抑郁症患者的服药依从性及影响因素*

张佩 夏勉

(青少年网络心理与行为教育部重点实验室;湖北省人的发展与心理健康重点实验室;华中师范大学心理学院,武汉 430079)

1 引言

抑郁症是一种易复发的情感性障碍,终身患病率可高达17.1%(冯光明等,2013)。世界卫生组织预计,到2020年抑郁症将成为全世界仅次于心血管系统疾病的第二大疾病(WHO,2003)。抑郁症给患者及其家人、朋友和同事带来苦恼、社交受损和痛苦(Bultman&Svarstad,2000),最严重时可引致自杀,据估计每年因抑郁自杀的死亡人数高达100万人(WHO,2014)。抑郁症的治疗分为三个阶段：紧急治疗期、持续期和保持期(Cameron,Habert,Anand,&Furtado,2014)。虽然医生给抑郁症患者提供了抗抑郁药物和心理疗法等不同的治疗方法,但是多年来至少对于中重度抑郁症患者,抗抑郁药物已成为治疗的基础(Chakraborty,Avasthi,Kumar,&Grover,2009)。De las Cuevas,Peñate 和Sanz(2013)也指出药物是治疗情感性障碍最常见的手段。

抑郁症患者的服药依从性与患者的康复及社会适应有明显的相关,提高服药依从性可以显著改善抑郁症状,减少复发率,降低疾病负担。本文通过对服药依从性的研究进行梳理,为理解抑郁症患者的服药依从性提供理论依据,并为有针对性地制定干预计划,提高服药依从性,减少复发率提供参考和建议。

2 概念与分类

2.1 概念界定

与服药依从性相关的概念有服从性(compliance)、依从性(adherence)和遵从性(concordance)。这三个概念虽然可以交换使用,但是也有一些不同。“Compliance”是指患者按医生处方服药的程度;“Adherence”是指患者理解并执行诊疗决策的程度;“Concordance”是指患者与医生共同商讨和执行诊疗决策的程度,包含了医患合作关系。“Compliance”和“adherence”从不同角度反映了同一种现象,它们对患者关于药物的依从行为,及其与医生建议的关系进行了描述和分类,这两个概念被用在服药依从性领域的科学测量上。而 “concordance”是包含了过程(医患合作关系)和结果(同意或共同决策)的概念。“Concordance”可能更适合作为一个规范或期望,因为它描述了关于服药,什么是“对的,好的,应该发生的”(De las Cuevas et al.,2013)。大多数学者都采用了“adherence”(e.g.Bultman&Svarstad,2000;Chakraborty et al.,2009;De las Cuevas et al.,2013;Farinde,2013;Lin et al.,2003;Foreman et al.,2012;Mitchell,2006;Stein et al.,2013;Sun et al.,2011);也有学者使用“compliance”(e.g.Kelly,Mamon,&Scott,1987;Kihlstrom,1998;Lal et al.,2011);还有学者将两者混用(e.g.Demyttenaere et al.,2004;Heise&van Servellen,2014)。Turcu-Stiolica,Taerel和 Turcu-Stiolica(2014)指出“adherence”强调是否遵医嘱是患者的权利,如果患者因为药物的副作用或者有更好的选择而未遵医嘱,那么他(她)不应该受到责备。笔者比较倾向于使用“adherence”,因为依从性不单单指患者在行为上服从医生处方的程度,患者要在理解的基础上执行诊疗决策,这同时包含了认知和行为成分,并体现了患者本人的意愿,所以“adherence”更能从本质上反映患者的依从性。

