术后早期肠内营养对老年食管癌患者免疫功能和预后的影响*

丁云礼， 易德发， 何玉华， 刘术尧

(安徽省安庆市第一人民医院胸外科， 安徽 安庆 246000)

食管癌是我国较为常见的恶性肿瘤，男性发病率高于女性，它的发生与多种因素有关，包括遗传因素、不良的饮食习惯、抽烟、酗酒等［1，2］。食管癌最突出的临床表现为进行性的吞咽困难，长期的进食困难导致患者的营养水平和免疫功能较差［3］，手术的创伤、术前准备和术后的恢复可以加重患者的代谢负担，故合理的术后营养方式对食管癌患者的预后具有重要的意义［4］。本次研究中，我们选取100例患者作为观察对象，研究术后早期肠内营养对老年食管癌患者免疫功能和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2011年1月至2013年12月期间收治的100例食管癌患者作为研究对象，所有研究对象均签署知情同意书，研究符合医学伦理学原则。所有患者中男性59例，女性41例，患者年龄60～72岁，平均(65.2±4.3)岁。100例患者经手术后病理确诊为食管癌:其中鳞癌74例，非鳞癌26例;高分化68例，中分化23例，中低分化及低分化9例。100例患者的TNM分期如下:其中Ⅰ期7例，Ⅱ期25例，Ⅲ期47例，Ⅳ期21例。将100例患者随机分为两组，其中观察组50例，采取早期肠内营养(EEN);对照组50例，采取胃肠外营养(TPN)，两组患者的年龄、性别组成、肿瘤病理类型和分化及分期无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手术和营养方法:所有患者术前8h开始禁饮食，手术中留置鼻胃管。患者采取标准的后外侧切口开胸食管癌根治术，所有手术均由年资、水平相当的副主任级别以上的医生主刀或指导下完成，患者切除肿瘤组织后送快速病理。患者术前30min开始用抗生素预防感染，术后2d停抗生素。所有患者术后48h内应用硬膜外导管自控式镇痛泵止痛。

观察组患者术中放置flocara鼻肠管(荷兰Naericia公司)，患者术后4h即可用温开水湿润口腔，术后6～8h内鼻饲温热的生理盐水500mL。患者术后第1天鼻饲200mL盐糖水。营养方式如下:患者术后首日采用EN泵(荷兰Naericia公司)泵入500mL的肠内营养液(商品名:百普力，生产单位:纽迪希亚制药(无锡)有限公司)，速度控制为20～30mL/h，根据患者的耐受情况可在术后第2天增加至1000mL，速度为40～50ml/h，第3天可增加到1200～1500mL，速度为70～90mL/h。术后 4～7d 速度可增加到 100mL/h［5］。

对照组患者放置中心静脉导管并给予营养支持，液体量为50mL·kg-1·d-1，总热量按照按照非蛋白质热量 105kJ·kg-1·d-1提供(糖脂比 1:1，热氮比150kcal:1g)，患者使用复方氨基酸注射液。30～40%的非蛋白质热量由20%的中长链脂肪乳供给，60～70%的热量分别由10%和5%的葡萄糖盐水提供［6］。

两组患者于术后第8天进行食管造影，若伤口吻合良好，则可以开始恢复饮水并酌情进行流质饮食，逐渐减少液体补充量。两组患者均在术后第10d拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标:比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后48h的液体引流量;比较两组患者的住院天数和住院期间的花费。

1.3.2 胃肠功能和术后并发症:比较两组患者的术后首次排气时间和排便时间，比较两组患者的胃肠道反应发生率(恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻等)，比较两组患者术后并发症的发生率(吻合口瘘、切口感染、误吸等)。

1.3.3 营养状态:检测手术前，术后1d和术后1周的血清白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)作为指标观察患者的营养状态，比较两组患者的体重损失(术后第8天体重至术前1d体重)。

1.3.4 免疫功能:分别检测患者手术前，术后1d和术后1周的血清免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)和T淋巴细胞亚群分布，观察两组患者的免疫能力变化。

1.4 统计学处理:对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验和重复测量方差分析;计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较:两组患者的年龄、性别组成、肿瘤病理类型和分化及分期无统计学差异(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者的一般临床资料比较(n)

2.2 两组患者的临床指标比较:两组患者术中出血量、手术时间、术后48h的液体引流量无统计学差异(P＞0.05)，患者术后的住院时间和住院花费具有统计学差异(P＜0.05)。见表 2。

表2 两组患者的临床指标比较(±s)

表2 两组患者的临床指标比较(±s)

组别 出血量(mL)手术时间(h)引流量(mL)住院时间(d)住院花费(万元)观察组 289.3±46.7 4.6±1.4 405.6±87.9 8.3±1.1 3.55±0.34对照组 291.5±55.8 4.4±1.5 411.4±88.6 9.8±1.7 3.92±0.41 t 0.632 0.535 0.876 3.124 2.635 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者的胃肠功能和术后并发症比较:两组患者的术后首次排气时间和排便时间具有统计学差异(P＜0.05)，患者的胃肠道反应和并发症发生率无统计学差异(P＞0.05)。见表 3。

