头颈部非典型软骨肿瘤I级的临床和病理分析25例

朱嘉兴 王纾宜 王德辉



·临床研究·

头颈部非典型软骨肿瘤I级的临床和病理分析25例

朱嘉兴 王纾宜 王德辉＊

目的 探讨头颈部非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级的临床及病理特征、鉴别诊断、治疗方法及预后。方法 采用光学显微镜及免疫组织化学LSAB法结合临床表现、治疗和预后资料，对25例发生于头颈部的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级进行整体分析。结果 25例患者中，男性11例、女性14例；发病年龄21～80岁，平均51岁。肿瘤分别位于鼻腔、鼻窦11例，鼻咽部2例，喉部3例，颈静脉孔4例，上颌骨3例，面神经1例，颞骨1例。患者多以鼻塞、鼻出血、疼痛就诊。CT显示鼻腔、鼻窦等相应部位占位性病变，其中大部分有骨质破坏。免疫组织化学染色显示肿瘤表达波形蛋白(Vim)、S100蛋白。随访18例病例，经手术治疗均健在，4例复发。结论 头颈部非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级较为少见，多发生于鼻腔、鼻窦和颅底，形态学上易与软骨瘤相混淆，需要结合临床资料、CT检查、形态学等综合鉴别诊断。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：280-284)

非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级；头颈部；诊断；鉴别；治疗；预后

本文中的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级是2013年世界卫生组织(WHO)骨肿瘤的新分类[1]，新分类将它与软骨肉瘤Ⅱ级、Ⅲ级区分开来，作为一种中间性(局部侵袭性)肿瘤。其与发生在该部位的拥有软骨成分或透明细胞成分的肿瘤(例如软骨瘤)鉴别诊断较为困难，极易造成误诊。非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级为低度恶性肿瘤，不论是对周边正常组织的侵袭性、病变发展速度还是手术后复发率等恶性程度均大于软骨瘤，两者手术切除范围和后续治疗有很大差别。所以对非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级进行临床及病理分析，避免误诊十分必要。现将本科原发于头颈部的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级共25例病例的临床症状、影像学表现、治疗方式、预后效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年1月～2014年12月期间本院确诊及前往复旦大学附属肿瘤医院会诊诊断的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤I级的病例共25例(表1)，其中男性11例、女性14例，男女比例约1∶1.3；平均年龄51岁，中位年龄49岁；病程1个月～3年。肿瘤部位：鼻腔、鼻窦11例，鼻咽部2例，喉部3例，颈静脉孔4例，上颌骨3例，面神经1例，颞骨1例，其中有10例涉及颅底。临床表现：11例为鼻腔症状如鼻塞、鼻出血，2例为面部肿胀，3例视力下降、眼球突出，2例为耳部症状如疼痛，3例为声音嘶哑，4例为面瘫、麻木。有20例进行了术前头颈部CT检查。

1.2 方法 本组病例中8例经活检确诊后再次补充扩大手术完整切除肿瘤；13例一次内镜下活检尽量咬除所有肿瘤；3例活检手术确诊后补充放疗；1例因患者年龄大，活检确诊后姑息治疗。手术送检病理标本均以4%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，常规切片，苏木素-伊红(hematein eosin, HE)染色及免疫组织化学标记。免疫组织化学采用LSAB法，一抗为：波形蛋白(vimentin, Vim)、S100蛋白，均为Dako公司产品。染色结果判定以二氨基联苯胺(DAB)显色，阳性为棕黄色，其中S100蛋白定位于细胞质或细胞核，Vim定位于细胞质。阳性结果根据阳性细胞数量和强度综合评价。

表1 25例非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级病例的临床及随访资料

2 结果

2.1 影像学表现 本组病例中20例进行了术前头颈部CT检查，CT结果均提示软组织占位，其中16例有明显的溶骨性骨质破坏(图1)，1例外周伴有骨壳。

2.2 手术及随访结果 本组病例共25例，除7例失访外(其中3例为复发，第2次手术后失访)，共随访18例病例，随访至今所有患者均健在(详细治疗及随访情况见表1)。按治疗方法分为3组。1组：5例治疗方法为经过活检确诊后再次补充扩大手术完整切除肿瘤，这组病例术后均没有复发(最长随访时间为44个月)。2组：9例治疗方法为一次内镜下活检尽量咬除所有肿瘤，其中3例术后无复发(最长随访时间17个月)，而另外6例术后有复发，首次复发时间最短为术后13个月。3组：3例治疗方法为活检手术确诊后补充放疗，均无复发(最长随访时间75个月)。另1例病例因患者年龄大，活检后采用中药姑息治疗，随访15个月肿瘤没有变化。

2.3 病理特点

2.3.1 大体检查 送检组织多为破碎组织，直径为 1.5～3.5 cm，部分呈结节状，质地中等或脆，切面灰白或呈半透明状(图2)。

图1. 第25例肿瘤位于颅底的CT表现(箭头所指为肿瘤组织)