2.2 服药依从性的分类

有学者根据对药物依从的程度将服药依从行为分为不同的类型。其中最主要的是Demyttenaere(1997)、Kemp,David 和 Hayward(1996)、Aikens,Nease,Nau,Klinkman和Schwenk(2005)以及Freudenreich和Tranulis(2009)的分类。Demyttenaere(1997)指出服药依从性按照遵医嘱的程度可分为：“好”(75%～100%),“中等”(25%～75%)和“差”(0～25%),超出医嘱服药为过度依从。这种分类简单易行,操作性较强,并注意到了有些患者为了增加疗效而过度依从的情况。但它仅从遵医嘱的角度出发,且分类较为宽泛,不能很好地区分患者的依从程度。Kemp等人(1996)描述了7种药物依从类型,分别为：完全拒绝、部分拒绝、不情愿接受、偶尔不情愿接受、被动接受、适度参与、积极参与。并且他们修订了相应的量表,将这7种类型从完全拒绝到积极参与,按照7点计分测量。这种分类较为详细,并可评定患者的依从性等级。参与社区临床依从性干预治疗的精神病患者的平均得分为3.64到5.04(Gray,Bressington,Lathlean,&Mills,2008)。这说明,精神疾病患者对药物依从程度多属于不情愿接受、偶尔不情愿接受和被动接受三种类型。根据必要性和担忧两个维度可以把患者分为四类：怀疑型(低需要高担忧)、矛盾型(高需要高担忧)、冷漠型(低需要低担忧)和接受型(高需要低担忧)(Aikens et al.,2005)。Freudenreich和Tranulis(2009)根据“药物态度”和“对疾病及治疗的信念”两个维度,将服药依从行为分为五种原型,分别是：高依从/正确原因、高依从/错误原因、不情愿依从、被动依从和抗拒服药。该模型的特点是在描述服药依从行为的同时,指出了该行为背后的原因。此分类和Kemp等人(1996)的分类在“被动依从”和“不情愿依从”的依从程度好坏上存在差异,说明对于依从程度的界定还没有得到很好的统一。“被动依从”在依从行为上是强于“不情愿依从”的,但从对疾病及治疗的信念上讲,“不情愿依从”的信念虽然矛盾但相对正确,服药动机相对高。医学方面可能更关注行为本身,而心理学倾向于同时关注行为及其动机。对于以上四种分类,笔者建议将Freudenreich和Tranulis(2009)的服药依从原型和“过度依从”联合使用,这样既全面又考虑到行为的动机和态度,从长远的角度上讲,更能反映并预测患者的服药依从性。

3 研究现状

3.1 抑郁症患者的服药依从性

国外研究表明,抑郁症患者的服药依从性偏低。抑郁症患者的服药依从率在40%～70%之间(De las Cuevas et al.,2013),患者报告的服药不依从率在10%～60%之间(平均为40%)(Chakraborty et al.,2009)。Bulloch和Patten(2010)指出抗抑郁药物的使用流行率为5.8%,不依从率为45.9%。国内的研究也发现抑郁症患者治疗依从性差者占61.7%(李明,许晶,2007),70%以上的抑郁症患者服药依从性较差(冯光明等,2013)。服药不依从是临床医生在治疗抑郁症时面临的主要问题之一(Chakraborty et al.,2009),也是抑郁症复发、更大的身体和心理功能障碍、更大的自杀风险及再次住院的主要原因(Sun et al.,2011)。在接受药物治疗的初级护理抑郁症患者中,超过三分之二的患者有复发史,超过三分之一的患者在首次治疗后的第二年出现了复发(Lin et al.,2003),抑郁症患者的复发率在40%以上(Ng,Smith,King,Ong,&Schweitzer,2012)。保持药物治疗已被证明能有效地防止抑郁症复发(Lin et al.,2003),与不持续的服药治疗相比,持续的抗抑郁药物治疗可以降低70%的复发率(Sun et al.,2011)。由此可见,抑郁症患者往往需要较长时间药物治疗来防止复发,而服药依从性是影响患者疗效、预后及复发的重要因素之一(冯光明等,2013)。

3.2 服药依从性的影响因素

国内外的研究表明,抑郁症患者的服药依从性与多方面因素相关,概况起来包括四个方面：疾病与治疗因素、医生相关因素、患者相关因素及文化与环境因素。下面简要介绍这四方面因素的研究现状。

