焦虑障碍的认知偏向矫正：应用与争议

李松蔚 樊富珉

(清华大学心理学系,北京 100083)

近20年来,实验心理病理学致力于通过实验手段,探索心理障碍背后的认知机制,并进行有针对性的矫正和治疗。其中,焦虑障碍(anxiety disorder)的认知偏向(cognitive bias)是学界最感兴趣的研究热点之一。到今天,几乎所有焦虑障碍的认知模型都已经承认在基础信息加工层面,患者对特定信息的加工偏好的影响(Clark &Beck,2010)。当处于某种情境,面对某种刺激时,这种在较低层级和认知早期进行的加工,即使未必能被个体本身所觉察,却与他们焦虑症状的易感性,以及焦虑情绪唤起的强度之间存在密切的关联(Mathews &MacLeod,2005)。然而,这种关联具体的机制如何,目前尚没有统一的认识。

尽管已有大量研究表明,这种认知偏向是具有易焦虑特质的人,或焦虑障碍患者身上的典型认知特征(Ouimet,Gawronski,&Dozois,2009),但如果不能对这一变量进行实验操纵,考察它的变化对因变量的影响,就无法得出因果关系的结论。因此,认知偏向矫正(Cognitive Bias Modification,CBM)技术受到研究者的广泛关注。这种技术的研发不但可以对理论探索做出贡献,其通过实验手段,直接改变患者在较低层级的认知加工模式,进而影响其临床表现的操作思路,也毫无疑问地具有重大的临床应用价值。研究者从21世纪初开始进行这方面的尝试,并持续地取得进展。自2008年以来的最近5年,这一领域的研究则呈现出爆发态势,结果不一,争议不断。无论在理论层面还是临床应用层面,对认知偏向矫正的认识都存在着大量分歧。因此,梳理这一领域现有的研究成果,厘清不同观点,探讨争议背后的潜在可能,找到进一步探索的方向,对理论研究者和实践者来说,都具有重要的意义。

1 焦虑障碍的认知偏向

多数关于焦虑障碍认知偏向的研究聚焦在注意偏向(attentional bias)和解释偏向(interpretation bias)两个方面。也有一些研究考察过其它种类的认知偏向。

1.1 注意偏向

几乎所有类型的焦虑障碍患者,都会对与焦虑对象匹配的威胁性刺激表现出注意偏向,一些特质焦虑水平较高的个体也会表现出类似特征(刘兴华,钱铭怡,2005)。这一结论已获大量实证研究支持,包括元分析统计(Bar-Haim,Lamy,Pergamin,Bakermans-Kranenburg,&van IJzendoorn,2007)。早期研究注意偏向的范式多采用情绪Stroop任务。它要求被试针对不同颜色呈现的情绪词,尽可能快地报出颜色。其潜在假设是被试对颜色的反应将受到语词词义的干扰,因此,被试对不同语词的反应快慢将反映出对应词义对注意资源的争夺(Williams,Mathews,&MacLeod,1996)。后期常用的范式以视觉探测任务为主。其中最常见的是Macleod,Mathews和Tata(1986)开发的点探测范式(dot-probe paradigm)：同时呈现一对情绪色彩不同的刺激,一段时间后刺激消失,并在某个刺激出现过的位置呈现探测点,要求被试尽快反应。任务假设为：如果个体对某种刺激存在注意偏向,那么刺激消失后其注意区域(或称警觉区域)仍停留在该刺激出现的位置,因而对那一位置出现的刺激相对反应更快。除此之外,从不同情绪色彩的刺激中找到特定刺激的视觉搜索任务(例如,Olatunji,Cisler,&Deacon,2010),以及使用眼动仪记录被试面对特定刺激时视线轨迹的眼动追踪任务(例如,Wieser,Pauli,Weyers,Alpers,&Mühlberger,2009)也应用较多。使用上述范式,研究者重复得到稳定的结论,即焦虑障碍患者和高焦虑人群对威胁性刺激存在注意偏向(Cisler &Koster,2010)。

