临床药师干预Ⅰ类切口围手术期预防用药的效果分析

左晓静　李冬　王秋慧

临床药师干预Ⅰ类切口围手术期预防用药的效果分析

左晓静李冬王秋慧

【摘要】目的对比分析临床药师对Ⅰ类切口手术围手术期预防用药的干预效果。方法收集临床药师干预前与干预后Ⅰ类切口手术病历各200份，对比分析临床药师对预防用药实施干预前后的情况。结果临床药师进行干预后，在预防用药的指征把握及用药的选择、用药时机、用药疗程等均趋于合理。结论临床药师对Ⅰ类切口手术围手术期的用药干预措施是可行、有效的。

【关键词】临床药师;Ⅰ类切口手术;围手术期;抗菌药物;干预

作者单位: 830013乌鲁木齐市，中国人民解放军第474医院医务处(左晓静)，药剂科(李冬)，检验科(王秋慧)

为进一步加强医疗机构抗菌药物的临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，确保医疗质量和安全，卫生部先后发布了《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称38号文件)、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(简称《2012方案》)等一系列文件，根据以上文件要求，我院积极响应，并于2011年6月制定了我院专项整治活动方案实施细则。为了解实施《2012方案》后通过临床药师的干预，我院Ⅰ类切口手术预防用药的变化情况，分别抽查整治活动前后Ⅰ类切口手术病历，本文对病历中预防用抗菌药物的应用情况进行了对比分析。

1　资料与方法

1．1一般资料抽取我院2010年7至12月(干预前)和2012年7至12月(干预后)Ⅰ类切口手术病历(包括介入诊疗术)各200份，涉及心内、普外、骨科、神外、眼科等13个科室，2组在性别比、年龄等方面比较差异无统计学意义( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法及评价标准自行设计《住院患者抗菌药物使用情况调查表》，填写患者一般信息(姓名、年龄、入(出)院日期、诊断等)、手术信息(手术名称、手术日期、手术持续时间)、抗菌药物预防使用情况等。围手术期预防用抗菌药物合理性评价参考卫生部《指导原则》、38号文件、《2012方案》等相关规定，依据我院《围手术期预防用药评价标准》，从预防用药指征、用药率、药物选择、时机、疗程、分级管理等方面进行统计并将干预前后结果作对比分析。合理性评价标准见表1。

1．3干预措施

1．3．1行政干预:在院首长直接领导下，成立抗菌药物临床应用管理小组，由医务处、感控科、检验科、药剂科及各临床科室负责人共同组成，监管和督导抗菌药物在临床的合理应用。

表1　围手术期预防用药合理性评价标准

1．3．2加强培训:医务处组织临床药师为全院医务人员进行抗菌药物知识培训，主要学习《指导原则》、38号文件、《2012方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》(简称《办法》)等卫生部文件法规，并就学习内容进行考核，考试合格者方可取得抗菌药物处方权及调配权。

1．3．3绩效考核:临床药学室每月随机抽查各临床科室围手术期病历10份，对各科室病历进行点评，对不合理使用抗菌药物的科室和医师进行绩效扣分、经济处罚等相应处理。对情况严重者，取消处方权及年终评选先进资格，并延迟批准职称考核年限。

1．3．4点评通报:每月临床药师会将本月抽查病历中不合理用药医嘱以授课形式有针对性地向医务人员进行讲解分析，使医师明白自己医嘱中的用药问题，使护士知晓自己执行医嘱中的误区。并将不合理医嘱分析及扣分和处罚情况刊登在《临床药学简讯》上，发放临床科室，以备医师用药参考。

1．3．5专业技术支持:建立抗菌药物会诊专家组，为疑难危重病例的用药提供科学专业的技术支持;由临床药学室编写适合我院各临床科专科特点的《抗菌药物临床应用指南》和《处方集》，为临床医师的合理选