3.2.1 疾病与治疗因素

疾病与治疗因素主要包括药物副作用、治疗偏好、患病和服药经历、共病及治疗效能感等。大量研究一致表明,药物副作用是影响患者服药依从性最重要的因素之一。担心药物副作用可以预测重度抑郁症患者在两个月内出现不依从(Hung,Wang,Liu,Hsu,&Yang,2011)。服药依从性最重要的两个影响因素是残余的抑郁症状和副作用(Belzeaux et al.,2013)。Burra等人(2007)评估了80名医院和社区情感障碍门诊患者不依从的原因,结果发现与性有关的副作用是提及频率最高的因素之一。近期的相关研究表明,最常见的副作用有性功能障碍、视力模糊、焦虑/紧张、出汗、震颤、嗜睡及感情麻木(Kikuchi,Suzuki,Uchida,Watanabe,&Kashima,2011;Kikuchi,Suzuki,Uchida,Watanabe,&Mimura,2012;Read,Cartwright,&Gibson,2014),其他的副作用还有感觉不像自己、积极情绪减少、更少关心他人以及自杀(Read et al.,2014)。更严重的是,认为药物危险的信念预测了副作用,而副作用又会强化这种信念(Acosta,Rodríguez,&Cabrera,2013),可能形成恶性循环。值得注意的是,青少年的药物使用会对其身心健康造成危害,并可能会增加自杀的危险,因此应该采取不同于成人的特殊措施(Mitchell,Davies,Cassesse,&Curran,2014),另有研究表明,由于副作用,青少年更偏爱心理治疗(Acosta et al.,2013)。国内学者也发现,50%的抑郁症患者因担心药物副作用而停药(薛敏,2012),由于不能耐受艾司西酞普兰的不良反应而中断药物治疗的发生率为4.1%～7.5%(谢飞,赵明学,2013)。对心理治疗的偏好预测了较低的服药依从性(Moradveisi,Huibers,Renner,&Arntz,2014),而对药物的可接受性会影响治疗偏好,进而影响服药依从性(Houle et al.,2013)。抑郁症的患病及服药经历也与服药依从性相关。抑郁症的病程(患病时长)越长,患者服药依从性越高(Hung et al.,2011)。Johnston(2013)对13篇研究的总结也证实,抑郁症患者的患病和服药经历会使患者认同药物治疗而增加其服药依从性。另外,相关情感障碍的共病也会影响服药依从性。焦虑共病的抑郁症患者与只有抑郁症的患者相比,服药依从性更高(Wu,Erickson,Piette,&Balkrishnan,2012)。168名躁郁症患者中有四分之一出现了服药不依从现象,而且多发生在抑郁期间(Arvilommi,et al.,2014)。最后,治疗效能感也会影响服药依从性,Fuller,Sajatovic和Handiwala(2013)研究发现患者在从名牌药物转换到普通药物时,治疗效能感降低,复发率升高,因此医生在为患者进行药物转换时,应该给出个人化的处方方案并评估其治疗效能感,从而提高依从性,减少复发率。

3.2.2 医生相关因素

医生相关因素主要包括医患交流、医生对抑郁症的归因及医疗护理特点等,其中,医患交流是最重要的影响因素。Bultman和Svarstad(2000)对100名抑郁症患者的纵向研究表明,医生最初的交流风格正向影响了患者对药物的知识和信念,医生接下来的交流风格预测了更好的服药依从性(Bultman&Svarstad,2000)。进一步的研究发现,改善医护人员的态度可以提高抑郁症患者的服药依从性(Sher,McGinn,Sirey,&Meyers,2005)。之后对13篇研究的综述表明,医生应该加强与病人的合作(Crowe,Wilson,&Inder,2011),最新的研究也显示医患信任是影响服药依从性的关键因素(Buus,Johannessen,&Stage,2012)。而国内关于医患交流的研究较少,医患交流应该引起中国学者的重视。关于医生对疾病的归因,有研究发现当医护人员把抑郁症归因于认知和态度问题时,患者依从性下降,然而,医护人员把抑郁症归因于医疗和生物原因对患者的依从程度没有显著影响(Sher et al.,2005)。另外,有学者指出治疗更容易被健康护理系统的特点而不是患者个人的特点影响(Simon,Fleck,Lucas,&Bushnell,2004)。