1.2 解释偏向

解释偏向是指对模糊情境进行偏负面或威胁性含义的解释。它同样被证明是焦虑障碍患者或高焦虑人群的一项认知特征(Mathews,2012)。一种常见的研究思路是通过呈现模糊刺激(例如,英文单词 tense,可以解释为中性含义“时态”,也可以解释为负面含义“紧张”),考察被试对随后目标刺激的加工(例如,对中性近义词和负性近义词做词干补笔)是否受到对模糊刺激的某种特定解读的影响。也有研究者采用更具生态性的模糊场景描述,要求被试在读完描述后对目标刺激做出反应。例如,判断语词的拼写是否准确(Hirsch &Mathews,1997),或对具有情绪色彩的场景描述进行识记(Eysenck,Mogg,May,Richards,&Mathews.,1991)。其研究假设在于,如果被试将模糊情境解释为特定意义,他们对含义相近的目标词加工会更快,或对含义相近的描述语句再认率会更高。研究解释偏向的常用方法还包括模糊故事范式、反应时范式和词句联想范式。我国学者李涛和冯菲(2013)对社交焦虑领域内的相关范式进行过总结。这些方法在焦虑障碍患者和高焦虑群体中得到的结果较为稳定,即倾向于对模糊情境进行偏负面或威胁性的解释,且这一倾向的强弱与焦虑水平正相关(Richards,2004)。

1.3 其它认知偏向

记忆偏向(memory bias)是指个体储存和提取信息时,对不同情感色彩的信息表现出记忆效果的不同。这在抑郁群体中是相对稳定的认知特征(Mathews &MacLeod,2005),但在与焦虑障碍的关系上,根据障碍的不同种类,研究结论尚不统一(MacLeod &Mathews,2004)。其中对于创伤后应激障碍(PTSD)患者,结果最为一致(王小玲,李松蔚,钱铭怡,2012)。

有研究者提出过评价偏向(appraisal bias)的概念,是指高焦虑个体倾向于对刺激做出有偏差的评价(Reiss,Peterson,Gursky,&McNally,1986)。例如,他们会把自身的焦虑相关症状评价为更难以克服,会造成更多伤害的。而这种评价风格与他们的焦虑易感性相关(Taylor,Koch,&McNally,1992)。对强迫障碍患者的研究也发现,他们出现侵袭性的负面观念时,倾向于评价为是自己的过错所导致,这种评价对于他们此时唤起的焦虑感有重要的影响(Frost &Steketee,2002)。

2 认知偏向矫正的实验范式及临床应用

如前所述,为了明确认知偏向对焦虑障碍的症状是否具有因果关系(即改变前者是否可以导致后者的变化),研究者开发出针对不同认知偏向进行矫正的范式,期望通过实验室环境下的行为操纵,改变被试的认知偏向。考虑到它们的临床应用优势,包括：改变的过程不需要被试的自我觉察和有意配合(Beard,2011);起效时间相较于传统治疗大大缩短(Clarke,Notebaert,&MacLeod,2014);对于专业治疗师的依赖大大降低等等,这一范式引起了临床心理学研究者和实践者的极大兴趣,在反复的临床应用中被不断检验和改进。

目前,常见的认知偏向矫正范式包括对注意偏向的矫正(Cognitive Bias Modification-Attention,CBM-A)和对解释偏向的矫正(Cognitive Bias Modification-Interpretation,CBM-I)。两种范式的操作方法有较大分别,在临床实践中则有不同的应用和结合形式。

2.1 注意偏向矫正的实验范式

研究者从20世纪90年代中期开始发展改变注意偏向的实验室范式(MacLeod,1995),到21世纪早期,逐步定型为传统点探测范式的修改版(Mathews&MacLeod,2002)。传统的点探测范式用于测量被试对特定刺激的注意偏向(MacLeod et al.,1986),前文已有述及。修改版在其它方面与传统范式完全相同,唯一区别在于探测点的呈现位置并不随机,而总是跟随某一类情绪色彩(正性、负性、无威胁性)的刺激,在其呈现过的位置随后呈现。研究证明,这一训练重复相当的试次后,被试足以习得这种新的反应方式(但未必觉察),形成与探测点呈现模式相一致的注意偏向(Mathews &MacLeod,2002)。研究同时发现,习得的注意偏向还可以迁移到新的刺激。例如,经过正性刺激注意训练的被试,在面对训练过程中从未出现的新异刺激时,也会倾向于注意其间的正性刺激(MacLeod,Rutherford,Campbell,Ebsworthy,&Holker,2002)。

