内科胸腔镜冷冻治疗与纤维松解术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效对比

刘　钧　谢志斌　钟敏华　黄文军　吴展陵　湖北省孝感市中心医院呼吸一内科　432100



内科胸腔镜冷冻治疗与纤维松解术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效对比

刘钧谢志斌钟敏华黄文军吴展陵湖北省孝感市中心医院呼吸一内科432100

摘要目的：探讨内科胸腔镜冷冻治疗与纤维松解术对结核性胸腔积液的诊治效果对比。方法：将经胸片及 B超示有胸腔积液的40例患者随机分为A、B组，A组对胸腔内纤维包裹病变用内科胸腔镜下冷冻探头清除，B组采用内科胸腔镜下活检钳行纤维松解术，1个月后评价2组患者的肺功能及胸膜厚度。结果：冷冻治疗与活检钳行纤维松解术治疗对比，二者疗效相近(P>0.05)，差异无统计学意义，但冷冻治疗操作简单迅速、副作用小。结论：胸腔镜下冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液安全有效、简单迅速。

关键词结核性胸腔积液内科胸腔镜冷冻治疗

结核性胸膜炎是呼吸系统常见疾病，主要治疗方法是口服抗结核药与胸腔闭式引流，但是结核分支杆菌使病变胸膜极易出现大量纤维条索增生而导致严重包裹，而包裹比较严重时会导致胸腔积液引流困难，甚至导致胸膜严重粘连肥厚，进而导使胸廓塌陷严重影响患者肺功能。现在随着内科胸腔镜的广泛应用，内科胸腔镜下以活检钳行纤维松解术已成为一种重要的治疗包裹性胸腔积液的办法，其操作简单，疗效得到肯定[1]。但由于在操作中需要反复经胸腔镜插入及取出活检钳，因而容易损伤胸腔镜，操作过程耗时较长。目前随着冷冻技术在呼吸介入治疗方面的广泛使用[2]，我科在内科胸腔镜操作中引入冷冻技术治疗包裹性胸腔积液，并同胸腔镜下以活检钳行纤维松解术对比，探讨了胸腔镜下冷冻治疗包裹性胸腔积液的安全性及疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月-2014年1月在我科住院治疗的结核性包裹性胸腔积液患者共计40例，随机分为A、B组，A组(共20例)采用内科胸腔镜下冷冻治疗包裹粘连，B组(共20例)采用内科胸腔镜下活检钳行纤维松解术。A组中，男11例，女9例，年龄19～45岁；B组中，男12例，女8例，年龄18～45岁。两组患者均经病理活检确诊为结核性胸膜炎。且2组患者术前评价肺功能、CT或B超评价胸膜厚度等比较，差异无统计学意义具有可比性(P>0.05)。

1.2诊断依据依据中华医学会制定的结核性胸膜炎诊断标准[3]：(1)以发热、咳嗽、胸闷、胸痛发病，伴有盗汗等结核中毒症状；(2)经胸部CT或胸腔B超证实为单侧或双侧包裹性胸腔积液；(3)胸水化验符合结核性胸膜炎表现；(4)经胸腔镜病理活检证实为结核性胸膜炎；(5)抗结核治疗有效。

1.3治疗器械Olympus LTF-240 型可弯曲电子内科胸腔镜，胸部软性穿刺套管 (Trocar套管)，德国爱尔博多功能CO2冷冻治疗仪(Erbokryo CA冷冻治疗仪)。

1.4治疗方法2组患者均予以常规口服异烟肼、利福平等四联抗结核药物及对症支持治疗,两组均行内科胸腔镜检查，先在健侧卧位胸腔B超定位下确定胸腔镜手术位置，术前15min肌注盐酸哌替啶及地西泮各5mg，常规消毒铺巾，以0.2%利多卡因局部浸润麻醉，以手术刀在手术位置切一长约1.5cm手术切口，逐层钝性分离组织至胸腔，自手术切口置入Trocar套管，拔出管芯，经套管置入胸腔镜，2组患者均经内科胸腔镜行病理活检，A组患者行冷冻治疗包裹粘连，将经环氧乙烷灭菌消毒的软性冷冻探针经胸腔镜工作孔道插入，将探针的金属末端垂直或切线位与纤维包裹病灶接触，以便使其能充分接触，产生最大的冷冻效果。启动探头15 ～30s后使冷冻探针顶端与纤维组织粘连成团状样，在冷冻溶解前将胸腔镜与冷冻探针同时拔出，此时肉眼可见冷冻探头与纤维组织广泛粘连并将其成片撕脱，多次使用冷冻探头反复冷冻纤维粘连组织并将其撕脱。B组患者以活检钳行纤维松解术。2组患者在充分分离纤维包裹后均经胸腔镜充分吸引完胸腔积液，术毕常规放置胸腔闭式引流管引流2～3d后拔除引流管。

