保肢手术治疗四肢骨肉瘤的疗效及预后因素分析

周宏斌 秦小容 屈万明 田鹏 望开健

保肢手术治疗四肢骨肉瘤的疗效及预后因素分析

周宏斌 秦小容 屈万明 田鹏 望开健

目的探讨保肢治疗对四肢骨肉瘤的疗效及长期预后。方法回顾性分析10例保肢手术治疗原发性远端小腿肉瘤患者的临床资料。骨骼缺损广泛切除后施行三种类型的重建技术，包括①关节融合术与自体移植术和肿瘤骨移植结合3例，②踝关节保留术中体外照射肿瘤患者5例，③假体2例。结果8例患者连续无病，2例患者死于疾病。1例患者出现远端小腿“跳跃性病变”，术后21个月，需要膝下截肢。其他由IEIR移植重建的MPNST患者出现双肺多发转移灶无局部复发，广泛切除42个月后病卒。总体生存率为80%。单因素分析结果显示:年龄、肺部转移、化疗及Enneking分期与5年无病生存率(80%)相关。COX回归分析显示:化疗及肺转移是影响预后的独立因素。保肢手术后7例发生并发症:皮肤问题3例，感染性不愈合1例，骨折3例;此外假体松动1例。无术后肢痛者。尽管并发症发生率较高(70%)，但无因并发症需截肢者。结论尽管并发率较高，但保肢手术是远端小腿肉瘤患者一个有效的治疗选择，保肢手术对骨肉瘤的疗效优于截肢手术治疗。

保肢手术;末节小腿;肉瘤;截肢;功能;并发症

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1095～1098)

几十年前，截肢是治疗四肢骨与软组织肉瘤的标准手术。自1970年以来，随着化疗的进步提高了病人的预后，而影像诊断进展使我们现在能够对肿瘤进行更精确的术前评估，从而选择手术和重建技术［1］。今天，保肢手术在所有骨和四肢软组织肉瘤的70%～95%的患者进行，即使肿瘤属于晚期也可进行手术。许多患者有相当高的生存可能性，保肢手术不仅在功能上，而且在外观上已经保留了明显的整体性［2］。本研究旨在评价远端小腿肉瘤保肢手术的有效性和预后，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

回顾性分析自2005年12月至2013年12月收治

的，10例远端下肢原发性肉瘤行保肢手术患者的临床资料见表1。包括病历、手术报告、X光片和组织学标本。初次手术后的平均随访时间为6．0年(2．0～8年)。5例男性和5例女性，平均年龄26岁(11～51岁)。骨肉瘤涉及胫骨远端9例，软组织肉瘤涉及相邻远端小腿的胫骨前～侧面部分1例。8例高级骨肉瘤(OS)，1例恶性纤维组织细胞瘤，1例恶性外周神经鞘瘤(MPNST)。所有患者手术切缘宽广。9例患者接受术前和术后化疗，1例由于妊娠，无化疗史。化疗药物包括阿霉素，顺铂，异环磷酰胺和甲氨蝶呤。手术后2～3周开始术后化疗，无接受放射治疗者。入选标准:术前穿刺活检证实为骨肉瘤;胸部X线片、CT扫描及全身核素骨扫描结果提示无远处转移;病历资料完整，有长期的术后随访。

1．2 手术方法

患者均进行肿瘤大幅切除，包括活检瘢痕。细致解剖保护组织的广泛空间。广泛切除整块肿瘤，采用三类重建技术重建胫骨远端，如下所示:①踝关节固定术，这是利用血管腓骨移植(VFG)结合的蒸压肿瘤移植骨(ABG)，或同种异体移植物进行;②踝关节融合手术;③一个特制的假体。关节囊和周围的踝关节保持韧带缝合前作原有的对应结构，从而恢复关节的稳定和运动功能。保肢治疗的适应症:Enneking外科分期为ⅡA和ⅡB的患者，肢体主要的神经、血管未受累;患者全身情况良好，局部软组织条件允许，可以进行广泛的肿瘤切除;无远处转移;患者保肢愿望强烈;经济上能够承受。化疗药物以甲氨蝶呤、顺铂、多柔比星及异环磷酰胺为主;化疗4例(40%)，未化疗6例(60%)。

踝关节融合术:2例用于关节VFG和血气的结合。胫骨在120℃下高压灭菌10 min后，再植入，并使用板和K线，皮质骨螺钉固定到胫骨。此后，我们使用空气钻头在胫骨皮质的表面上制成纵向槽，植入VFG。平均骨缺损长度为15 cm(范围12～18 cm)和VFG的平均长度为22 cm(范围21～23 cm)。2例患者行局部肌皮瓣及游离皮瓣手术。