应用点探测范式进行注意偏向矫正时,刺激既可以是语词,也可以是图片。两者对于注意偏向的改变作用都有充分的实证支持和元分析证据(Hakamata et al.,2010)。此外,也有研究者使用视觉搜索任务(Kruijt,Putman,&van der Does,2013)等其它实验范式进行注意偏向矫正并得到积极的结果。比较而言,点探测范式的应用更为主流(邢采,杨苗苗,2013)。

2.2 解释偏向矫正的实验范式

解释偏向的矫正思路,也和注意偏向矫正一样,由研究范式改编而来。在其中一种研究范式中,首先呈现模糊信息。模糊信息一般存在两种解释,被试需要做出与两种解释之一相一致的反应。如果对被试的反应进行规范,例如,持续地推动被试做出匹配某类解释的反应,被试就可能培养出对这一种解释风格的偏好。这种解释偏向矫正程序是由Grey和Mathews(2000)开发的,呈现多义词(模糊刺激)之后要求被试进行词干补笔任务(匹配反应)。例如,Growth一词可以解释为负面含义(肿瘤),也可以解释为积极含义(成长),随后的词干补笔任务或者是 C_nc_r(Cancer,“癌症”,匹配负面解释“肿瘤”),或者是 Gr_at_r,(Greater,“增大”,匹配积极解释“成长”)。这样,通过研究者的操纵,被试就需要有意地对模糊刺激进行特定方向的解释。对这一方向进行固定,随着试次的不断重复,被试始终都做出与某一类解释相匹配的反应。这种操纵被证明可以有效地改变被试的解释偏向,并且在解释偏向矫正的研究中,是应用相对较广的一种方法(Grey &Mathews,2009)。

Mathews和 Mackintosh(2000)根据模糊故事范式,发展出另一种解释偏向的矫正方法：向被试呈现不同的情境故事,故事的情感色彩是模糊的,但最后一个句子需要被试补笔,将故事补充完整。在矫正程序中,补笔的单词始终被设计为积极或消极的,通过试次的大量重复,可以有效形成被试在积极或消极方向上的解释偏向。这种方法因为其生态效度更高,受到一些研究者的青睐(Salemink,van den Hout,&Kindt,2009;Salemink&Wiers,2012)。

Beard和Amir(2008)设计的解释偏向矫正程序要求被试评定给定语词和情境的相关性,再由电脑程序给出正确或错误的反馈。例如,先呈现一个负面(“尴尬”)或正面(“有趣”)的语词作为解释,再要求被试评定一个模糊情境(“你说完后人们开始大笑”)与前面语词的关联。当被试赞同积极解释,或拒绝威胁解释时,电脑给出正确反馈;反之则给出错误反馈。运用这种操作条件作用的学习策略,也能有效降低被试的负面解释偏向。

总之,正如解释偏向的测量范式也相对多样化,对其矫正的方法亦没有统一的模式或框架。研究者对习惯的测量范式加以调整,就形成了矫正程序。这种方法上的多样性导致了跨研究的证据难以积累。迄今为止,并未发现验证其有效性的元分析报告。

2.3 认知偏向矫正的临床应用

找到能够有效改变认知偏向的范式之后,研究者们使用这些范式,考察认知偏向的矫正对焦虑相关变量的影响。早期的研究多使用单次的认知偏向矫正程序,在实验室环境中进行,被试也以正常人,或具有一定焦虑倾向的亚临床样本为主(例如,Eldar,Ricon,&Bar-Haim,2008;MacLeod et al.,2002;Mathews &Mackintosh,2000;Salemink,van den Hout,&Kindt,2007)。最近几年来,则有越来越多的临床心理学研究者和实践者,考虑将这一范式应用于真实临床情境的可能。

