肺组织胞浆菌病1例分析

牛连杰，邱卉，任海霞，李晓平

（1．天津医科大学基础医学院2011级临床医学专业，天津300070；2．天津医科大学临床医学院2011级影像专业，天津300270；3．天津市第一中心医院药剂科，天津300192；4．天津市第一中心医院胸外科，天津300192）

个例报道

肺组织胞浆菌病1例分析

牛连杰1，邱卉2，任海霞3，李晓平4

（1．天津医科大学基础医学院2011级临床医学专业，天津300070；2．天津医科大学临床医学院2011级影像专业，天津300270；3．天津市第一中心医院药剂科，天津300192；4．天津市第一中心医院胸外科，天津300192）

组织胞浆菌病；肺部感染；流行病学史

2015年3月18日天津市第一中心医院诊断1例肺组织胞浆菌病，现将该患者临床资料进行分析，报告如下。

1 临床资料

患者男，54岁，体检发现肺部病变1周来院就诊。病人自发病以来无明显咳嗽、咳痰及痰中带血，无明显喘憋及呼吸困难，无低热、盗汗、乏力，体质量无变化。25年前患肺结核并治愈，该病人是旅游爱好者，2014年9月曾去江苏无锡旅游，近年去过新疆、云南、四川、中朝边境等地旅游。入院后完善相关辅助检查，血常规：白细胞12.441×109/L，中性粒细胞9.98×109/L，单核细胞0.79×109/L，中性粒细胞比例80.20%，淋巴细胞比例1.62%，嗜酸细胞比例0.20%；血清检测：IgG 7.09 g/L，Ig M 1.13 g/L，Ig A 1.73 g/L，C3 1.09 g/L，C4 0.286 g/L，C反应蛋白8.24 mg/L；细菌培养：甲型链球菌/黄色奈瑟菌“+”。胸部CT（图1）：左肺上叶可见多发致密影及结节影，最大直径约1.3 cm，边缘不光滑，可见索条状软组织影。纵隔内未见增大的淋巴结。支气管镜检查未见明显异常。择期行胸腔镜下左肺大疱切除术，术后病理提示：左肺上叶病变：灰红色不整形组织一块，大小4 cm×2 cm×0.6 cm，切面可见两个灰白色钙化结节，直径分别为0.2 cm、0.4 cm，其余切面实性、灰红、质软。镜下可见：（左肺上叶）肺泡扩张，间质出血，局部可见钙化结节。（图2）病理诊断：肺胞浆菌病。组织化学染色TB“-”，PAS和六胺银染色“-”。术后予以伊曲康唑治疗，病人康复出院，随访至今未复发。

图1 患者胸CT图片

图2 患者病理图片

2 讨论

组织胞浆菌病（Histoplasmosis）是由荚膜组织胞浆菌所致的一种人兽共患的进行性、全身性深部真菌病，属罕见的机会感染性疾病。多经呼吸道传染，先侵犯肺，后波及其他单核巨噬细胞系统，也可侵犯肾、中枢神经系统及其他脏器[1]。该病遍及全球，我国于1995年首次在广州发现，其后江苏、北京、四川等地相继有病例报道。近年来我国各省均有相关病例报道且人数差异较大[2]。

该病发病机制如下：由于体内中性粒细胞和肺泡巨噬细胞能很好地与菌丝体结合，并将其迅速吞噬，菌丝体转化为酵母型，产生致病力。这种转化一般在几小时至数天内完成。组织胞浆菌酵母型在巨噬细胞内以15～18 h繁殖一代的速度增殖，增殖至一定程度后，引起巨噬细胞破裂，并释放出有生存能力的酵母菌型。释放出的一部分被消灭，一部分进入附近的巨噬细胞繁殖、释放，循环不已。正常机体感染组织胞浆菌病变多局限于肺，7～18 h后，免疫反应可抑制巨噬细胞内的菌体生长，并产生迟发型超敏反应（DTH）。皮肤试验及体外淋巴细胞转化试验在正常人感染3～6周后85%～90%呈阳性反应。随着炎症反应增强形成纤维化性肉芽肿，或产生干酪样坏死，病变区常有钙盐沉着，在肺部形成多个均一的小钙化灶，有别于结核病[3]。