踝关节保留手术:对于踝关节保留手术，由IEIR移植重建。IEI重建根据先前的手术方法进行。简言之，切除骨肿瘤后，被切除的骨被放置在一个塑料容器中(放入已杀菌的含有抗生素的盐水)。此后，将切除的骨用50 Gy的辐射剂量的照射，然后用固定板，螺钉和克氏针被重新移植到其原始床。4例胫骨切除，1例胫骨和腓骨切除。IEIR骨的平均长度为16 cm(10～26 cm)。

订做假肢:2例患者进行了定制假体重建。该假体由一个距骨和胫骨组成。1例患者中，胫骨构件的杆插入到剩余的胫骨的远端髓质，骨水泥固定。胫骨组成部分的长度为11 cm。另外1例，整个胫骨置换为总的胫骨假体。

1．3 评价标准

根据骨肿瘤学会(MSTS)六个参数评分系统，进行功能性评估(疼痛，功能，使用拐杖，行走活动，步态和情感)。本研究获得患者知情同意书和医学伦理委员会批准。采用Enneking肢体肌肉骨骼系统肿瘤外科治疗重建术后功能评分系统(MSTS93评分系统)，一共分6项，每项评分满分为5分，共30分。上肢的评分指标主要包括疼痛、术后功能整体评价、接受程度、手部位置、手的精细活动及上肢提物能力。下肢的评分指标后三项为:行走时支具使用情况、行走功能及步态。优:24～30分;良:18～23分;中:12～17分;差: 12分以下。

1．4 统计学方法

所有数据应用SPSS 19．0统计软件进行数据分析。记录肿瘤切除效果，肢体功能结果，并发症情况。总生存率，无病生存率，末次随访保肢率采用Kaplan～Meier分析，应用COX模型进行多因素分析。

2 结果

2．1 单因素分析结果

8例患者直至随访结束仍无病生存，1例患者随访至第3年死于呼吸衰竭，另1例患者随访至第2年死于脑血管意外。1例患者出现远端小腿“跳跃性病变”，术后21个月，需要膝下截肢。其他由IEIR移植重建的MPNST患者出现双肺多发转移灶无局部复发，广泛切除42个月后病卒。保肢成功的8例患者。5年生存率为80%。5年无病生存率为80%，5年的肢体保持率为90%。高压灭菌和辐射照射骨移植无局部复发。术后平均功能评分为88%(67%～100%)。踝关节融合术治疗的患者平均得分为96%，关节保留手术治疗的患者平均得分为89%，假体重建患者的平均得分75%。情感接受的参数特别高。8例患者报告了完美的分数，平均分数为96%(80%～100%)。单因素分析显示:年龄、肺部转移、手术方式及化疗及Enneking分期与5年无病生存率(80%)相关，见表2。

表1 保肢手术的远端小腿肉瘤患者的临床资料

表2 骨肉瘤临床病理因素与其生存率的相关性分析

2．2 并发症

主要并发症是骨折和皮肤。发生3例骨折。1例患者去除板后发生移植骨的骨折，但经外固定成功治疗。1例因IEIR撕脱发生远端骨折进行骨片段切除手术。皮肤问题，包括皮瓣故障3例。2/3的患者带蒂皮瓣止血清创，缝合，吻合血管的游离皮瓣肌和额外的带蒂皮瓣。

2．3 COX回归分析结果

将单因素分析因素进行COX回归分析，显示化疗及肺转移是影响预后的独立因素，见表3。

表3 COX回归分析

3 讨论

几十年前，肢体肉瘤标准治疗是截肢。然而最近因为更好地了解肿瘤生物学，化疗方案及手术技术，保肢手术提供了良好的临床效果［3］。随着影像学的发展，越来越多的骨肉瘤患者得到了早期诊断，新技术的不断进步，手术水平的不断提高，使得越来越多的骨肉瘤患者可以采用保肢治疗，以保存更多的肢体功能。保肢手术可以减轻患者的疼痛;可以使肿瘤的发展得到控制。当涉及远端小腿，保肢手术在手术切缘，生物力学，软组织覆盖方面呈现独特的功能。鲜有资料可支持保肢手术用于远端小腿肉瘤的用处。虽然截肢仍是晚期肉瘤的重要选项之一，以获得安全性但截肢对患者的心理产生负面影响［4］。有学者［5］报道，保肢手术与远端小腿肉瘤切除手术相比，具有更好的肢体功能恢复效果。保肢手术功能效果不同，从70%到100%，中位数85%。然而，截肢手术功能效果变化，从33%至60%，中位数47%。因此，我们一直奉行保肢手术作为远端小腿发生肉瘤切除的首选。推荐手术切除胫骨远端肿瘤后采用重建技术。有学者［6］报道12例经手术切除和关节融合术与自体骨移植治疗胫骨远端恶性肿瘤的功能和肿瘤效果，并建议关节融合术是最好的重建手术。有学者［7］采用带血管腓骨移植治疗恶性肿瘤的胫骨远端处理，取得了成功的临床效果。采用骨移植或骨运输重建踝关节融合术虽然存在缺点，如功能骨不连的缺失，且关节病，但却是一个很好和安全的技术。在我们的研究中，发现采用保肢手术的预后相关因素包括，单因素分析结果显示:年龄、肺部转移、化疗及Enneking分期与5年无病生存