一些研究者开始关注在现实生活中,认知偏向矫正是否可以对焦虑起到干预或预防作用。有研究者用注意偏向矫正对有公众演讲焦虑的被试进行干预,考察矫正后的注意偏向是否会影响到被试随后在真实演讲中的表现(Amir,Weber,Beard,Bomyea,&Taylor,2008)。还有研究者尝试用注意偏向训练缓解电话推销以及学生对期末考试的焦虑(Dandeneau,Baldwin,Baccus,Sakellaropoulo,&Pruessner,2007)。See,MacLeod和 Bridle(2009)发现注意偏向的矫正有助于使学生离家去外地上学的焦虑降低。2008年,Beard和Amir的研究第一次使用临床样本,即确诊的社交焦虑障碍(SAD)患者,检验解释偏向矫正作为主要干预方式的效果。之后一年,这一团队又考察了注意偏向矫正对广泛性焦虑障碍(GAD)(Amir,Beard,Burns,&Bomyea,2009)及社交焦虑障碍(Amir,Beard,Taylor,et al.,2009)的疗效。同一时间,另一个研究团队也发表了注意偏向矫正程序对社交焦虑障碍患者的干预结果(Schmidt,Richey,Buckner,&Timpano,2009)。Teachman 和 Addison(2008)尝试使用解释偏向矫正干预特殊恐怖症。Clerkin和Teachman(2011)将解释偏向矫正应用于强迫障碍(OCD)的干预。Fu,Du,Au和Lau(2013)将解释偏向矫正进一步应用于青少年焦虑障碍患者。

为了达到更稳定的效果,或者更好地与临床条件匹配,一些研究者对认知偏向矫正范式进行了调整,使这一范式不再局限于实验室情境下的单次操作,可以衍生为持续5天(Hazen,Vasey,&Schmidt,2009),持续 7天(Li,Tan,Qian,&Liu,2008),两周计4次(Mathews,Ridgeway,Cook,&Yiend,2007),或4周计8次(Amir,Beard,Burns et al.,2009)的重复干预方案。Lau,Pettit和Creswell(2013)开发出一套适用于儿童的,用讲故事的方式进行解释偏向矫正的干预方案。See等人(2009)则开始尝试在线参与的认知偏向矫正程序,使用者在家即可参与练习,试图拓宽干预的可用性。网络干预成为了认知偏向矫正研究的新热点,近几年来,多个研究团队对这一课题进行了探索(Neubauer et al.,2013;Sportel,de Hullu,de Jong,&Nauta,2013;Salemink,Kindt,Rienties,&van den Hout,2014)。Boettcher的研究团队更考虑将认知偏向矫正与网络的认知行为治疗结合,构建更综合的网上干预体系(Boettcher,Andersson,&Carlbring,2013;Boettcher,Hasselrot,Sund,Andersson,&Carlbring,2014)。

3 认知偏向矫正对焦虑障碍的疗效

3.1 主观报告的疗效证据

认知偏向矫正对焦虑障碍的疗效获得了丰富的实证支持。其中最令人鼓舞的结果来自Schmidt等人(2009)的研究,他们对达到诊断标准的社交焦虑障碍患者进行了4周共8次的认知偏向矫正,发现有 72%的患者在矫正后脱离了诊断,而这一比例在对照组中只有 12%,4个月之后的重测中,认知偏向矫正的疗效依然存在。Amir,Beard,Taylor等人(2009)同样进行4周共8次的注意偏向矫正干预,发现 50%完成干预的社交焦虑障碍患者脱离了诊断,而对照组中仅有14%。他们发现4周8次的注意偏向矫正也对广泛性焦虑障碍患者有效,50%的患者在治疗后脱离诊断,而对照组的比率为 13%(Amir,Beard,Burns et al.,2009)。Waters,Pittaway,Mogg,Bradley 和 Pine(2013)对达到儿童焦虑障碍诊断的患儿进行注意偏向训练(2周,连续12次,在家施用),干预组中有50%的儿童脱离诊断,而对照组只有8%。Beard和Amir(2008),Amir和Taylor(2012)分别对社交焦虑障碍患者施用解释偏向矫正,同样取得了可观的疗效。在上述这些疗效研究中,病人在量表上主观评定的症状改善程度均与其认知偏向的改变大小存在相关。

在没有经过临床诊断的,高焦虑症状或特质焦虑的被试身上,也有通过认知偏向矫正改善症状的证据。例如,有研究者使用单次的解释偏向矫正程序,成功降低了社交焦虑高分组人群预期的未来社交焦虑水平(Murphy,Hirsch,Mathews,Smith,&Clark,2007)。李松蔚等人对社交焦虑高分组的大学生进行连续 7天的注意偏向矫正,干预组在社交焦虑症状量表上的得分相比对照组有更大的改善(Li et al.,2008)。Salemink等人(2007,2009),Mathews等人(2007)都证实了解释偏向矫正可以有效降低个体的特质焦虑水平,以及他们在应激情境中的状态焦虑。