图2. 第17例全喉切除标本，肿瘤位于声门下的

2.3.2 组织学检查 软骨肉瘤Ⅰ级肿瘤呈分叶状(图3)，有丰富的蓝灰色软骨基质，小叶形状不规则，可被纤维性条索或骨小梁分隔；小叶周边软骨细胞稍丰富，中央细胞成分较少，多见钙化与骨化；细胞密度中等，细胞核较正常软骨组织稍增大、大小一致、肥硕，染色质浓染，有轻度不典型，总体与软骨瘤较类似；软骨陷窝内少数可见双核细胞(图4)，分裂象极罕见，间质局灶黏液变性。

2.3.3 免疫组织化学检查 Vim和S100蛋白阳性(图5～6)。

图3. 显微镜下肿瘤呈分叶状(40×HE染色)

图4. 肿瘤内见双核细胞(箭头所指区域)(100×HE染色)

图5. 波形蛋白(Vim)呈阳性(100×免疫组织化学)

图6. S100蛋白呈阳性(100×免疫组织化学)

3 讨论

非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级是起源于软骨细胞或间胚叶组织的一种少见肿瘤，其生长缓慢，临床上非常罕见，主要发生于骨盆、股骨、肱骨、肋骨，椎骨和手足部短骨偶有发生，而发生于头颈部的极为罕见，约占全身软骨肉瘤的10%[2-3]。头颈部非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级常累及部位为上颌、下颌及颅底[4]，而本组病例中所见的发生于喉、颞骨、面神经、颈静脉孔的极为罕见。国内对发生于头颈部的此病报道较少。

非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级的患者年龄相对较大，本组病例平均年龄51岁，中位年龄49岁，男女发病比约为1∶1.3，女性略多于男性。临床表现主要与肿瘤发生的部位及压迫周围器官所产生的症状相关，可表现为：鼻塞、鼻出血、面部肿胀、视力下降、眼球突出、疼痛、耳闷、声音嘶哑、面部麻木和面瘫。病程1个月～3年。

病理形态：主要呈分叶状，有丰富的蓝灰色软骨基质，小叶形状不规则，可被纤维性条索或骨小梁分隔；小叶周边软骨细胞稍丰富，中央细胞成分较少，可见钙化与骨化；细胞密度中等，细胞核较正常软骨组织稍增大、大小一致、染色质深，有轻度不典型，总体与软骨瘤区别较小；软骨陷窝内少数可见双核细胞，分裂象极罕见，间质局灶黏液变性。

鉴于病理形态和组织来源极其相似，发生于头颈部的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级最主要需与软骨瘤相鉴别。软骨瘤为良性肿瘤，其生长方式、生长速度、对周边组织破坏程度、恶性程度均较小，术后不易复发；而非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级对周边组织的侵袭性和破坏性较大、生长范围较广，如果不完全切除，术后较易复发，这就造成了两者的手术方式和治疗方法的不同：软骨瘤主要手术方式为病灶刮除术，术后随访即可；而非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级主要手术方式为病灶扩大切除，少数病例术后还会补充放疗。如果非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级被误诊为软骨瘤，将造成其手术范围缩小，术后极易复发；反之，如果将软骨瘤误诊为非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级，不但会面临手术切除范围不必要的扩大(头颈部手术部位重要血管和神经组织较多，扩大手术切除范围将极大地增加手术风险)，还可能面临术后不必要的放疗等对患者造成进一步伤害的其他治疗。正是由于这些手术范围和后续治疗方法的不同，对患者造成损害的大小也不同，其鉴别诊断就显得尤为重要。非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级的病理形态较软骨瘤有轻度的不典型性，但区别较小，而免疫组织化学无法明确鉴别，所以鉴别诊断极为困难，需要结合临床、CT、病理形态学等综合判断。其中影像学是最为重要的诊断资料，主要表现为具备低度恶性肿瘤的影像学特征，比如：边缘呈分叶状，主要为软组织占位，其内不均质；肿瘤内有钙化或骨化，肿瘤呈轻度溶骨性/混合性骨质破坏，边缘不清；部分病灶内可见典型弓-环状钙化及对骨膜的“扇贝样”压迹[5]。其与软骨瘤的鉴别主要为肿瘤周边骨质破坏方式和肿瘤内部钙化的多少[6]。软骨肉瘤周边骨质破坏方式主要为溶骨性/混合型破坏，边界不清晰，内部钙化少；而软骨瘤主要呈膨胀性骨质破坏，边界清晰，有钙化，内部钙化较多。

此病还需要与发生在该部位的影像学相似的其他肿瘤鉴别，例如：发生在颅底的脑膜瘤；发生在鼻腔、鼻窦的恶性淋巴瘤，这些肿瘤在CT下均显示为软组织肿块，无法明确鉴别，需要活检病理检查，根据HE形态结构及免疫组织化学加以鉴别诊断，例如：脑膜瘤上皮膜抗原(EMA)阳性、淋巴瘤白细胞共同抗原(LCA)及相应的标记阳性。另外还需要与拥有软骨成分或透明细胞成分的肿瘤相鉴别，例如脊索瘤、骨肉瘤、畸胎癌肉瘤、透明细胞癌。与这些肿瘤鉴别需要结合形态学和免疫组织化学检查加以鉴别，例如脊索瘤可以见到上皮成分，其免疫组织化学角蛋白阳性。骨肉瘤内可见肿瘤性新生骨；畸胎癌肉瘤3种生殖细胞胚层的成分都可以见到；透明细胞癌除了角蛋白阳性之外，根据其来源(鼻腔上皮、涎腺、肾转移)可有其他的免疫组织化学标记相鉴别。总之，鉴别诊断需要结合临床、影像学、病理形态、免疫组织化学等手段综合判断。