率(80%)相关。COX回归分析显示:化疗及肺转移是影响预后的独立因素。

IEIR接枝具有许多优点，包括精确的解剖学配合，软组织的再附着到骨，肿瘤细胞的完全灭菌，降低疾病传播的风险，不存在免疫反应，避免长期假体的问题。IEIR相比金属假体的主要优点是，一旦IEIR接枝掺入到宿主，骨的功能不会随着时间的推移而恶化［8］。它可以最好地表明骨结构的完整性保存完好无损。然而，如果由于溶骨性肿瘤使得结构完整性有显著损失，重建与IEIR接枝将成为禁忌。假体可保证踝关节运动功能快速恢复和最小损害。但是缺乏关于胫骨远端的大型骨缺损假体患者的长期存活资料。在本研究中，有距骨假体崩溃和松动的风险。因此还需要进一步的调查，以确定对假体重建胫骨远端缺损的效果。每一个重建的手术都有优点和缺点，每个重建技术确实引起了很多并发症。以前的报告中已强调感染和骨折的发生。因此，我们建议初次手术使用带血管肌游离皮瓣，以防止皮肤坏死及后续的麻烦。为了防止皮肤并发症，术前仔细的规划显得尤为重要。在本研究中，保肢手术提供了良好的临床效果，患者远端小腿肉瘤具有卓越的美容效果，没有肢痛。特别是情感接受参数是非常高。在之前的报告中，75%被截肢的患者不情愿展示自己的假体，并且在一定的社会活动中限制自己［9］。截肢的75%患者在性关系中也存在困难，但几乎没有任何保肢患者报告了这个问题。因此，远端小腿肉瘤的保肢手术有利于患者术后生活改善［10］。

总之，我们分析了保肢治疗远端小腿肉瘤患者的并发症、长期预后，肢体功能。保肢手术治疗远端小腿肉瘤患者显示了优异的结果，没有肿瘤造成的不利影响。年龄、肺部转移、化疗及Enneking分期与无病生存率相关。其中化疗及肺转移是影响预后的独立因素。

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Clinical Efficacy and Prognostic Factors of Limb Salvage Surgery for Limbs Sarcoma

ZHOU Hongbin，QING Xiaorong，QU Wanming，et al．Yiling Hospital，Yichang，443100

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy and long－term prognosis of limb salvage surgery for limbs sarcoma．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 10 cases of limb salvage surgery for limbs sarcoma were conducted．Bone defect after resection received 3 types of extensive reconstruction techniques，including①arthrodesis with autologous bone graft surgery and cancer combined 3cases;②ankle surgery intraoperative external irradiation in patients with bone tumors 5 cases;③prosthesis 2 cases．ResultsThe results showed that there had 8 cases of disease－free survival，2 patients died of the disease．1 patient had distal leg“skip lesions”and received knee amputation 21 months after surgery．Other MPNST patients rebuilt by IEIR transplant had multiple lung metastases without local recurrence died of disease 42 months after wide excision．The overall survival rate was 80%．Univariate analysis showed that age，lung metastasis，surgical and chemotherapy and Enneking staging and 5～year disease～free survival(80%)were related．COX regression analysis showed that chemotherapy and pulmonary metastasis were independent prognostic factors．7 cases had complications after limb salvage surgery:3 cases of skin problems，infectious nonunion 1 case，3 cases of fracture;and prosthesis loosening 1 case．None of the patients suffered from postoperative limb pain．Despite the high incidence of complications(70%)，no patients amputated due to complications．ConclusionDespite the high complication rate，but the distal leg limb salvage surgery is an effective treatment for sarcoma patients，the efficacy of osteosarcoma limb salvage surgery is superior to amputation surgery．

Limb salvage surgery;Distal leg;Sarcoma;Amputation;Function;Complications

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．047

R738．7

:A

:1001－5930(2015)07－1095－04

2014－11－24

2015－09－30)

(编辑:吴小红)

443100湖北省宜昌市夷陵医院骨科