在认知偏向矫正治疗焦虑障碍效果的元分析中,最有力的结果来自 Hakamata等人(2010)的报告。他们计算出在临床病人的样本中,注意偏向矫正的效应量(d= 0.78)足以与传统心理治疗方法对社交焦虑障碍的效应量(d= 0.86)(Powers,Sigmarsson,&Emmelkamp,2008)相媲美。这为认知偏向矫正的临床应用提供了有力的疗效证据。

3.2 行为及生理指标的疗效证据

Bradley和 Lang(2000)指出,情绪反应在行为和生理水平上的体现,会比自我报告的证据更为客观。在认知偏向矫正焦虑障碍的领域,行为和生理指标的支持性证据相对较少。已知的仅有三项：Dandeneau等人(2007)发现电话推销员经过注意偏向的矫正后,在完成任务时皮质醇水平会降低,提示他们被任务唤起的焦虑情绪更低。Najmi和Amir(2010)发现单次的注意偏向矫正可以改善恐惧污染的强迫症状,经过矫正的被试在靠近污染刺激的行为接近任务(behavioral approach task)上有更好的表现。还有研究者发现注意偏向矫正后的社交焦虑障碍患者在演讲表现和皮肤电水平上有显著改善(Heeren,Reese,McNally,&Philippot,2012)。此外,对于注意偏向的神经机制研究也为认知偏向矫正对神经系统的影响提供了间接证据。有研究者用不同方向的注意偏向训练程序(趋向威胁—躲避威胁)对正常被试进行训练,发现不同组被试侧前额叶的激活水平在训练后产生了差异,当遇到与训练方向相反的刺激时,激活水平更高(Browning,Holmes,Murphy,Goodwin,&Harmer,2010)。这一脑区的活动被研究者认为与对情绪刺激的注意控制有关(Bishop,Duncan,Brett,&Lawrence,2004),因此上述结果提示,注意偏向训练可以对注意控制相关的神经系统产生直接的影响。

3.3 未发现疗效证据的研究

尽管认知偏向矫正在应用于焦虑障碍时获得了很多支持性证据,也有大量研究未能得到期望的结果。有研究者照搬了Amir,Beard,Taylor等(2009)的干预方案,对社交焦虑障碍患者进行注意偏向矫正,却没有在后测时发现组间差异(Julian,Beard,Schmidt,Powers,&Smits,2012)。Turner等人(2011)使用解释偏向矫正干预早期精神病患者的社交焦虑症状,同样没有发现组间差异。Bunnell,Beidel和Mesa(2013)对社交焦虑障碍患者进行注意偏向矫正,干预组在自我报告和行为指标两方面,都没有得到比对照组更高的改善。Fu等人(2013)使用中国被试,对焦虑障碍的青少年进行解释偏向矫正,却未能发现干预对情绪的作用。Rapee等人(2013)考察了在社交焦虑障碍的标准认知行为治疗方案中,引入认知偏向矫正的效果,发现与传统的认知行为治疗组相比,疗效并没有显著差异。考虑到如此之多的阴性结果,Emmelkamp(2012)试图将前人所发现的认知偏向矫正的疗效证据解释为期望效应的作用。与此相一致的是,McNally等研究者对演讲焦虑的个体进行注意偏向训练,发现即便是反向的训练(注意负性刺激),也会产生正面的效果：被试在自我报告、行为及生理指标上的焦虑水平显著降低,与指向正性刺激的注意偏向矫正在效果上没有差异(McNally,Enock,Tsai,&Tousian,2013)。这一结果似乎支持了期望效应的可能。

使用网络作为载体,进行网络认知偏向矫正的尝试目前未得到任何证据支持。Carlbring 等人(2012),Neubauer等人(2013)用网络注意偏向矫正程序,以随机区组对照方式对社交焦虑障碍患者进行干预研究,未发现疗效证据。Sportel等人(2013)对高焦虑的学生进行网络认知偏向训练(包括注意偏向和解释偏向),只有社交焦虑得分在治疗结束6个月后有边缘显著的下降,12个月后与对照组没有显著差异;考试焦虑方面则始终未发现疗效;而在同样的指标上,传统认知行为治疗全部表现更好。Salemink等人(2014)用网络的解释偏向矫正程序干预焦虑障碍患者,发现解释偏向有所改善但焦虑情绪相对安慰剂组并无差异。Boettcher团队(2013,2014)将认知偏向矫正与网络认知行为治疗结合的尝试也告失败：相较于单纯的认知行为治疗,结合后的疗法并没有增益的疗效。