表3 患者的胃肠功能和术后并发症比较

2.4 两组患者的营养状态比较:观察组患者的体重损失(-0.24±0.87)kg，对照组患者体重损失(0.79±1.23)kg，两组患者的体重损失无统计学差异(t=1.354，P＞0.05)。两组患者术后1d的血清白蛋白和前白蛋白水平较手术前明显下降，两组患者之间无统计学差异(P＞0.05);术后1周，两组患者的血清白蛋白和前白蛋白水平具有统计学差异(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者的血清白蛋白和前白蛋白水平±s)

表4 两组患者的血清白蛋白和前白蛋白水平±s)

(与手术前相比，差异具有统计学意义，*P＜0.05;与对照组相比，差异具有统计学意义，#P＜0.05)

时间 血清白蛋白(g/L)观察组 对照组前白蛋白(mg/L)观察组 对照组手术前 35.5±4.7 35.8±5.1 154.7±23.4 156.3±22.7术后 1d 28.7±2.5* 29.1±2.8* 129.8±17.6*128.5±18.2*术后 1 周 34.9±4.5# 31.1±3.2* 152.2±21.3#133.7±18.9*

2.5 两组患者的免疫功能比较:两组患者术后1d的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和CD4+/CD8+较手术前明显下降，两组患者之间无统计学差异(P＞0.05);术后1周，两组患者的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和CD4+/CD8+具有统计学差异(P＜0.05)。两组患者术后的CD8+较手术前明显上升，两组患者之间无统计学差异(P＞0.05);术后1周，观察组的CD8+下降，两组患者的差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组患者的免疫功能比较±s)

表5 两组患者的免疫功能比较±s)

(与手术前相比，差异具有统计学意义，*P＜0.05;与对照组相比，差异具有统计学意义，#P＜0.05)

组别 时间 血清免疫球蛋白(g/L)IgA IgG IgM T淋巴细胞亚群(%)CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+观察组 手术前 2.4±0.5 11.2±1.9 1.6±0.3 47.2±3.8 35.4±2.0 27.8±2.1 1.12±0.10术后 1d 1.8±0.2* 9.8±0.8* 1.2±0.1* 38.9±1.9* 27.6±1.5* 30.7±1.8* 1.01±0.07*术后 1 周 2.5±0.6# 13.5±2.1# 1.5±0.2# 45.9±3.5# 33.5±1.9# 23.5±1.7*# 1.13±0.08#对照组 手术前 2.5±0.4 11.3±2.0 1.5±0.4 47.3±3.7 34.5±2.1 28.1±2.3 1.14±0.09术后 1d 1.9±0.3* 9.9±0.8* 1.1±0.2* 39.1±2.0* 28.1±1.6* 31.4±1.9* 1.02±0.06*术后 1 周 2.1±0.3* 11.9±1.2* 1.3±0.3* 43.2±2.5* 31.3±1.7* 29.2±2.3 1.04±0.07*

3 讨论

中国是该疾病的高发地区之一，其发生率和死亡率高居第四位，在我国，每年约15万人死于食管癌［7］。手术是食管癌治疗的首选方法，常用手术方式为病变食管切除后吻合［8］。食管癌患者由于长期的吞咽和禁食困难，身体的营养和免疫水平均较为低下，故手术后应该积极采取合理的营养方式，促进患者的康复［9］。

研究表明，消化道手术患者的小肠蠕动及吸收功能可在术后12h内恢复，故早期肠内营养具有可行性［10］。观察组50例患者采取早期肠内营养，患者术后的住院时间和住院花费均明显少于对照组，患者术后排气和排便早于对照组，且患者的胃肠道反应和并发症的发生率并未明显增加。说明早期的肠内营养可以较为安全的促进患者术后恢复，缩短住院时间从而节约费用。对两组患者的营养状态进行比较，观察组患者的体重损失(-0.24±0.87)kg，对照组患者体重损失(0.79±1.23)kg，手术一周后两组患者的血清白蛋白和前白蛋白具有明显的差异，说明观察组患者的营养状态优于对照组。

由于肿瘤的消耗和长期的吞咽困难，食管癌患者多存在基础性的营养不良，患者的免疫功能较为低下。小肠被认为是机体重要的免疫器官之一，存在大量的淋巴组织，同时也是淋巴细胞的发生地之一［11］。小肠淋巴集合淋巴管内具有丰富的T细胞亚群、B细胞及NK细胞，当接触外界抗原后，T细胞和B细胞被迅速激活，并向肠系膜淋巴管转移，通过胸导管进入血液循环，参与全身的免疫反应［12］。故恢复和维持患者的肠道功能对患者的细胞和体液免疫功能意义重大。本次研究中，两组患者术后第1天的血清免疫球蛋白和CD3+、CD4+和 CD4+/CD8+较手术前明显下降，术后 7d后观察组的上述免疫功能指标均明显上升，接近手术前水平。同时，研究发现肠黏膜的70%的营养供应来源于肠腔内的营养物质，仅有30%来源于血液循环，故与肠外营养相比，肠内营养除了可以恢复肠道蠕动、促进排气和排便外，还可以促进肠黏膜功能的恢复。肠黏膜吸收功能的恢复可以改善机体的营养状态，肠黏膜的屏障功能对机体的免疫功能恢复意义较大。肠外营养和禁食可以导致内毒素血症和肠道菌群易位，大量炎症因子的释放可以影响机体的免疫功能;内毒素血症可以进一步加重肠黏膜的损伤，导致患者肠黏膜通透性增加。故早期的肠内营养可以有效促进患者免疫功能的恢复。

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