治疗与预后：非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级的治疗方法主要为手术切除治疗，根据本组病例的治疗方法和预后来看，活检确诊后补充扩大手术完整切除肿瘤的预后较好，5例没有复发；单次内镜下活检手术切除，由于内镜手术的局限性，无法将肿瘤完整切除，较易复发(9例中6例复发)；活检手术后补充放疗效果很好，3例均无复发。不论采用何种治疗的方式，18例患者随访至今均健在。而且其中1例因患者年龄大，活检后姑息治疗，随访15个月肿瘤没有变化。根据本组病例可知非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级为中间型肿瘤，恶性程度较低，生存率高。其预后复发与手术是否将肿瘤完整切除密切相关，如果没有完整切除，此病较易复发，而完整切除后不易复发。发生于鼻腔及颅底的肿瘤，手术完整切除比较困难。颅底外科硬膜外入路手术方式为首选，其可将术中重要血管、神经受损的风险降至最低[7]。

总之，发生于头颈部的非典型软骨肿瘤/软骨肉瘤Ⅰ级较为罕见，诊断较为困难，需要结合临床、CT、形态学等综合判断。由于多采用内镜下手术，而且鼻腔、鼻窦、颅底等部位解剖复杂，肿瘤与重要结构如颈内动脉、脑神经等关系密切，而且有时肿瘤与颅底血管、神经甚至脑干粘连严重,解剖关系复杂, 手术较为困难，常常难以全切除,影响治疗效果，术后较易复发。如果术后加以补充放疗，将可以明显地减少术后复发率[7]。

[1] Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, et al. Chondrosarcoma(grades Ⅰ-Ⅲ),including primary and secondary variants and periosteal chondrosarcoma[M]//WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon: IARCP Press,2013:264-268.

[2] Koka V,Vericel R, Lartigau E,et al. Sarcoma in nasal cavity and paranasal sinuses: chondrosarcoma,osteosarcoma,fribosarcoma[J].J Laryngol Otol,1994,108(11):947-953.

[3] Saito K,Unni KK,Wollan PC,et al. Chondrosarcoma of the jaw and facial bones[J].Cancer,1995,76(9):1550-1558.

[4] Chen CC,Hsu L,Hecht JL,et al.Bimaxillary chondrosarcoma: clinical,radiologic,and histologic correlation[J].AJNR,2002, 23(4):667-670.

[5] 秦鑫，成官迅,高茜,等.原发性软骨肉瘤影像表现分析[J].医学影像学杂志，2013,23(12):2016-2019.

[6] 张水兴，郭建东,曾莎莎,等.颅底软骨肉瘤与软骨瘤影像征象对照分析[J].临床放射学杂志，2013,32(8):1075-1078.

[7] 张荣，夏成雨, 周良辅,等.颅底软骨肉瘤的诊治与预后(7例报告)[J].中国神经精神疾病杂志，2008,34(4):229-232.

(本文编辑 杨美琴)

Clinical and pathological analysis of 25 patients with atypical cartilaginous tumour occurred in head and neck

ZHUJia-xing,WANGShu-yi,WANGDe-hui＊.

DepartmentofPathology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Shu-yi,Email: sywangsh@hotmail.com

Objective To investigate the clinicopathologic features, differential diagnosis, treatment and prognosis of atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade I of the head and neck. Methods The clinical,pathologic and immunohistochemical features, treatment and prognosis of 25 cases with atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade I in head and neck were evaluated. Results Among the 25 cases studied,there were 11 males and 14 females. The age of patients ranged from 21 to 80 years old(mean 51 years). The lesions arose in the nasal cavity(11 cases), nasopharyngeal portion (2 cases), the throat(3 cases), jugular foramen (4 cases), upper jaw(3 cases), facial nerve(1 case) or temporal bone(1 case).Most of the patients presented with nasal obstruction,rhinorrhagia or pain.CT scan often showed the presence of soft tissue lesion and most of which accompanied with bone destruction. Immunohistochemical study showed that the tumor strongly expressed S100 protein and vimentin. Eighteen patients were followed up and all lived alive after the surgery, in which 4 cases got recurrence. Conclusions Atypical cartilaginous tumour/ chondrosarcoma grade I of the head and neck is very rare, which was usually confused with the chondroma. It is usually occured in the nasal cavity and the base of the skull. The clinical manifestation, CT scan, pathologic and immunohistochemical features are all helpful in the differential diagnosis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:280-284)

Atypical cartilaginous tumour/chondrosarcoma grade Ⅰ；Head and neck; Diagnosis; Differentiation; Treatment; Prognosis

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院病理科＊耳鼻喉科 上海 200031

王纾宜(Email：sywangsh@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.015

2015-02-02)