在另一份元分析报告中,Hallion和 Ruscio(2011)综述了使用认知偏向矫正对焦虑和抑郁情绪进行干预的全部研究,整体的效应量只在 0.13到0.29之间。Emmelkamp(2012)用“皇帝的新装”比喻这一干预思路,认为进一步投入努力只是自欺欺人。

4 认知偏向矫正研究的干扰因素

有研究者提出,阴性结果只是“不能证明疗效的存在”,却不能“证明疗效不存在”(Clarke et al.,2014)。因为这一领域正反两方面的证据都较为丰富,我们将从期望效应、干预对象、因变量,和其它参数等不同方面,探讨影响研究结果的可能因素。

4.1 期望效应

尽管Emmelkamp(2012)提出的期望效应可以解释一部分的治疗效果,即被试由于感受到研究者的期望,而倾向于报告更大的疗效,但大部分研究者仍然认为,在那些发现积极结果的研究中,期望效应并不能解释全部疗效。一方面,疗效经常被发现与认知偏向的改变程度相关,而认知偏向很难根据主观意愿进行伪装,何况因变量中还可能包括了生理指标(Dandeneau et al.,2007;Heeren et al.,2012)。另一方面,认知偏向矫正,尤其是注意偏向的矫正,常常是不能被主观觉察的。在大部分注意偏向矫正研究中,干预组和对照组使用几乎同样的程序和材料,唯一的区别只在于探测点与不同情感色彩的材料的耦合频率。在Amir,Beard,Taylor等人(2009)的研究中,两组被试对于所接受的干预性质进行了评估。对照组中79%的人和干预组中72%的人都不认为自己在接受积极的干预,不存在组间差异。Hayes,Hirsch和Mathews(2010)和See等人(2009)的研究询问了被试对干预的期待,也得到类似结果。因此没有理由认为被试对干预效果抱有特定的预期,也就不能用期望效应解释疗效。

相比注意偏向,解释偏向矫正的目的更可能被被试觉察,从而报告出符合实验者期待的结果,因此这部分疗效要想排除期望效应的解释,还需要进一步的研究支持。

4.2 干预对象

在认知偏向矫正干预焦虑障碍的尝试中,被试的选取方式可能造成参与态度和动机的不同。在一些研究报告中(如,Amir,Beard,Taylor et al.,2009),认知偏向矫正是在医疗治疗机构中进行的,本身就带有临床干预的性质。这些研究所采用的被试是经过确诊的病人,故而可能具有更高的治疗动机。在另一些实验中(如,Li et al.,2008),被试则是被筛选出的高分组大学生,获取被试费是他们完成实验的主要目的。此外还有被招募广告吸引来的(Dandeneau et al.,2007),有学分或项目任务等强制性要求的(Fu et al.,2013;Sportel et al.,2013)。这些被试对干预的预期和参与的动力都是不同的。一个比较合理的假设是,那些有治疗动机的患者被试会表现得更配合,更投入,且更可能出现安慰剂效应。遗憾的是,选取样本的程序在过去的研究报告中较少被提及,更没有相关的讨论和分析,现有的材料不足以对这一假设进行检验。

尽管焦虑障碍的心理病理机制被认为具有很大的共性(Clark &Beck,2010),但是不同种类的焦虑障碍可能仍然各有特点,对认知偏向矫正的反应也存在差别。比如在对蜘蛛恐怖症的干预中,无论是注意偏向矫正(Reese,McNally,Najmi,&Amir,2010;van Bockstaele et al.,2011)还是解释偏向矫正(Teachman &Addison,2008)均只能影响认知偏向,却无法改变自陈的、行为的或生理的焦虑症状。这表明至少在这种恐怖症上,认知偏向不是造成症状的唯一原因。Reese等人(2010)提出,对负性信息的认知偏向可能与反复思虑所造成的心理痛苦更相关,例如焦虑的事后回想和对未来的担忧,但认知偏向对于焦虑条件化所造成的恐惧,影响并不显著。Hofmann,Heinrichs和Moscovitch(2004)提出,社交焦虑障碍这种诊断下也存在这样两种亚型,一种是担忧与人交往,而另一种是恐惧特定的情境;两者在发展水平、认知机制、心理生理反应特点上都存在不同,对治疗的反应也不一样。根据Reese等人(2010)的假说,认知偏向矫正的干预方法对前一种亚型会更加适用。因此,在样本异质性未能有效区分的前提下,实验结果难以稳定。