3.2.3 患者相关因素

患者相关因素主要包括患者对疾病和药物的认识和态度;患者个人因素如性别、年龄及文化程度;客观因素如忘记服药、常规的改变及经济因素等。其中对疾病和药物的认识和态度是影响服药依从性最重要的因素之一,已经引起学者的广泛关注。近期对27名重度抑郁症患者的深度访谈表明,患者服药依从最大阻碍之一是对疾病本质和治疗内容缺乏共识(Chapman,Horne,Chater,Hukins,&Smithson,2014)。从对疾病的认识来说,对疾病认识不足可以预测重度抑郁症患者在两个月内出现不依从(Hung et al.,2011)。国内的一项研究也证实,74.16%的患者因对抑郁症认识不足而停药(薛敏,2012)。从药物态度来说,Lin等人(2003)对315名抑郁症患者的研究表明对药物的喜爱态度可以正向预测服药依从性。Sun等人(2011)对201名抑郁症门诊患者进行研究,发现患者的药物态度,以患者关于药物的知识和服药依从态度为中介,影响患者的药物使用。之后的研究表明患者感知的药物必要性预测了高的服药依从性(Aikens&Klinkman,2012)。患者的个人因素如性别与服药依从性的关系没有定论(Bennett,Marcus,Palmer,&Coyne,2010;Chakraborty et al.,2009),但有研究表明患者的年龄越小,依从性越差(Muzina et al.,2011)。文化程度与服药依从性的关系国内外存在差异。国外的研究表明文化程度和依从性没有显著相关(Bultman&Svarstad,2000;Wagner et al.,2005),而国内的研究则显示服药依从性高的抑郁症患者的文化程度偏高(吕克梅,2011;王艳,王绍利,李敏,2010)。在与患者相关的因素中,客观因素也是患者提及频率最高的原因之一。比如忘记服药或服药处方的改变(Burra et al.,2007),Bulloch和Patten(2010)给出的数据表明,不依从的原因中忘记服药占74.5%。最后,客观因素中的经济因素也很重要。经济困难可能比污名对抑郁症治疗的阻碍更大(Simon et al.,2004),较低的收入水平和健康保险状况可以预测抗抑郁药物治疗的不依从性(Jeon-Slaughter,2012)。

3.2.4 文化与环境因素

国外研究表明,影响服药依从性的文化与环境因素主要包括污名、种族背景及宗教信仰等文化因素和家属态度、社会支持等环境因素。在文化因素中最受关注的是污名,包括抑郁症本身的污名和服用药物的污名(Castaldelli-Maia et al.,2011),现在要解决的问题是如何区分这两种污名(Acosta et al.,2013)。有些研究认为抑郁症患病的污名或病耻感可通过抑制求助行为、增加心理困扰、减少治疗的依从性来影响抑郁症患者的健康(刘宝花,孙思伟,孙玮,常春,2013;WHO,2012)。但 Castaldelli-Maia等人(2011)通过对 32篇文献的研究,发现对抑郁症的污名和对使用药物的污名不同,使用药物的污名影响服药依从性,而对抑郁症的污名不影响服药依从性。使用药物的污名和感知的情绪弱点、疾病严重性、没有能力处理问题及缺乏治疗效能感有关。因此对使用药物的污名可以像对抑郁症的污名一样作为干预的目标(Castaldelli-Maia et al.,2011)。在环境因素中,家属态度和社会支持对服药依从性的影响也值得重视。研究发现,父母关于孩子服药必要性的态度和信念是影响青少年服药依从性的重要因素(McGuinness&Worley,2010),伴侣对诊断和治疗的认同会正向影响患者的药物态度,进而提高患者的依从性(Chakraborty et al.,2009)。这说明拥有较多社会支持的患者依从性更高(Johnston,2013)。国外的学者重视种族和宗教的影响(Cabassa,Lester,&Zayas,2007;Chakraborty et al.,2009;Chakraborty,King,Leavey,&McKenzie,2011;Lal et al.,2011;Sleath et al.,2010;Wu et al.,2012),而对于中国,污名、家属态度和社会支持等因素可能更重要,更应该受到研究者的关注。

