后随访期间，复发患者8例(7．5%)，这与有关研究的乳腺叶状肿瘤的局部复发率8%～46%的结果［6］相比，本次研究中复发率相对较低。本研究资料显示，所有叶状肿瘤患者左、右侧乳房发病情况较为接近，这与肿瘤病灶两侧乳房发病无明显差别［11］的研究结论相符。

综上所述，在乳腺叶状肿瘤诊断中，超声辅助检查及临床医师经验对乳腺叶状肿瘤的初步定性判断有一定的辅助作用，从而可以一开始手术时就获得足够的安全距离。乳腺叶状肿瘤病灶切除术中，获得阴性手术切缘对于良好的局部控制很重要。阳性手术切缘叶状肿瘤患者有较高的局部复发率，对恶性肿瘤患者建议及时治疗，定期复查。

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Analysis of Clinical Characteristics and Factors of the Recurrence of Breast Phyllodes Tumor

QIN Yuenong，CHEN Liyin，BAO Yijia．Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Longhua Hospital，Shanghai，200032

ObjectiveTo study the clinical characteristics and recurrence factors of phyllodes tumor of breast，and to investigate the predictive factors of local recurrence．MethodsRetrospective analysis of clinical data of 107 cases of phyllodes tumor were conducted．ResultsMedian follow－up was 25 months，with local recurrence in 8 cases．During follow－up，the survival rate was 98%．Univariate analysis showed that positive surgical margin，stromal overgrowth and histological classi cation were predictive factors for local recurrence after breast－conservation surgery(P=0．0047，0．0021)，(P=0．0019)．Positive surgical stump was the only independent predictive factor of local recurrence in multivariate analysis(RR 0．076;95%CI 0．03～0．752，P= 0．035)．Stromal overgrowth was a predictive factor for local recurrence in cases with a positive surgical margin(P=0．035)．ConclusionDuring Phyllodes tumor excision surgery，obtain negative surgical margins are important for good local control．Positive surgical margin phyllodes tumor patients have a higher rate of local recurrence，cancer patients is recommended timely treatment and periodic review．In addition，during phyllodes tumor diagnosis，preliminary laboratory examinations and experience of clinicians have a supporting role，and can help obtain a better negative margins．

Phyllodes tumor of breast;Clinical characteristics;Recurrence factors;Local recurrence－free rate

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．031

R737．9

:A

:1001－5930(2015)07－1044－04

2014－10－20

2015－03－25)

(编辑:吴小红)

200032上海中医药大学附属龙华医院