药及用药提供参考。

1．3．6药师干预:五名临床药师走入临床，通过查房、会诊、病例讨论等机会，与医师护士面对面交流，同时静脉药物调配中心有三名专职药师在线审核医嘱。双管齐下，及时发现和干预不合理使用抗菌药物的情况，并协助制定合理的给药方案，以确保患者用药安全有效。

1．3．7分级管理:临床药学室整理出版我院《抗菌药物基本用药目录》，明确注明各抗菌药物所属级别;并根据考核成绩划分各级医师抗菌药物处方权限，印发《三级检诊明细表》，以供医师开具抗菌药物时参考。

1．4统计学分析计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1根据《指导原则》［1］，有高危因素(术时长、术野大、高龄、糖尿病、免疫功能低下、人工材料植入等)是Ⅰ类切口手术是否进行预防用药的指征，为此我们首先调查了干预前后符合以上因素的患者的分布情况，为评价预防用药指征的合理性提供依据，抽查结果历显示，干预前后，2组Ⅰ类切口手术病历有预防用药指征的病历率没有明显差异( P＞0．05)。见表2。

表2　干预前后有预防指征病历调查情况　n =200

2．2为了解我院Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物的选择倾向，统计干预前后选用抗菌药物频次居前5位品种的DDDS，该值可动态反映用药结构，DDDS大，说明该药用药频度高，临床对其选择倾向性大。干预前后，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种有明显变化，干预前，位居前5位的预防用药有依替米星和左氧氟沙星，这两种药物不是理想的预防用药;而干预后以一、二代头孢菌素为主，更为符合《指导原则》的规定。见表3。

表3　Ⅰ类切口预防用药品种选择排序前5位统计　n =200，例( %)

2．3干预前后各级抗菌药物在Ⅰ类切口手术中的预防使用率比较干预后，Ⅰ类切口手术预防用药主要选择非限制级抗菌药物，限制级药物的使用大大下降为18．18%，而干预前限制级药物广泛应用于Ⅰ类切口手术预防用药。根据《抗菌药物临床应用管理办法》［2］的规定，限制级药物仅用于严重感染或药敏试验支持只对本级药物敏感等情况，以上情况并不适用于预防用药。由此可见，干预后医师对分级管理有更深层次的理解，选药更趋于合理。见表4。

表4　干预前后各级抗菌药物在Ⅰ类切口手术中的预防使用率

2．4通过对Ⅰ类切口手术使用抗菌药物的合理性进行评价分析，考察干预前后用药合理性变化情况，根据《指导原则》、《2012方案》［3］等文件规定，无特殊原因的Ⅰ类切口手术一般不需预防用药。干预后较干预前，预防用药指征掌握更严格，干预前只有8例手术未预防用药，而干预后有112例未预防用药。各项指标合理率均有明显上升，2组比较差异有统计学意义( P ＜0．05)。干预后预防用药时机与疗程合理率明显上升。干预前有70．31%的病历为术后给药，错过最佳给药时机，不能保证手术开始时血药浓度已达有效杀菌浓度，干预后预防时机不合理率下降为21．59%，其中部分是急诊病历，事发突然，情形危急，直接进入手术室先行急诊手术，于术中给药，可以理解。干预前平均疗程为5．33 d，干预后100%达标。2组比较差异有统计学意义( P＜0．05)。见表5、6。

表5　干预前后合理用药情况

2．5《2012方案》中明确规定了腹股沟疝修补术(包括补片手术)、乳腺疾病手术、甲状腺疾病手术、介入诊断术不需预防用药。为了解干预前后我院这几类手术的预防用药情况，特对这几类手术病历的预防用药率进行单独评价，干预后预防用药时机与疗程合理率明显上升。干预前有70．31%的病历为术后给药，错过最佳给药时机，不能保证手术开始时血药浓度已达

有效杀菌浓度，干预后预防时机不合理率下降为21．59%，其中部分是急诊病历，事发突然，情形危急，直接进入手术室先行急诊手术，于术中给药，可以理解。干预前平均疗程为5．33 d，干预后100%达标。2组比较差异有统计学意义( P＜0．05)。见表7。

