骨盆骨折大出血救治的外科技术

张连阳

骨盆骨折占所有骨折的3%，是最常见的多发伤种类，其中13%伴有大出血［1］。骨盆骨折被称为“杀手骨折”，是交通伤中死亡率仅次于颅脑损伤和胸部损伤的创伤类型。由于骨盆骨折的高死亡率，其救治备受临床关注，但进行循证医学研究难度较大，也导致动脉栓塞、腹膜外填塞等技术虽提出已久，但仍然不能达成共识。本文基于全军战创伤中心近年来的救治经验，结合国内外进展，简述骨盆骨折大出血救治的主要外科技术。

1 骨盆骨折出血相关病理生理基础

骨盆环由骶骨及两侧髋骨组成，依靠骶髂后、骶髂前、骶棘、骶结节和髂腰等韧带连接维持稳定性。正常人两耻骨之间距离在4～5mm，无上下错位现象。耻骨联合间距 ＞1cm提示明显骨盆损伤，＞2.5cm常伴随后环韧带断裂，＞3cm时则盆腔容积增加一倍。骨盆骨折常因大出血发生失血性休克，大出血一般指24 h内丢失一个自身血容量，或3h内丢失50%自身血容量，或成人出血速度达到150ml/min，或出血速度达到1.5ml/(kg·min)超过20min［2］。骨盆骨折失血量、创伤严重度、伴随腹腔内脏器损伤、骨盆动脉损伤和死亡率均与不稳定骨折相关［3］。50% ～69%不稳定性骨盆骨折患者输血量＞4U，6% ～18%伴动脉损伤，死亡率达23%，均显著高于稳定性骨盆骨折(分别为15% ～26%、0～2%、10%)［4］。根据致伤机制将骨盆骨折分为以下3型及其混合型(Young-Burgess分型):(1)前后挤压型，为开书样骨折，占15% ～20%，常由车撞行人等交通事故及坠落伤所致，伴耻骨联合分离，骶髂后韧带撕裂，骨盆容积增大，常见大出血;(2)侧方挤压型，为关书样骨折，占60% ～70%，常见于交通伤，伴半骨盆内旋，骨盆容积缩小，大出血少见;(3)纵向剪切型，占5% ～15%，常见于3.6m以上坠落伤，骨盆严重不稳定，容积增大，常见大出血。

骨盆骨折的出血来源包括骨折断面、损伤的盆底肌肉组织、损伤静脉(盆腔静脉面积较动脉大10～15倍)和知名中小动脉，骨盆骨折60% ～100%伴随静脉损伤［5］。10% ～15%伴随臀上、骶外侧、闭孔或阴部动脉损伤，动脉出血更常见于休克患者［6］。骨盆腹膜外间隙需2～4L血液填充后才能压迫静脉减缓或终止出血。若是不稳定性骨折，则需在骨盆环稳定时才能发挥填塞效应。但临床情况远较上述情况复杂，骨折的稳定与否与血流动力学的稳定与否并不总是保持一致。有研究表明稳定性骨盆骨折7%～15.9%伴出血，也有报道50%伴动脉大出血者仅为轻微的无移位骨折［7］。故一定要高度重视骨盆骨折患者的血流动力学变化，充分考虑到伴随出血的可能性，对于稳定的患者(尤其青壮年)要警惕短时间内发生失代偿的可能，应密切观察积极处理。

2 骨盆骨折出血伤情评估技术

骨盆骨折的伤情评估首先是根据致伤机制判断是否有骨盆骨折的可能性，在交通事故、高处坠落伤等高能量损伤时应考虑此种可能。在体格检查时应注意提示骨盆骨折可能性的以下表现:(1)盆腔区域瘀斑，会阴或阴囊血肿，尿道口血迹;(2)双下肢不等长或旋转臀部不对称;(3)直肠指诊前列腺漂移，扪及骨折，指套带血;(4)阴道检查扪及骨折，宫颈上移，有出血。如果致伤机制或查体提示骨盆骨折可能，则应行骨盆前后位平片明确，而不是进行骨盆挤压分离试验。如果致伤机制和查体提示骨盆骨折可能性小，则用手轻触髂前上棘处，前-后方、侧方-中线轻压确定有无压痛及判断骨盆稳定性，或轻推、拉下肢确定轴向稳定性。怀疑骨盆骨折查体时，首要的原则是避免过度、重复的骨盆检查，需了解每次骨折的移位都可能增加800～1 000ml的失血量［8］。