4.3 因变量

对于认知偏向矫正效果的检验,不同研究者选取的因变量有很大差别。除了少部分研究采用生理和行为指标之外(Dandeneau et al.,2007;Najmi &Amir,2010;Heeren et al.,2012),绝大部分研究仍以被试的主观报告为考察对象。神经机制方面的证据也还停留在间接阶段(Browning et al.,2010)。在主观报告的疗效证据当中,一部分研究者关注当下的焦虑情绪,另一部分人关注预期中的情境焦虑(例如,假想自己在演讲时),而在临床研究中,因变量通常是符合诊断的症状条目。这当中就包含了更多不确定性。李松蔚等人的研究发现,矫正后的注意偏向改善了社会交往焦虑量表(SIAS)的得分,却对社交恐怖量表(SPS)的得分没有显著影响(Li et al.,2008)。这一差异很可能是因为两份量表的关注重点不同而造成。MacLeod等人(2002),Wilson,MacLeod,Mathews和 Rutherford(2006)则发现,无论是注意偏向还是解释偏向矫正,都不能直接对焦虑情绪起作用,而只能改变他们遇到应激之后的焦虑情绪易感性。这些结果提示,因变量的选择也会对疗效数据产生影响。

4.4 其它参数

迄今为止,认知偏向矫正程序仍然具有很多不固定的参数。相对而言,注意偏向矫正的程序形式较为单一,但在使用材料的种类(图片或语词)、材料呈现的时长(阈上或阈下)、试次数目等方面仍未形成统一标准。不同研究团队均使用自己的程序模板;而解释偏向矫正从程序形式到具体参数,不同研究团队之间存在更大差异。在一项最近的研究中,研究者发现,在解释偏向干预中,被试是将自己“认同”为场景中的主角,还是更多地采用一种“旁观者”的评价视角,会显著地影响干预的结果(Standage,Harris,&Fox,2014)。而这些变量在传统的研究中都没有受到统一的控制。在不同研究团队实施的实验中,被试的体验有很大差别。由此或许可以解释为何不同团队之间的结果有着很大差异,而在团队内部,结果则保持相对的稳定(例如,大部分阳性结果都出自美国加州大学的 Mathews和乔治亚大学的 Amir两个团队)。

此外,认知偏向矫正是单次训练还是多次训练,训练的频率和间隔,每次训练多长时间,都可能对干预结果产生影响。干预的环境也可能是潜在的影响变量。从已有的研究结果看,在实验室进行干预比较容易取得阳性结果,而以网络为载体,被试自行完成的认知偏向矫正,则无一例外地效果不显著。进一步的研究需要探讨这些变量的潜在影响。

5 小结与展望

认知偏向矫正干预焦虑障碍的思路是和认知行为治疗完全不同的。后者建立在“不适应的思维模式带来焦虑”这一假设上,试图通过帮助被试意识到想法对情绪的重要性,对想法进行自我识别,以及将不适应的想法进行替换等方式改善焦虑症状。然而,认知偏向矫正却使用了另一套逻辑。有研究者将其概括为两个特点：第一,它直接操作较低层级的认知加工模式;第二,它无需内省或自我觉察(Koster,Fox,MacLeod,2009)。在认知偏向矫正取得疗效的一部分研究中,即便来访者对于自身认知加工特点一无所知,也不清楚自己接受了何种治疗,但焦虑症状仍可以得到改善(Beard,2011)。鉴于自我觉察是一切传统心理治疗的基础,因此某种意义上,认知偏向矫正的成败,对于整个心理治疗理论体系都有重大的意义。