3.3 服药依从性的干预研究

尽管影响服药依从性的原因有上述四个方面,但相应的干预研究主要集中在医生和患者的相关因素上,有少量干预针对文化与环境因素,而针对疾病与治疗因素的干预研究几乎没有,原因可能是可行性不强。关于医生和患者的干预常常有所重合,但侧重点又有所不同,下面分别介绍医生及患者相关的干预研究。

与医生相关的干预主要包括提供有效的信息、护理管理及心理干预。提供有效的信息可以提高服药依从性且可行性较强。医生在开抗抑郁药物时提供的信息有限,往往不包含可以提高依从性的关键信息(Young,Bell,Epstein,Feldman,&Kravitz,2006),对于抑郁症急性期患者,如果医生给出详细的药物说明,那么患者的换药率更低,服药依从性更高(Hansen,Chen,Gaynes,&Maciejewski,2010)。因此提高抑郁症患者的服药依从性,应注重增强医嘱与健康指导的可执行性(马莉,2012)。近年来,研究者越来越重视护理管理的研究,Heise和van Servellen(2014)总结了在初级护理抑郁症患者服药依从性的干预方案中护士的作用和干预成分,发现护士的共同干预成分包括患者护理管理、对医护人员的反馈及转介给心理健康和社会服务人员等。护理管理计划(包括电话回访、更高频率的访问和患者教育)比单独使用教育更有效,同时,对医护人员的教育也会提高服药依从性(Scrandis&Watt,2013)。另有研究表明,通过社区医生的护理干预,首发抑郁症患者在3个月和6个月后的服药依从性均高于接受普通护理的患者,但两者差异并不显著(Rubio-Valera et al.,2013)。医生有独特的能力通过持续地评估和管理依从性来防止患者的不依从(Farinde,2013),可以通过建立信任的关系、确认风险因素、预期不依从及个人化的治疗等来提高情感障碍患者的依从性(Hardeman&Narasimhan,2010)。另外,通过中医情志护理,可以提高抑郁症患者的服药依从性,避免复发,提高生活质量(张静术,刘丹,2013)。心理干预也是提高疗效和依从性的重要手段。心理社会干预治疗联合药物治疗能有效提高老年抑郁症患者的服药依从性,远期疗效较好(潘苗等,2011;张富松,符娟,潘苗,2011)。

与患者相关的干预主要包括改变患者的认知和态度、患病归因及提醒服药。认知疗法能改变患者对药物副作用的错误认知,提高服药依从性,减少复发率(王春梅等,2012)。老年人对药物的特定信念如“服药的必要性”及“对副作用较少的担忧”和较高的服药依从性相关,提供关于治疗的信息、讨论副作用可以提高依从性(Fawzi et al.,2012)。心理教育是提高双相情感障碍患者服药依从性的有效干预(Eker&Harkın,2012)。关于干预的综述表明,在60项研究中有40%强调对患者的教育(Kuntz et al.,2014)。国内的研究也表明,对患者的自知力教育和健康教育,均可以提高抑郁症患者的服药依从性(卢世臣,李凤玲,2003;罗晓华,陈维平,孟婉玉,马宇,2007;田建华,2012)。另外,电话随访患者及家属对抑郁症知识的了解情况等可以提高患者的服药依从性(彭芙蓉,袁金莲,龚建荣,李丽娟,2011)。重度抑郁症患者将病因归为生理原因并信赖药物(Acosta et al.,2013),因此,引导患者作生理上的患病归因可能会提高其服药依从性。最后,研究表明短信提醒程序也可以提高并维持患者长期的服药依从性(Foreman et al.,2012)。

4 服药依从性的评定

4.1 服药依从性评定方法研究现状

服药依从性的评定方法可分为主观和客观两大类。主观评定方法包括对服药依从性态度和服药依从性行为的主观评定,客观的方法包括服药记录、药片计数、处方药记录、电子监测和生物检测(王勋,马宁,张五芳,马弘,2014)。客观的测量方法虽然比较准确,但既麻烦又昂贵,可行性都不强;主观测量的量表简单易行,可行性较强,但是否能代表患者的真实服药行为还存在争议。在本研究中主要回顾主观评定方法。

