宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者仅行宫颈锥切术的可行性及影响因素

杨静 熊秀华

宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者仅行宫颈锥切术的可行性及影响因素

杨静 熊秀华

目的探讨宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者仅行宫颈锥切术的可行性及影响因素。方法将148例宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者分成保守组和非保守组两组，比较72例保守组与76例非保守组宫颈外切缘阳性患者的组织病理学结果，再将非保守组又分为LEEP组和CKC组，并对出血量、手术时间、术后出血量、浸润癌等术后病理指标进行比较。结果保守组与非保守组的复发率比较无统计学意义，LEEP组与CKC组的出血量、手术时间、术后出血量比较有统计学意义，绝经状态、病变范围、内切缘阳性、宫颈管受累、术前HPV载量与宫颈锥切术后残留病灶相关(P＜0．05);年龄、腺体受累与宫颈锥切术后残留病灶无关(P＞0．05)。结论宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者仅行宫颈锥切术是可行的，并且CKC法较LEEP法更可靠，绝经状态、病变范围、内切缘阳性、宫颈管受累是手术的主要影响因素。

宫颈外切缘阳性;CINⅢ;宫颈锥切术

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1009～1012)

宫颈癌是妇科恶性肿瘤中最常见的1种，在女性恶性肿瘤中发病率仅次于乳腺癌［1］。但在我国及一些发展中国家，其发病率和死亡率均高于乳腺癌，居于第一位。世界范围内统计，每年约有50万的宫颈癌新发病例，中国约占1/3，我国每年约有5万女性死于宫颈癌［2］。因此，及时、合理的诊断、治疗CIN以切断宫颈癌的病理连续发展过程显得尤为重要，值得我们去探究［3－4］。另外，寻找宫颈外切缘阳性仅行宫颈锥切术的高危影响因素为患者选择最佳的治疗方式是临床医师一直关注的问题［5］。本文就宫颈外切缘阳性的CINⅢ仅采用宫颈锥切术的可行性及影响因素进行讨论，以期为患者的治疗提供可行性依据。

1 资料与方法

1．1 临床资料及实验分组

选取本院23～68岁宫颈外切缘阳性的CINⅢ患者148例(排除合并患有子宫肌瘤或其他妇科疾病要求直接行全子宫切除患者)，随机分为两组，其中72

例行宫颈锥切术后再行子宫全切术(保守组)，另76例仅行宫颈锥切术(非保守组)，保守组平均年龄39．8岁(23～65岁)，保守组平均年龄40．5岁(25～68岁)。保守组又随机分为宫颈环形电切术(LEEP)组34例(平均年龄38．7岁，25～65岁)，冷刀锥切术(CKC)组42例(平均年龄40．1岁，25～68岁)。

1．2 手术方法

保守组和非保守组患者均于月经干净并禁性生活后3～7 d手术，所有患者术前均进行白带常规、血常规、凝血三项、免疫三项及心电图等检查，排除手术禁忌证［6］。

非保守组中LEEP组治疗方法:常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，于宫颈处敷5%醋酸溶液并涂抹卢戈氏碘液。根据宫颈大小及病变范围选择不同型号的环形电刀，环行切除病变组织，切割宽度应超出病变区域外缘3～5 mm，深度15～20 mm，也可分多次进行，直至病变组织全部切除，适度切除部分颈管深部组织，残端有渗血者以球形或针状电极止血［7］。CKC组治疗方法:需麻醉，在腰硬联合麻醉后患者取膀胱截石位，导尿。常规消毒外阴、阴道，暴露宫颈，经碘试验确定病变范围、形态，于宫颈碘不着色区域外0．25 cm处，以手术刀切一环形切口，向宫颈管方向(不超过子宫颈内口)锥形切除病变宫颈［8－9］，残端渗血者采用电凝加碘仿纱布压迫止血。术后给予所有患者口服或静脉滴注抗生素，预防感染［10］。

保守组患者在行宫颈锥切术后，再行常规筋膜外子宫切除手术。

1．3 观察指标

非保守组和保守组中观察指标包括:病灶残余率和复发率;非保守组中的LEEP组和CKC组的观察指标还包括:手术时间、术中出血量、术后出血量、浸润癌等指标。在对保守治疗(宫颈锥切术)切缘阳性影响因素进行分析时，还对绝经状态、腺体受累、病变范围、宫颈管受累、术前HPV载量等指标进行观察。

2 结果

2．1 各组一般资料比较

保守组与非保守组CINⅢ患者年龄比较，差异无统计学意义(P=0．350)，LEEP组与CKC组CINⅢ患者年龄比较，差异无统计学意义(P=0．470)，见表1。

表1 非保守组和保守组CINⅢ患者的年龄分布特点/例

2．2 仅行宫颈锥切术的可行性分析

保守组与非保守组CINⅢ患者病灶残余率比较差异有统计学意义(P=0．015)，两组患者复发率比较差异无统计学意义(P=0．152)，见表2;LEEP组术后病理与术前一致的患者为30例，LEEP组有1例升级为浸润癌;CKC组术后病理与术前一致的患者为37例，CKC组有1例升级为浸润癌，LEEP组与CKC组在出血量、手术时间方面进行比较，差异有统计学意义(P =0．03)，见表3。