表6　干预前后预防时机及疗程比较

表7　几种Ⅰ类切口手术及介入诊断术的预防用药率　%

3　讨论

3．1预防用药率有研究发现，无高危因素的清洁手术，切口感染与预防性使用抗菌药物无关［4］。但是干预前，由于担心术后感染可能造成严重后果，我院医师无论患者有无高危因素，96%预防使用抗菌药物，远远超过卫生部关于Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30%的规定。但临床药师为全院医务人员进行抗菌药物知识培训，以及利用下临床见面交流的机会，反复强调，术中严格的无菌操作、精细的手术技术、爱护组织、减少出血才是预防感染的关键，使医师重视严格的消毒灭菌和精细的无菌操作技术，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的思想误区，使预防用药率大大下降(干预后44%)，尽管仍未达标，但已有明显好转。

值得一提的是使用补片的腹外疝修补术，按照《指导原则》规定，使用人工材料的Ⅰ类切口手术有预防用药指征，干预前临床医师也担忧补片作为人工材料植入会增加切口感染几率，因此该手术预防用药率一直居高不下。但《2012方案》特别规定此类手术不需预防用药。临床药师查阅国外对腹股沟疝的荟萃分析表明，开放补片与非补片术后感染几率相似，均为1%左右，使用补片并不会增加感染率［5］。以此为参考，向医生说明术前严格消毒、无菌操作、尽量少接触补片、合理选择缝线等对预防感染更为重要。使该手术预防用药率由100%下降到7．31%，干预效果明显。

通过实践对比发现，干预后预防用药率下降和术后平均用药疗程减短，但并无1例患者发生术后感染。由此可见，我院实施围手术期预防用药干预措施是有效的，更是安全的。

3．2预防选药品种本次调查发现，干预前医师对预防选药概念模糊，选择抗菌药物品种随意性较大。结合表3可知，病历中有使用氨曲南预防用药，是因为该药不需作皮试，使用方便，而《指导原则》及38号文件明确规定:该药用于对青霉素和头孢菌素过敏的患者需要预防G－菌感染的手术，一般手术部位感染以G+菌为主［6］，因此氨曲南不宜作为常规预防用药;亦有选择依替米星和左氧氟沙星预防用药的，依替米星属氨基糖甙类抗菌药物，其严重的肾毒性和耳毒性使其不适宜做为预防用药;左氧氟沙星属喹诺酮类药物，38号文件明确规定:该类药物经验用药只适用于社区获得性的泌尿系感染、胃肠道感染和呼吸道感染，故也不宜作为常规预防用药。

通过临床药师在线审核医嘱，在药物未进入调配前及时干预不合理选药医嘱，我院Ⅰ类切口手术预防用药选择一、二头孢菌素的比例明显上升。干预后调查的88份病历，只有3份因头孢菌素过敏使用克林霉素，其余85例均使用头孢菌素，选药合格率达96．59%，干预效果明显。

3．3分级管理由表4可知，干预前，限制级药物广泛应用于Ⅰ类切口手术预防用药( 52．61%)，可见抗菌药物分级管理制度未完全落到实处，住院医师越级使用的现象较为普遍。《指导原则》中规定，住院医师可以使用非限制级抗菌药物，主治以上医师可以使用限制级抗菌药物，副主任以上医师有权限使用特殊级抗菌药物。为规范分级管理，医院药事管理与药物治疗学委员会结合我院临床实际需要，特制定出我院《抗菌药物基本用药目录》，由临床药学室负责整理出版，明确注明各抗菌药物所属级别;并根据抗菌药物考核成绩划分各级医师抗菌药物处方权限，印发《三级检诊明细表》，使各级医师明确自己的级别和可以开具的药物级别，以供医师开具抗菌药物时参考。期待医院进行医嘱系统的功能扩展，直接能在医嘱系统上对各级别医师进行权限限制，将更有成效。