国外依从态度的量表大多是关于精神分裂症的,如果经过修订,可能会适用于抑郁症患者。同时国外也发展出一些针对抑郁症患者依从态度的问卷或量表,但国内还没有此类型的问卷或量表。

目前专门针对抑郁症依从态度的问卷不多,主要有抗抑郁药物依从问卷(Antidepressant Compliance Questionnaire,ADCQ)(Demyttenaere et al.,2004),抗抑郁药物态度问卷(Attitudes TowardsAntidepressants Questionnaire,ATAQ)(Bultman&Svarstad,2000),抑郁症信念问卷(The Beliefs about Depression Questionnaire,BDQ)(Lynch,Moore,Moss-Morris,&Kendrick,2011)及抑郁症和治疗态度问卷(Attitudes to Depression and its Treatment Questionnaire,ADepT)(Weich,Morgan,King,&Nazareth,2007)。其中抗抑郁药物依从问卷(ADCQ)的应用最广。而关于精神分裂症依从态度的问卷或量表有很多,使用率最高的是药物态度量表(Drug Attitude Inventory,DAI)(Hogan,Awad,&Eastwood,1983)。关于精神分裂症依从行为的问卷或量表也较多,Morisky量表(Morisky Medication Adherence Questionnaire,MAQ)(Morisky,Green,&Levine,1986)的使用率最高。另外,依从态度量表(Adherence Attitude Inventory,AAI)(Lewis&Abell,2002)虽然是针对HIV患者的依从态度,但是经修订也可能应用于抑郁症患者。

从内容上看,有的问卷或量表的内容范围较窄,只包括药物的必要性和副作用,如抗抑郁药物态度问卷(ATAQ);有的量表则范围较宽,如依从态度量表(AAI),包括认知功能、医患交流、自我效能以及依从承诺。各个量表的内容既有较大重合,又有所不同。如大多数量表都包含药物的效果、副作用及医患交流;个别量表包含认知功能、自我效能、伴侣认同等内容。这说明学者对药物依从态度的定义和范围还没有统一的标准。从适用范围上来看,大多数量表开发时所用被试都是成年人,所以对于青少年可能不太适用(Townsend,Floersch,&Findling,2009)。

4.2 服药依从性态度的评定

4.2.1 理论基础

关于服药依从性态度最主要的理论模型是健康信念模型(the Health Belief Model,HBM)。Kelly等(1987)使用HBM来检验精神科门诊患者的服药依从性。此研究中HBM作为一个组织框架来探讨感知的疾病严重程度、易感性、治疗收益和障碍、行动提示与服药依从性之间的关系。研究表明健康信念可以预测服药依从性,该模型具有理论说服力并且适用于精神病门诊患者。Dolder等人(2004)指出健康信念模型可以用来理解精神病患者的态度和信念如何影响其服药决策。他们的研究发现,对治疗的相对收益和成本的内隐和主观的评定结果影响服药依从性。Perkins修订了适用于抗精神病药物的健康信念模型。在修订的健康信念模型中,影响服药依从性的主要治疗因素有：治疗收益、疾病风险、治疗成本、治疗障碍和行动提示(Dolder et al.,2004)。Gutierrez和Long(2011)采用健康信念模型量表(Health Beliefs Model scales)对严重心理疾病患者(精神分裂症和双相障碍)进行测量,结果表明该量表信效度都良好。

4.2.2 服药依从性态度问卷介绍

由于目前专门针对抑郁症依从态度的问卷不多,下面简要介绍三个曾用于抑郁症患者,信效度较好,使用频率较高的问卷或量表。

(1)抗抑郁药物依从问卷(Antidepressant Compliance Questionnaire,ADCQ)