骨盆X线片可显示骨折类型，解读骨盆X线片要注意双侧耻骨上、下支，髋臼、股骨头和颈是否完整;双侧髂骨和骶髂关节、骶孔是否对称，是否合并L5横突骨折。应特别注意常伴随大量失血的影像，如耻骨联合分离程度、骨盆环移位程度等。骨盆一处损伤不影响稳定性，骨折位移意味着至少存在两个断裂位点。但骨盆X线片不能单独预测死亡、出血或造影的必要，孤立的髋臼和骨盆环骨折一样可能需要血管造影。

对于严重创伤后伴血流动力学不稳定的患者，在建立静脉通道进行损害控制性复苏、寻找休克原因的同时，应视同存在不稳定性骨盆骨折，立即用骨盆带或床单包裹骨盆(如同怀疑就固定颈椎一样)。对于复苏后暂时反应后又恶化的患者，应考虑可能是低估失血量或存在持续失血。为除外腹腔内脏器损伤推荐行脐上诊断性腹腔穿刺，以避免脐下穿刺抽出腹膜前血液而误诊为腹腔内出血。诊断性腹腔灌洗现多为创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma，FAST)所替代，FAST 通常用于血流动力学不稳定者，由临床医师操作，重点评估腹腔内Morison隐窝、左上腹和盆底是否存在游离液体，发现250ml以上为阳性，但其不能确定来源和脏器损伤程度，主观性较大，受肠道或皮下积气、检查者的技术和经验等影响，故不宜单用作为手术与否的依据，血流动力学稳定者应进一步行CT以确定损伤严重度。CT是血流动力学稳定者的首选方法，可明确骨盆骨折、伴随血肿和腹腔内脏器损伤等，增强扫描见造影剂外溢或血肿＞500cm2提示动脉损伤可能性大，需要动脉造影。

16%～55%的骨盆骨折患者可能合并腹腔内脏器损伤，有腹腔探查指征。腹腔镜探查适用于血流动力学稳定、无颅脑损伤时;血流动力学不稳定及FAST阳性需剖腹探查，但对血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者行剖腹探查发生致死性出血的风险较高［9］。

3 骨盆骨折出血紧急救治技术

怀疑或明确骨盆骨折伴出血时，除避免过度、重复的骨盆检查，保持小腿内旋固定外，也可在两侧臀部外以沙袋固定，或骨盆带、床单包裹，尽快将患者转运到能提供确定性救治的医院。

3.1 损害控制性复苏 对任何创伤后失血性休克的患者，在排除外出血后，均应建立静脉通道，怀疑骨盆骨折时忌用下肢静脉。开放性骨盆骨折应紧急闭合(以敷料填塞或手压迫等)伤口，恢复骨盆填塞效应。积极实施损害控制性复苏，包括晶体液、胶体液、血液制品输注恢复血容量、携氧功能和纠正凝血功能，防治低体温，尽快到达复苏终点。结合骨盆包裹，损害控制性复苏可以有效逆转2/3的骨盆骨折伴出血患者，尤其是骨折断端、软组织和静脉源性出血。

3.2 床单或骨盆带加压包裹 可迅速稳定骨折，减少骨盆容积，控制出血效果类似外支架，适用于院前临时急救时。包裹时应以股骨大转子为中心，髂窝加棉垫后加压包扎，利用骶髂关节后侧“张力带”关书样作用，使骨盆逐渐复位固定。若骨折复位矫枉过正，可能导致神经血管损伤及骨盆内脏器损伤，或压迫损伤皮肤。需要定时松解，一般使用应≤36h。

抗休克裤20世纪70年代曾经是现场急救首选临时性措施，由于需一定压力才起效，可导致压疮、呼吸受限和下肢骨筋膜室综合征等，并影响下肢检查，仅用于转运需要30min以上者，要求压力 ＜40mmHg，2h放松1次，到达医院后更换为外支架。实际上现在院前急救中已经很少使用［10］。

