重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏的效果观察

巩　勇　北京朝阳急诊抢救中心脑系科，北京市　100122



重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏的效果观察

巩勇北京朝阳急诊抢救中心脑系科，北京市100122

摘要目的：观察重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏的效果。方法：采用随机数字表法将97例重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者进行分组，对照组给予常规大量液体复苏，观察组给予早期限制性液体复苏，观察两组早期复苏时间、胶体液用量、总输液量和死亡率情况。结果：观察组早期复苏时间和使用胶体液量与对照组比较，P>0.05；观察组总液体使用量明显低于对照组，P<0.05；观察组术后24h末死亡率10.20%与对照组12.50%比较，P>0.05；观察组术后7d末死亡率26.53%明显低于对照组45.83%，P<0.05。结论：重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏，能够降低总液体输液量和远期死亡率，为后期救治奠定基础。

关键词重型颅脑损伤失血性休克液体复苏GCS评分

随着急救医学的快速发展，重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者的早期复苏成功率逐年提高，但术后残疾率和死亡率居高不下，国内外学者普遍认为与早期复苏方式关系密切。因此，如何早期复苏重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者，降低残疾率和死亡率成为临床研究的方向之一[1]。笔者对重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏的效果确切，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2013年5月-2014年8月收治的97例重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者，经头颅CT、MRI和神经系统等检查确诊，格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)3～8分，颅脑损伤后昏迷时间超过12h，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组48例，其中男27例，女21例；年龄19～63岁，平均年龄(38.6±5.3)岁；受伤至入院间隔0.5～6.0h，平均(2.3±0.5)h；交通车祸致伤36例，高处坠落致伤10例，重物砸伤2例；合并脑挫裂伤32例，合并颅内血肿28例，合并脑干损伤2例，合并弥漫性轴索损伤1例。观察组49例，其中男27例，女22例；年龄19～64岁，平均年龄(38.5±5.3)岁；受伤至入院间隔0.5～6.1h，平均(2.3±0.5)h；交通车祸致伤37例，高处坠落致伤10例，重物砸伤2例；合并脑挫裂伤33例，合并颅内血肿27例，合并脑干损伤2例，合并弥漫性轴索损伤1例。两组患者在性别、年龄、受伤至入院间隔时间、致伤原因和合并损伤等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法入院后，所有患者立即完善头颅CT、MRI和神经系统等检查以明确诊断，全面评估病情，根据创伤急救ABC原则实施救治，快速清除呼吸道异物以保持呼吸道畅通，持续吸氧以维持呼吸等生命体征稳定，立即建立至少2条静脉通道以维持外周循环系统，行常规抽血和实验室检查等。对照组给予常规大量液体复苏，常规大量快速补充液体以维持高血压状态；观察组给予早期限制性液体复苏，收缩压(SBP)达到90mmHg(1mmHg=0.133kPa)时，立即限制液体滴注速度和输注量，适当减缓血液回升速度，施术者止血成功后方可按照对照组复发方式进行充分复苏。

1.3观察指标(1)复苏时间与液用量：记录并对比两组患者早期复苏时间、总输液量和胶体液量；(2)死亡率：记录救治24h末和7d末死亡率情况。

2结果

2.1复苏时间与液用量观察组早期复苏时间和使用胶体液量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组总液体使用量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者早期复苏时间、总输液量和胶体液量比较，见表1。

表1　两组患者早期复苏时间、总输液量

注：与对照组比较，t=1.181 8，*P>0.05；t=34.568 7，#P<0.05；t=0.334 6，△P>0.05。

2.2死亡率术后24h末，观察组死亡率10.20%(5/49)与对照组12.50%(6/48)比较，差异无统计学意义(χ2=0.127 1，P>0.05)；术后7d末，观察组死亡率26.53%(13/49)明显低于对照组45.83%(22/48)，差异具有统计学意义(χ2=3.917 3，P<0.05)。

3讨论

重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者病情危重，其死亡率和致残率远高于单纯性重型颅脑损伤，可能与创伤性失血性休克导致低血压，脑组织血液循环障碍引起脑灌注不足有关，从而加重脑组织缺氧缺血性损伤，继发脑损伤和加重脑水肿[2]。同时，重型颅脑损伤伴有多组织损伤，大量炎症因子释放可导致体液滞留在脑室，快速下降的血流量成为失血性休克的主要因素，而长时间休克可加重脑组织继发损伤，形成脑组织损伤的恶性循环。因此，快速和有效的液体复苏成为重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者救治成功的关键[3]。

入院后，全面评估颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者的病情，部分学者认为通过快速大量液体提高循环动脉压的抗休克治疗能够维持患者的脑灌注压，从而降低致残率和死亡率。但是，笔者认为创伤性失血性休克早期，机体有自我调控机制，配合适量液体复苏能够维持基本的代偿活动，而早期大量快速液体输注可破坏机体内环境和代偿机制，且活动性出血尚未制止，大量输注保持高血压状态不利于制止活动出血，且可能提高二次出血的风险，酸中毒和并发症风险也会随之提高[4]。早期限制性液体复苏能够避免液体输注过多干扰内环境，在休克期能够改善脑组织等重要脏器血氧供应、脑组织灌注，将收缩压(SBP)稳定在90mmHg时，能够减少机体出血量，提高止血成功率，降低死亡率和致残率。郭江华等[5]研究认为重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者在出血未控制前提下，大量快速输入含有胶体的液体并未参与机体内有效循环，其中50%～60%的物质可能会渗入到第三间隙，从而引起微循环障碍和组织间隙水肿，进而诱发急性呼吸窘迫症或多器官功能障碍综合征等。本文显示观察组早期复苏时间和使用胶体液量与对照组比较无统计学意义，观察组总液体使用量明显低于对照组，观察组术后24h末死亡率10.20%与对照组12.50%比较差异无统计学意义，观察组术后7d末死亡率26.53%与对照组45.83%比较具有统计学意义，证实了以上观点。但是，目前临床对限制性液体复苏的液体量、临界血压和滴注速度等关键指标尚无统一标准，尚需临床继续研究和探讨。

综上所述，重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克患者行早期限制性液体复苏，能够降低总液体输液量和远期死亡率，为后期救治奠定基础。

参考文献

[1]刘维政，高振和，陶江．早期限制性液体复苏在重型颅脑损伤合并失血性休克疗效观察〔J〕．临床医药实践，2010,19(4)：201.

[2]周姚，李金林，邹玲.早期目标导向液体复苏在重型颅脑损伤合并失血性休克治疗中的应用〔J〕.江苏医药，2012，38(12)：1464-1465.

[3]陈祖鹏，李徐，徐震，等.早期限制性液体复苏在重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克救治中的应用〔J〕.浙江创伤外科，2011，16(4):479-480.

[4]郭江华.重度颅脑损伤合并失血性休克救治探讨〔J〕.当代医学，2014，20(11)：91-92.

[5]郭江华，张俊.早期限制性液体复苏救治重型颅脑损伤合并创伤性失血性休克的疗效分析〔J〕.广西医学，2014，36(7)：972-974.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-10-03

中图分类号：R742

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)10-1307-02