1.5疗效判定1个月后分别比较2组患者治疗后胸膜厚度、肺功能(分别测量FEV1及FVC占预计值的百分比)。

2结果

所有患者均经病理活检证实为结核性胸膜炎，内科胸腔镜术后均未见胸膜反应、出血、感染等严重并发症。2组患者治疗后胸膜厚度及肺功能结果比较无差异(P>0.05),提示冷冻治疗与纤维松解术一样有效。详见表1。

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3讨论

结核病在全球广泛流行，已成为危害人类健康的一种重要疾病。其中，结核性胸膜炎在结核病中占有相当大的比重。在我国，结核性胸膜炎占胸腔积液发病原因的半数。在结核菌感染胸膜之后，胸腔积液中会产生大量纤维蛋白及炎性渗出物，从而使积液黏稠度增加并沉积于胸膜表面使胸膜增厚包裹形成，严重包裹可使胸膜肥厚粘连，甚至可使胸廓塌陷，进而影响患者肺功能。以往虽可以通过胸腔闭式引流术及胸腔内注射尿激酶溶解纤维包裹，但由于纤维包裹往往非常厚且分层，因而疗程较久，疗效欠佳。以往多使用活检钳在内科胸腔镜直视下行纤维松解术，操作耗时较久。有文献报道在内科胸腔镜下以活检钳行纤维松解术治疗，可以大量清除各种纤维条索包裹及肉芽组织，其治疗明显效果优于胸腔闭式引流术结合胸腔内注射尿激酶[4,5]。但以活检钳行纤维松解术需要反复经胸腔镜工作孔道进出活检钳，如果纤维包裹较多则容易损伤胸腔镜。本文对比了以活检钳行纤维松解术与冷冻治疗的疗效，二者疗效相近(P>0.05)，且后者操作相对简单。冷冻治疗是一种通过超低温破坏异常组织的方法，它通过低温冷冻使局部组织细胞结晶脱水而死亡，其中，冻切是在冷冻状态下将探头及粘附的组织一起取出，然后反复插入探头，将病变组织取出，由于其操作时温度较低，安全性好，不易刺激肉芽组织增生。因而在现在的电子支气管镜介入治疗中得到了广泛应用，尤其适用于治疗各种原因导致的气道狭窄(如支气管结核、气管炎性肉芽增生致狭窄)[6]。在本文中，内科胸腔镜下冷冻治疗通过冷冻探头的超低温作用，以冻切法治疗结核性包裹性胸腔积液，安全有效，不易发生胸壁损伤及胸腔内火灾，而且单次清除纤维包裹量大、清除速度快、清除时间短、清理较为干净彻底，治疗后疗效确切，不易发生肉芽组织增生，安全性好，是一种介入治疗结核性包裹性胸腔积液的好方法。

参考文献

[1]历银平，钟敏华，彭清臻，等.内科胸腔镜治疗结核性包裹性胸腔积液的疗效观察〔J〕.临床内科杂志，2008，25(9):640-641.

[2]张廷梅，刘隆平，袁国琴，等.内科胸腔镜在57例胸腔积液诊断中的应用价值〔J〕.贵州医药，2010，34(11)：1028-1029.

[3]中华医学会.临床诊疗指南-结核病分册〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:10-13.

[4]张廷梅，袁国琴，潘慧兰，等.内科胸腔镜用于结核性胸腔积液104例效果评价〔J〕.山东医药，2012，52(31)：58-60.

[5]张廷梅，熊敏，袁国琴，等.经胸腔镜冷冻技术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察〔J〕.中国全科医学，2012，7(15)：2415.

[6]王洪武．支气管镜引导下的腔内CO2冷冻治疗〔J〕．中国组织工程研究与临床康复，2008，12(26)：5001-5006.

(本文通讯作者：谢志斌)

(编辑雅文)

收稿日期2014-09-24

中图分类号：R561;R521.7

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)10-1317-02