到目前为止,认知偏向矫正对焦虑障碍的疗效具有较大的争议性。比较一致的结论是,通过认知偏向矫正,确实可以对被试的认知加工风格(注意和解释)带来至少短期的影响(Beard,2011;Hertel &Mathews,2011)。但在对于情绪、情绪易感性、焦虑症状,包括行为和生理指标的改善上,囿于种种混淆变量的限制,结论尚不明朗。Hertel和 Mathews(2011)提出,认知偏向的矫正成果在迁移到现实生活中时,在“近迁移(near transter)”模式上的结论相对稳定,即评估阶段所考察的认知过程与训练阶段接近或相同时,可以稳定地观察到训练成果在新异刺激上的迁移。而对于“远迁移(far transfer)”模式,即认知偏向矫正是否能影响差别任务下的情绪反应及临床症状,结果就很不稳定。研究者无法预测什么时候能够产生这样的迁移。而对临床研究来说,最值得关注的显然是后者。

有研究者发现,注意偏向矫正训练可以影响解释偏向(White,Suway,Pine,Bar-Haim,&Fox,2011);同样也有研究者证明,解释偏向的矫正可以影响注意偏向(Amir,Bomyea,&Beard,2010)和记忆偏向(Salemink,Hertel,&Mackintosh,2010)。这表明在注意、解释和记忆偏向背后,至少有一些共通的选择性加工模式。这种选择性加工对焦虑障碍的影响机制,正如本文所综述的,在对认知偏向矫正的反复尝试和数据积累中,正逐步得以显现。未来这一领域的进一步发展,还需要研究者回答以下问题：

第一,找到稳定的,可重复的实验参数：鉴于正反两方面的疗效数据都非常充分,单纯再补充阴性或阳性结果的意义已经不大。未来的研究需要致力于探讨可能对结果造成影响的干扰变量(例如,Standage et al.,2014),足以解释以往研究结果不一致的现象。在这一方面,对认知偏向矫正的神经机制研究可能会发挥重要的作用。研究者可以考察与认知偏向有特异关联的神经活动,例如前额叶的注意控制功能(Bishop et al.,2004)与焦虑障碍本身的关系,从根本上探讨认知偏向矫正如何对人的神经机制产生影响(Browning et al.,2010),并迁移到生活的其它方面。增进对这一过程的了解,有助于找到可重复性更佳的认知偏向矫正参数,排除无关因素的干扰,稳定地在与焦虑障碍直接关联的因变量上产生积极的效果。

第二,考察认知偏向矫正和传统认知行为治疗的机制异同：作为一种可移植性高,实施方便的干预程序,认知偏向矫正相对于传统的认知行为治疗,显然具有更好的临床应用前景。已经有研究者尝试将二者结合,形成更综合的网络化干预体系(Boettcher et al.,2013,2014)。然而,对于两者在治疗机制上的根本差异,即无意识地改变认知加工模式以及有意识地改变思维之间的差异,目前研究界的认识尚不清晰。未来的研究者有必要澄清两者的路径差异,区别两种不同层次的认知干预对疗效分别的贡献,形成更有效的整合干预方案。

第三,探索认知偏向的产生及致病机制：到目前为止,研究者对于认知偏向的产生机制仍然所知甚少。这种认知风格是先天具备的还是后天形成的,有无生理基础,是更接近一种特质还是与人在特定情境中的表现有关,矫正效果是一过性的还是可以稳定保持一段时间,这些都是值得探讨的重要问题。有研究者将现有的假设总结为“效价特异(Valence-Specific Model)”和“注意控制(Attention Control Model)”两种模型(Heeren,De Raedt,Koster,&Philippot,2013)。前者强调对刺激效价的判别,假定焦虑个体在产生认知偏向之前,存在对威胁刺激的评估过程,强调威胁探测机制和与之相关的杏仁核激活在其中的作用;而后者认为焦虑个体的注意控制功能受损,导致个体难以主动进行注意调配,继而产生注意偏向和其它认知偏向,因此强调认知控制和与之相关的背外侧前额叶的作用。目前,两种模型都未得到完全的证实。对认知偏向的理解还停留在现象学阶段,极大地限制了认知偏向矫正在理论和方法上的发展。需要有更多研究对现象背后的认知机制,特别是神经机制进行探索。

综上所述,尽管在焦虑障碍的认知偏向矫正领域,干预效果还远远没有定论,然而这种通过改变较低层级的认知加工模式来改变临床症状的思路具有重要的理论价值和良好的应用前景却是不争的事实。也因此,在这一领域,近几年来涌现出大量的理论和实证研究,尽管制造了更多争议,但同时也提供了更丰富的信息和多元的视角。未来的研究如能揭示认知偏向矫正的深层机制,将会为焦虑障碍的干预带来新的发展。

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