糖尿病，有“黎明”也有“黄昏”

刘军

前几天，门诊遇到一位有多年糖尿病病史的老糖友孙大爷，他说患糖尿病有十多年了，刚开始几年服药控制不好，近5年来，开始用优泌林30R（短效胰岛素，通用名是精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液）治疗，自己测空腹血糖在7 mmol/L左右，餐后血糖在9 mmol/L左右，医生说血糖控制得不错。

然而有一天，他偶然测了一次晚餐前的血糖，竟然高达14 mmol/L，大为紧张。于是他第二天继续测了空腹、早餐后、中餐后及晚餐前的血糖，发现空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后8 mmol/L，午餐后8.5 mmol/L，晚餐前13.5 mmol/L。

这让孙大爷除了紧张，还多了困惑：为什么只有晚餐前血糖高，并且比餐后的血糖都要高很多？有什么方法可以解决呢？是胰岛素剂量不够需要加量，还是要再加点其他口服药呢？

晚餐前血糖高的“元凶”

我们在排除了饮食、运动、情绪、气温及胰岛素注射方法不当等影响后，认为孙大爷存在糖尿病的“黄昏现象”。

其实，对于糖尿病病友来说，经常听到及看到的应该还是“黎明现象”。那么什么是“黄昏现象”呢？其实“黎明现象”和“黄昏现象”是对“双胞胎”，糖尿病患者在黎明出现的高血糖，叫做“黎明现象”，这类患者白天及夜间时血糖控制达标，大概从凌晨4点左右血糖逐渐升高，到了早晨测血糖很高。顾名思义，“黄昏现象”即在傍晚，也就是晚餐前这个时间点出现的血糖升高。这对“双胞胎”发生的机理是一样的，都与糖尿病患者体内的胰岛素和升糖激素（生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰岛血糖素）在24小时内的节律性分泌不协调有关。

通常情况下，人体内的生糖激素从零点开始增加，至凌晨4～6点达到高峰，然后下降，17～19点生糖激素分泌至另一个高峰。

正常人的基础胰岛素分泌会随着生糖激素的增加而增加，以维持正常血糖。但是糖尿病患者却因为体内胰岛素分泌不够，不能有效消除升糖激素带来的血糖升高。一般来说，晚餐前血糖比午餐后2小时血糖高1～2 mmol/L患者，在排除其他问题后都要怀疑存在“黄昏现象”，而且需要注意，有些患者的“黄昏现象”不是出现在黄昏，而是在睡前。

黄昏现象，可以避免

晚餐前血糖高的现象能否解决呢？回答是肯定的。“黄昏现象”和“黎明现象”一样可以避免，可以从以下几个方面来进行应对：

基础方法  包括饮食及运动。首先可分餐，将午餐分为两次吃，避免一次性血糖过高。然后可通过运动来解决，在午餐后1.5～2小时时，做0.5～1小时运动。

常规降糖药调整  在原有药物治疗基础上，午餐前加服0.5克二甲双胍，用餐时加服促胰岛素分泌剂，如瑞格列奈、那格列奈等。也可早餐前注射1次中效胰岛素，或在午餐前加用1次短效胰岛素，但是在午餐后3小时需要加餐，以免发生晚餐前低血糖。也可将晚餐前胰岛素提前1～2小时注射。

抑制生长激素分泌药调整  比如抗组胺药赛庚啶、治胃溃疡药必舒胃（哌仓西平）等均可抑制生长激素分泌。

经常出现“黄昏现象”的患者，最好改用胰岛素泵降糖。上述任何药物的调整都应该在医生的指导下进行。

“黄昏现象”和“黎明现象”往往没有任何症状，多数是偶然监测血糖發现，且需要排除饮食、运动、情绪、气温及药物使用不当等因素影响。要及时发现这种现象，糖友应做好自我管理，注重血糖监测。