抗抑郁药物依从问卷(ADCQ)由Demyttenaere等人(2004)编制,实际上测量的是对抗抑郁药物的态度和信念,需要和依从性问卷共同使用来测量治疗依从性(Chakraborty et al.,2009)。它包含33个项目,由四个成分构成：感知的医患关系,感知的自主性(抗抑郁药物对患者人格可能的影响),对药物的积极信念(患者对药物作用机制的信念及如何遵守治疗方案),以及同伴认同(患者恋人或伴侣等对诊断和治疗的态度)。根据患者的同意程度采用Likert 4点评分,其中11个项目反向计分。此问卷有良好的内部一致性信度(Cronbach’s α =0.83)和可接受的重测信度。

(2)药物态度量表(Drug Attitude Inventory,DAI)

药物态度量表(DAI)是一种测量精神病患者对治疗的主观反应和态度的自我报告量表,用来预测服药依从性。它反映了患者对药物的满意程度,并评估了患者对治疗如何影响他们的理解。原版的量表(DAI-30)包括30个项目,涵盖7个类别：主观积极态度、主观消极态度、健康或疾病、医生、控制、预防和害处。简版的量表(DAI-10)使用方便,包括10个项目,患者作正确/错误判断,正确记1分,错误记-1分。最后的总分范围是-10到10,分数越高表示药物态度越积极(Hogan et al.,1983)。该量表有较高的重测和内部一致性信度,以及预测、区分和相容效度。虽然DAI最初是为精神分裂症患者设计的,但它已经被用于情感性障碍患者(De las Cuevas et al.,2013)。然而DAI有一个局限：它的效度基于治疗医师对依从性的评价,并没有测量患者真正的依从行为。

(3)依从态度量表(Adherence Attitude Inventory,AAI)

依从态度量表(AAI)是Lewis和Abell(2002)编制的,他们根据主要的健康行为理论提出了4个基本的概念结构：认知功能、医患交流、自我效能以及依从承诺。此量表由28个项目组成,采用Likert 7点评分。另外,此量表还附带6个测量最近药物和饮食依从性的项目,它们和前面28个项目属于不同的计分系统。该量表最初是为HIV病人编制,并且被试是165名HIV阳性患者,当时总量表的 Cronbach’s α系数为 0.91。Sun 等人(2011)将其修订后用于对抑郁症患者的测量,总量表的 Cronbach’s α系数为 0.93。

5 小结与展望

5.1 研究趋势

从上个世纪末至今,国内外关于抑郁症患者服药依从性水平、影响因素及干预措施已经进行了大量的研究。早期的研究关注抑郁症的疾病与治疗相关因素、患者相关因素、医生相关因素以及文化与环境因素等与服药依从性的关系,这些研究多为简单的相关研究。只有Bultman和Svarstad(2000)纵向研究了医生交流风格及患者的药物态度和信念对服药依从性的影响,证明其是一种动态的变化。由于抑郁症是一种长期的疾病,患者的服药依从性受病程、复发、病情严重性等影响,而这种影响是一种动态的变化过程,今后应该加强纵向动态的研究。

近几年研究者开始关注影响服药依从性的内部机制。对于药物态度与服药依从性的关系,现在的研究者不再满足于了解他们的相关,还开始探索它们之间更细致的机制,如Sun等人(2011)研究了抑郁症药物态度到药物使用之间的中介作用,这可能是未来的一个研究方向。另外,需要注意的是在医疗服务中出现了计算机化的趋势,计算机技术的引入对服药依从性的影响如何需要进一步的研究。已有的探索性研究发现,计算机化的决策工具没有影响精神性药物的依从性(Stein et al.,2013)。

5.2 未来研究方向

抑郁症的服药依从性一直都是一个重要的研究领域,现在仍在吸引着无数的研究者,在笔者看来未来的研究可从以下方面进一步深化。

第一,发展抑郁症患者服药依从性的测量工具。目前在服药依从性研究中遇到的较大困难是缺乏合适的研究工具,尤其是适合国内患者使用的工具。这表现为,研究者不重视抑郁症患者服药依从态度和依从行为量表的开发,很多研究是借用适用于精神分裂症或其他疾病的相关量表。这样简单的移植导致的问题是,不清楚抑郁症服药依从性的结构和内容是否存在特殊之处。对于中国的研究者来说,直接将国外的量表用到中国患者身上,忽略了文化因素的作用,弊端更大。因此,开发或修订针对抑郁症患者的问卷或量表势在必行。另外在研究方法上,以往的研究广泛使用问卷调查法,但是患者在自我报告依从态度时,会考虑到可能对医患关系造成的影响,所以可能不会真实作答,患者的内隐态度和外显态度可能不一致。因此,其他研究方法如内隐联想测验也许会引起研究者的兴趣。