3.3 外固定架 是控制骨盆静脉丛和骨折断端出血的标准方法，常规用于院内血流动力学不稳定骨盆骨折的固定［11］。立即使用可有效降低休克发生率［12］，使死亡率从22%降至8%［13］。包括经髂骨翼固定的前方外固定架(固定前环)和从两侧骶髂关节固定的C型钳(固定后环)。外固定架可稳定骨盆环，减少骨折块移动，防止凝血块脱落;纠正旋转移位，复位骨折，使骨折端相互挤压，促进凝血块形成;避免耻骨联合过度分离，限制骨盆腔和后腹膜间隙容积增大。外固定架损伤小，操作简单;可调节，并发症少，床旁可完成;不影响腹部、下肢和开放伤口检查处理;并有利于患者翻身和护理［14］。

3.4 动脉造影及栓塞 适用于积极复苏和骨盆固定后血流动力学仍不稳定者，是控制动脉源性出血的标准方法，可栓塞臀上动脉、阴部动脉或髂内动脉等［14－15］。10% ～15%骨盆骨折需要动脉造影，63%～66%栓塞有效。美国东部创伤外科学会推荐适应证包括［16］:(1)不论血流动力学状况，CT发现造影剂外溢，或开书样、垂直剪切等严重不稳定性骨盆骨折的60岁以上患者;(2)血流动力学不稳定骨盆骨折，或排除非骨盆来源后有进行性出血者，骨盆骨折造影后无论是否栓塞，排除非骨盆来源后仍然进行性出血者。由于血管痉挛、不稳定血凝块、低血压、凝血功能改变、骨折移位等可导致间歇性出血，对血流动力学不稳定的骨盆骨折推荐非选择性栓塞。造影栓塞应在短时间内完成，最好能在急诊科完成，甚至有提出应在腹腔积血患者的剖腹探查术前完成［4］。但动脉栓塞对静脉源性出血和松质骨出血效果不佳，部分动脉出血需反复栓塞。一般认为双侧栓塞很少有严重并发症，不影响性功能，臀肌坏死可能与直接损伤和长期制动相关。

经腹股沟韧带下方股动脉切开，插入Fogarty导管20cm于腹主动脉下端，球囊充水8～10ml可暂时性阻断腹主动脉，为血管造影或手术探查创造机会，一般阻断时间＜60min。有报道应用于23例，100%成功，阻断时间15～120min(平均46min)，手术2～7h(平均4.2h)［17］。对于救治血流动力学不稳定患者不失为可供选择的方法。

3.5 腹膜外骨盆填塞 骨盆填塞对盆腔内部直接加压，联合外支架固定骨盆环，可加强容积压迫效应达到止血目的，而不必等待出血自身填塞造成过多输血和浪费时间。对静脉源性出血效果优于动脉源性，但争议较大，主要担心手术时破坏腹膜后血肿，需二次取出，并增加内固定手术时感染的风险。多作为外支架或(和)栓塞之后的补救措施。一般经过下腹正中8cm纵形切口，分别于一侧骶髂关节下方、骨盆窝中部和耻骨后窝填塞3块纱布，然后再填塞另外一侧。骨盆填塞术后需要再次评估患者血流动力学状态，并24～48h内去除或更换纱布［18］，填塞时不必清除血凝块。欧洲国家常用，Cothren等［19］报道骨盆直接填塞术后患者的死亡率为零。

骨盆骨折伴大出血仍是临床面临的严峻挑战，至今尚无公认的救治规范，准确判断出血原因，黄金时间内有效的针对性治疗是成功救治的关键［20］。丹佛医学中心推荐对骨盆骨盆大出血患者首先实施损害控制性复苏，包括输入2L晶体液，中心静脉置管，查动脉血气，拍摄胸片;如需输血则考虑外科手术;同时通知创伤、骨科医师、输血科和手术室做好准备。然后经FAST评估，阳性则行剖腹探查、骨盆外固定架或骨盆腹膜外填塞;FAST阴性则做好输血准备、ICU监护或CT评估。动脉造影和栓塞作为仍不稳定患者的选择［10，21－22］。2012 年的第 9 版ATLS则给出了更为简捷伴失血性休克骨盆骨折的救治流程(图1)［23］，但其没有包括腹膜外骨盆填塞。我国的现状是争论多、实践少，争论包括院前急救及转运、院内转运期间骨盆包裹技术，以及院内标准化的外支架固定、造影栓塞和腹膜外填塞技术等。放下争论，积极实施这些技术，才能奠定此类患者成功救治的基础。

图1 ATLS的伴失血性休克骨盆骨折患者救治流程

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