表2 2组复发情况比较(例，%)

表3 LEEP组和CKC组手术情况及手术前后病理比较

2．3 保守治疗外切缘阳性多因素分析

112例行宫颈锥切术的患者中，32例绝经，44例未绝经。统计学检验显示，绝经状态、病变范围、宫颈管受累、术前HPV载量与宫颈锥切术后残留病灶相关(P＜0．005);年龄、腺体受累与宫颈锥切术后残留病灶无关(P＞0．05)，见表4。

表4 行宫颈锥切术患者切缘阳性的多因素分析/例

2．4 术后随访情况

术后对所有患者进行密切随访，于术后3个月开始规律随访，为期3年，3年内每3个月行1次宫颈细胞学检查。若液基薄层细胞学检查(TCT)两次阴性，即改为每半年行1次细胞学检查，必要时进行阴道镜检查。对于HPV阳性患者，定期进行HPV－DNA检测。随访时间为3～12个月，平均为9．5个月。随访中保守组72例患者中2例复发，1例为浸润癌;非保守组中76例切缘阳性的患者中有3例复发，1例为浸润癌。

3 讨论

以前在对外切缘阳性CINⅢ患者的治疗上，因为患者和医师等多重原因，导致许多患者，包括一部分未曾生育过的年轻患者子宫被切除。造成生育能力丧失、性生活质量下降、卵巢损伤等一系列严重后果，从而进一步导致家庭不和谐等附带的精神上得伤害，给患者术后的生活造成极大的痛苦。而且外切缘为阳性的患者即使追加子宫切除术，也并不能完全消除术后的复发［2］。临床资料表明，宫颈锥切术后的复发率为3．0%，子宫全切除术后的复发率为2．7%。可见子宫全切除术并不能降低CIN患者术后的复发率［10－11］。

在本研究中，数据显示，保守组与非保守组术后的复发率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，同时，两组的病灶残余率相比，差异也无统计学意义(P＞0．05)。可见保守性治疗可安全应用于宫颈外切缘阳性患者，故规范的宫颈锥切术是外切缘阳性CINⅢ患者能否行保守性治疗的可行性前提［1，12］。另外从LEEP组和CKC组的数据可以看出CKC组虽然手术困难程度稍高，出血量耗时较多，但是在术后恢复、复发率等方面看的话，还是CKC术式比较安全可靠。

从本研究多因素结果的数据中可以发现，绝经状态、病变范围、内切缘阳性、宫颈管受累都是宫颈外切缘阳性仅行宫颈锥切术的高危影响因素(P＜0．05)，这4种高危因素对预测外切缘阳性CINⅢ患者可否仅行宫颈锥切术提供了很大应用价值，同时，也为临床医师对外切缘阳性CINⅢ患者的诊断、治疗和预后提供了参考依据。

综上所述，可根据外切缘阳性CINⅢ患者的绝经状态、病变范围、宫颈管受累与否等不同状况来对患者仅行宫颈锥切术，而不是盲目的保守治疗，切除患者子宫，对患者造成不必要的伤害。

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The Feasibility and Influence Factors of Cervical Conization for CINⅢPatients with Positive Cervical Excision Margin

YANG Jing，XIONG Xiuhua．Beijing Pinggu Hospital，Beijing，101200

ObjectiveTo explore the feasibility and influence factors of cervical conization for CINⅢpatients with positive cervical excision margin．Methods148 cases of CINⅢpatients with positive cervical excision margin were divided into the conservative group(n=72)and non－conservative group(n=76)，histopathological results of the 2 group s were compared．The non－conservative group was divided into the LEEPgroup and CKC group，bleeding volume in surgery，operative time，postoperation bleeding，postoperative infiltrating carcinoma were compared．ResultsThere had no significant difference in recurrence rate between the 2 group s，bleeding volume in surgery，operative time，postoperative bleeding between the LEEPgroup and CKC group had statistically significant difference，menopausal status，scope of lesions，positive cutting edge，cervical tube involvement，preoperative HPV loads were associated with cervical cone cutting postoperative residual lesions(P＜0．005);Age，gland involvement were not associated with postoperative residual lesions of cervical conization(P＞0．05)．ConclusionCervical conization for CINⅢpatients with positive cervical excision margin is feasible，and CKC method is more reliable compared with LEEP，menopausal status，scope of lesions，positive cutting edge，cervical involvement are the main influence factors of the operation．

Positive cervical excision margin;CINⅢ;Cervical conization

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．021

R737．33

:A

:1001－5930(2015)07－1009－04

2014－09－17

2015－04－21)

(编辑:吴小红)

101200北京市平谷区医院妇科