目前可用的诊断方法包括直接镜检、培养、血清学检测,而培养阳性是诊断本病的金标准，分离的菌株可以做菌株特性鉴定[2-4]。组织胞浆菌素皮肤试验有助于诊断。直接镜检可在多种标本包括血涂片、组织印片等中通过显微镜可发现巨噬细胞内或外有特异性2～4 μm卵圆形有荚膜无动基体的酵母相菌[3，5-6]，可在多位置包括肺、淋巴结、肝、骨髓等处取材，该方法速度快，但敏感性差。血清学检查方法包括免疫扩散、补体结合及酶联免疫吸附法，但抗体出现一般会延迟2～6周，限制了其诊断应用[7]。

局灶性组织胞浆菌病的治疗目前无统一意见，国内的统计资料显示局灶性感染病例，手术切除病灶后，81.8%的患者未进行任何抗真菌治疗，但随访资料显示，除因并发恶性肿瘤死亡2例外，余均无复发；同时，只有18.2%的患者术后给予了抗真菌治疗，经随访亦未出现复发病例[6]。播散型组织胞浆菌病病死率高，建议一旦诊断应迅速开始治疗[8]。需根据患者的临床表现、基础疾病等选择合适的药物、剂量及给药途径。2007年美国感染病学会（IDSA）推荐播散型组织胞浆菌病治疗方案[9]：（1）中重度患者，建议用两性霉素B脂质体3.0 mg/kg，每天1次，治疗1～2周，续以伊曲康唑口服200 mg，每天3次，治疗3 d，后予以200 mg伊曲康唑每天2次，治疗至少12个月。（2）轻中度患者，伊曲康唑口服200 mg，每天3次，治疗3 d，后予以200 mg伊曲康唑每天2次，治疗至少12个月。（3）免疫抑制不能纠正者或接受正规治疗仍有复发者，可予以口服伊曲康唑200 mg，每天1次，终生治疗，同时应监测伊曲康唑血药浓度，以确保足够的药物浓度[6]。

近20年来，随着接受化疗和细胞毒性药物治疗患者的不断增多，以及器官和骨髓移植技术的广泛开展，深部真菌病的发病率和病死率急剧上升[2]，该病在我国虽属罕见病但其发病率亦逐渐上升。患者多无临床症状，但当免疫力低下时，其发展迅速，可危及生命，故应对该病高度重视，积极做好防控措施，对可疑患者进行积极筛查，对阳性患者应据临床表现等选择合适的药物、剂量及给药途径，无症状、拒绝治疗者也应积极做好复查与随访工作。

[1] Pan B,Chen M,Pan W H,et al.Histoplasmosis：a new endemic fungal infection in China.Review and analysis of cases[J].Mycoses, 2013,56(3)：212

[2] 段世焕，秦志强，陈桂荣，等.全身播散型组织胞浆菌病1例[J].中国临床新医学,2013,6(11)：1103

[3]金宁一，胡仲明，冯书章.新编人兽共患病学[M].9版,北京：科学出版社,2007：1012-1012

[4] 严香菊，李琳，童莉.荚膜组织胞浆菌病1例[J].山西医药杂志, 2013,12(24)：1345

[5]赵俊英，王毓新，张文娟.真菌病诊断与治疗[M].3版,北京：人民卫生出版社,2007：263-263

[6] 于洁，陈明泉，黄玉仙，等.组织胞浆菌病7例分析及文献复习[J].中国感染与化疗杂志,2014,14(5)：408

[7] Assi M,Martin S,Wheat L J,et al.Histoplasmosis after solid organ transplant[J].Clin Infect Dis,2013,57(11)：1542

[8] Hajjeh R A.Disseminated histoplasmosis in persons infected with human immunodeficiency virus[J].Clin infect Dis，1995,21（Suppl 1）：s108

[9] Wheat L J,Freifeld A G,Kleiman M B,et al.Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis：2007 update by the infectious diseases society of America[J].Clin Infect Dis,2007,45(7)：807

（2015-04-24收稿）

R563

B

1006－8147（2015）06-0540-02

牛连杰（1991-），男，学士在学，研究方向：肺部肿瘤；通信作者：李晓平,E-mail:eonelxp@163.com。