3．4预防时机和疗程

3．4．1预防时机:结合表5、表6数据，干预后我院预防时机合格率由干预前的16．15%上升为78．41%，进步非常明显。但有些病历的医嘱中明确标注了预防给药时间为术前40 min或1 h或2 h，但护士却未严格按照医嘱注明的时间执行，以至于实际操作时间不符合

《指导原则》的规定。因此仅仅是医生关注预防时机是不够的，作为医嘱的执行者，护士是真正掌握何时给药的关键人物，故医生与护士之间应加强沟通，请护士关注医嘱的执行要求。同时也反映出护士对《指导原则》等相关文件的了解程度尚有欠缺，需加强学习。

但通过临床药师下临床深入了解，除了以上原因，还有连台手术时间不易确定，因此导致护士无法估算下一台手术的开始时间，不易把握合适的预防给药时机，要么给早了等手术开始时已超过2 h，要么给晚了(术前＜0．5 h)。因此临床药师向院首长建议，接台手术的患者，将药物带入手术室，由手术室护士配合在麻醉开始时用药。此建议得到支持并向手术科室传达。如此使预防用药时机把握得更加合理。

3．4．2预防疗程:临床药师干预前，大部分医师误以为术后预防用药时间越长患者越安全，其实有大量研究资料表明，相比术前一次足量用药，术后继续用药数次并不能进一步降低手术后感染发生率［7］。临床药师通过讲课、下临床参与治疗方案设计等方式，帮助临床医生认识到术后超疗程用药的误区和不良后果［8］。术后长时间使用抗菌药物，一方面易造成菌群失调而引发二重感染，另一方面易培养出耐药菌导致难治性感染，因此长时间使用抗菌药物反而使患者感染几率增加，也是医疗资源的浪费。表5、表6数据显示，我院Ⅰ类切口手术预防疗程合理率由干预前的9．38%上升至100%，预防用药人均天数也由5．33 d下降至小于1 d，干预效果明显。

经过1年有效合理的药学干预后，通过临床药师的帮助，临床医师在预防用药指征把握、品种选择、预防时机、给药方案、预防疗程等方面作出调整，我院Ⅰ类切口手术预防用药水平明显提高，使预防用药更加规范，各项指标合理性有明显提升，进一步加强了抗菌药物的临床应用管理，减少抗菌药物的不合理使用。临床药师参与临床合理用药，发挥临床药学专业视角的优势，与临床医护人员建立良好的互助关系，为临床药学的发展在制度和技术层面上带来重要契机。

但我院Ⅰ类切口手术预防用药仍然存在一定问题，仍需继续完善合理应用抗菌药物的干预措施，建立合理应用监管的长效机制，持久促进临床规范用药，保障患者用药安全、有效、经济、合理。

参考文献

1卫生部．国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则．卫医发［2004］285号．

2卫生部．抗菌药物临床应用管理办法．卫生部令第84号．

3卫生部医政司．关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知．卫办医政发［2012］32号．

4庞晓军，赖广平，邓忠南，等．无高危因素的三种清洁手术预防用药．中国医院药学杂志，2011，31: 1793-1794．

5Grant AM．EU Hernia Trialists Collaboration．Open mesh versus nonmesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomised trials based on individual patient data．Hernia，2002，6: 130-136．

6卫生部办公厅．关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知．卫办医政发［2009］38号．

7史天陆，杜德才，孙言才．围手术期预防使用抗菌药物合理性探讨．中华医院感染学杂志，2009，19: 1552-1553．

8Andersen BM，Ringertz SH，Gullord TP，et al．A three-year survey of nosocomial and community acquired infections，antibiotic treatment and rehospitalization in a Norwegian health region．J Hosp Infect，2000，44: 214-223．

·护理研究·

收稿日期:( 2014－09－21)

通讯作者:王秋慧，830013中国人民解放军第474医院检验科; E-mail: 19691126wqh@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．056

【中图分类号】R 619

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0618－04