第二,加强本土化和社会文化因素的研究。中国有着悠久的历史,受传统儒家思想的影响,和西方的文化存在着较大的差异,今后应该加强本土化的研究。比如中国有独特的中医治疗,抑郁症患者对中医治疗的态度如何？依从性如何？与西医治疗的对比如何？国外已经有关于服药行为污名的研究(Castaldelli-Maia et al.,2011;Interian,Martinez,Guarnaccia,Vega,&Escobar,2007;Sirey et al.,2001),但国内对污名的研究还处于心理疾病的污名和其对求助行为的影响阶段(李强,高文珺,许丹,2008;吴彦敏,刘明,柳晓燕,杨丽,2013),感知的污名以及药物使用的污名等心理因素和公众污名等社会文化因素对服药依从性的影响,可能也是未来的一个方向。

第三,加强共病对服药依从性影响的研究。抑郁症的共病率较高,HIV/AIDS和精神分裂症患者常常伴有抑郁症状,所以均会使用抗抑郁药物。因此,患者对抗抑郁药物的服药依从性,以及抗抑郁药物对其他药物服药依从性的影响都是值得研究的主题,但现在的研究者多关注后者(Cruess et al.,2012;Kumar&Encinosa,2009;Lang et al.,2010)。当抑郁症和其他疾病特别是重大身体疾病共病时,常常不被重视,不是被忽略就是被当作附属品,说明心理疾病还没有受到大众甚至医学界的足够重视。研究者在研究抑郁症服药依从性时大多排除共病的影响,今后应该加强共病对抗抑郁药物依从性影响的研究,把心理健康和身体健康放到同等的地位。

第四,制定个别化的干预措施。目前抑郁症患者服药依从性的干预措施大多是对于所有患者的,而之前有研究者指出,患者的服药依从程度及其背后的影响因素是不同的(Freudenreich&Tranulis,2009),一般化的干预措施很难适合每一位患者。如对于“高依从/正确原因”的患者,最可能导致不依从的因素是缺乏服药的自我效能感,产生“药物疲劳”,即因为服药很累而停止服药(Freudenreich&Tranulis,2009)。因此,要根据不同类型的患者有针对性地制定相应的干预措施,这样才能维持其长期的依从。显而易见,个别化的干预措施对医护系统的服务提出了更高的要求,其效果需要进行验证。

第五,加强心理学在抑郁症服药依从性领域的交叉研究。对于抑郁症服药依从性的干预,除了前文所述,还可以从理论和实践两方面来考虑。从理论上,贝姆在1972年提出的自我知觉理论认为,人们通过自己的行为和行为发生的情景了解自己的态度。根据这个观点,我们就可以从改变患者的服药行为入手,来影响其药物态度,进而改善服药依从性,形成良性循环。从实践上,可以加强非言语技术的应用。非言语技术在心理咨询中有着重要的作用(张红霞,2012)。已有研究发现医生抚摸咽炎患者的前臂1～2秒,可以增加他们的服药依从性(Guéguen,Meineri,&Charles-Sire,2010),表明非言语技术可以增加患者的服药依从性,因此可以尝试通过非言语技术来提高抑郁症患者的服药依从性。另外,抑郁症患者经常出现自伤或自杀现象,这与抗抑郁药物的使用是否有关(Brent,2007)？忘记服药被认为是不依从的重要原因,是抑郁症引起患者的认知缺损导致患者忘记服药(冯光明等,2013),还是患者潜意识里就不想服药？对于后一种情况,短信提醒的效果可能就不显著。因此今后应该加强心理学与临床医学的交叉研究,加强心理学在医学方面的应用,从而提高抑郁症患者的服药依从性,减少患者的复发率。

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