滑车神经麻痹诊断要点

田国红



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滑车神经麻痹诊断要点

田国红

滑车神经(trochlear nerve)即Ⅳ脑神经，是12对脑神经中唯一从脑干背面发出、交叉支配对侧上斜肌的脑神经。因其在在蛛网膜下隙走行路径较长，颅脑外伤时极易受损(图1)。滑车神经麻痹是临床较常见的导致双眼垂直、倾斜复视的病因。

图1. 滑车神经解剖示意图滑车神经由中脑背侧核团发出、交叉至对侧，走行在蛛网膜下隙，随后进入海绵窦，由眶上裂进入眼眶支配上斜肌。1：滑车神经核，左右对称；2：蛛网膜下隙段；3：海绵窦段；4：眶内段

1 病史问诊要点

患者主诉两个物像垂直分离，且有不同程度的倾斜；重影在向下注视(下楼梯)及视近物(阅读)时明显；头部向某侧肩部倾斜时可使得复视程度减轻；慢性病程的患者如果最初为间断复视，后逐渐发展为持续性则先天性滑车神经麻痹失代偿可能性较大；颅脑外伤的病史在滑车神经麻痹诊断中重要；询问1 d之中是否存在晨轻暮重的现象。

2 查体要点

1) 代偿头位。头向健侧肩部倾斜，通过在诊室观察患者自然姿态或查看身份证、驾驶证及老照片(family album topography, FAT)可以明确复视为长期存在或新近发生。

2) 眼球运动检查。患侧眼球向内、下注视欠充分；同侧下斜肌功能亢进(眼球内收时过度上斜)(图2)

3) 斜视度测量。通过遮盖、去遮盖配合梭镜片(三棱镜)检查，可以对患者各个注视方位的斜视度进行量化。第一眼位患眼上斜度在向对侧下方注视及向患侧倾头时加重(三步法)[1]。

4) 双马氏杆检查或间接检眼镜(散瞳后)下患侧眼球外旋位(图3)。

5) 直立位与仰卧位比较垂直偏斜度变化不大，该特征用于和反向偏斜(skew deviation)鉴别。

图2. 左侧滑车神经麻痹患者第一眼位：向右倾斜头位(代偿性)，左眼上斜；向右下方注视时左眼球下转欠充分；向右上方注视时左眼下斜肌功能亢进

图3. 图2患者眼底像 黑线为正常视盘中央至黄斑的倾斜角度，白线箭头示患者外旋眼位

6) 先天性滑车神经麻痹患者棱镜垂直融合度较大(10～15棱镜度)，正常为2～3棱镜度。

3 常见的病因

1) 先天性/特发性。原因不明，幼时即出现代偿性头位(家庭相册)。随着年龄的增加出现复视的症状：最初为间歇性，随后逐渐发展为持续性。查体除了眼位偏斜符合滑车神经麻痹的特征外，患者尚有很大的融合度，表明病程较长[2]。

2) 脑外伤。滑车神经从脑干背侧发出，在蛛网膜下隙中游离的部分行径较长。脑震荡或挫裂伤时容易受损。外伤性滑车神经损害可同时与多个脑神经损害并存，双侧损害亦不少见。查体时需要注意各个注视方向的眼位特征。

3) 微血管缺血。既往有糖尿病、高血压的老年患者发现急性无痛性垂直倾斜复视需要考虑滑车神经缺血。患者复视的自然病程应在发病后3个月逐渐恢复，如果症状持续或者加重，应进一步行影像学和血液学检查筛查其他病因。

4) 脑干病变。滑车神经核平面的脑干脱髓鞘、肿瘤、梗死、出血均可导致复视。由于脑干结构致密，空间狭小，病灶多累及双侧及周围邻近核团，很少出现对侧的单独滑车神经麻痹的体征。注意滑车神经核性损害造成对侧上斜肌麻痹。

4 鉴别诊断

1) 重症肌无力。患者可以出现任何类型的眼位偏斜，即可以模拟单侧滑车神经麻痹的眼位特征，病史中注意问诊既往是否有交替性上睑下垂或复视，是否有晨轻暮重；查体是否有疲劳现象等。

2) 反向偏斜。为前庭神经核至中脑连接眼球运动核团的神经束路病变，与眼球的同向侧视运动和前庭-眼反射运动密切相关。眼位存在垂直偏斜和旋转，表现多样，需要结合病史详细鉴别。

3) 甲状腺相关眼病。甲状腺相关眼病患者如下直肌或上直肌肥厚可造成限制性垂直方向眼肌麻痹，注意与滑车神经麻痹导致的上斜肌障碍相鉴别。眼眶CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可见相应的肌肉肥厚。

4) Brown综合征。也称为上斜肌腱鞘综合征，由于某些先天原因造成的上斜肌腱鞘粘连致运动障碍。虽非滑车神经病变，但临床表现相似。

5 辅助检查

1) 血液学检查。血常规、血沉、C-反应蛋白、血糖、糖化血红蛋白、乙酰胆碱受体抗体等。

2) 影像学检查。头颅/眼眶MRI有助于明确脑干病变及占位，蛛网膜下隙肿瘤、转移瘤、海绵窦及眶内病变等。

6 治疗要点

1) 遮盖单眼。对于发病时垂直分离度较大的患者可暂时采用遮盖单眼的方法消除复视。

2) Fresnel 棱镜。用于垂直分离度较小的暂时性复视。

3) 斜视矫正术。病情稳定的患者如仍存在无法耐受的复视可考虑手术治疗。

[1] Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR.Causes and prognosis in 4,278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves[J].Am J Ophthalmol, 1992,113(5):489-496.

[2] 田国红. 复视的诊断——Dr.RandyKardon在神经眼科学习班的教程纲要[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2015, 15(3):219-223.

(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

田国红(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.04.022

2015-06-12)