碎裂QRS波与N末端B型利钠肽原相关性的探讨

曹木根 章文杰 林平 郑炜平

碎裂QRS波与N末端B型利钠肽原相关性的探讨

曹木根 章文杰 林平 郑炜平

目的探讨碎裂QRS波(fragmented QRS, fQRS)与血浆N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)之间的关系。方法 选取体表心电图有fQRS患者共102例，同时选取同期无fQRS、无室内阻滞患者98例作为对照组，比较两组患者NT-proBNP的差异。根据出现fQRS导联将观察组分为肢体导联组、胸导联组和肢体导联+胸导联组三个亚组，比较各个亚组之间的NT-proBNP水平差异，并对三个亚组之间的NT-proBNP水平进行Spearman相关性分析。结果 与对照组相比，fQRS组NT-proBNP水平增高(P<0.01)；与肢导联组相比，胸导联组、肢导联+胸导联组NT-proBNP水平均增高(P<0.01)；与胸导联组相比，肢导联+胸导联组NT-proBNP水平进一步增高(P<0.01)；三组之间的NT-proBNP值存在正相关。结论 fQRS患者的NT-proBNP水平高于正常人，且fQRS导联分布范围和NT-proBNP水平呈正相关，fQRS对患者慢性心功能不全的诊断和预后评估有一定的临床价值。

碎裂QRS波；N末端B型利钠肽原；慢性心功能不全

随着老龄化社会的到来，冠心病、心肌病、高血压病等心血管疾病的发病率越来越高，慢性心力衰竭( congestive heart failure，CHF)是这些疾病终末阶段主要的死亡原因[1]。Das等[2]于2006年首次提出碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)的概念。fQRS因测量简单、费用低廉、临床意义明确成为目前研究的热点，受到广泛重视。fQRS可出现于急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死，扩张型心肌病、离子通道病等患者中。目前认为，QRS波群的顿挫或切迹主要是由心室非同源性除极所引起的，心肌瘢痕及纤维化是后者的主要原因[3]。心肌瘢痕纤维化，心室扩张重构，心肌收缩功能下降可引起慢性心功能受损。N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是心室肌细胞分泌的一种多肽类激素，近年来许多临床相关研究显示血浆中的NT-proBNP水平是心力衰竭患者诊断、预后、死亡和再住院的重要预测指标之一。临床上对fQRS与NT-proBNP相关性的研究较少，本文通过对体表心电图出现fQRS的患者进行NT-proBNP水平测定，探讨两者之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2015年6月在我院门诊或住院部就诊的体表心电图出现fQRS患者共102例(观察组)，同时选取同期无fQRS、无室内阻滞患者98例作为对照组，排除急性心功能不全，肺部感染，急慢性肾功能不全，束支阻滞，正在服用胺碘酮、β受体阻滞剂等抗心律失常药物的患者。两组患者均行12导联心电图及血浆NT-proBNP水平的测定。

1.2 方法

1.2.1 心电图检查 安静状态下卧床检查，记录纸速25 mm/s，定标电压10 mm/mV，滤波频率100 Hz，fQRS诊断标准[4]：① QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR'型;多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成,S波切迹多数发生在S波底部。② 伴或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波。③ QRS波时限多数<120 ms。④ 三相或多相fQRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的两个或两个以上的导联。⑤ 排除完全性或不完全性束支阻滞及室内传导阻滞。⑥ 同一患者同次心电图的不同导联，fQRS波可表现为不同形态。

1.2.2 NT-proBNP的测定 清晨空腹用肝素锂抗凝管采静脉血4 mL，采用日本PATH FAST心脏标志物免疫分析仪高灵敏度的化学发光酶联免疫技术测定血浆NT-proBNP水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组的基本资料

fQRS组患者102例，其中，男49例，女53例，高血压病31例，糖尿病25例，扩张性心肌病8例，陈旧性心肌梗死18例；对照组患者98例，男57例，女41例，有高血压病26例，糖尿病28例。两组患者的年龄分布、性别比例、基础疾病等差异无统计学意义，见表1。fQRS组依据fQRS波分布的不同部位分为三个亚组：fQRS肢体导联亚组(28例)、fQRS胸导联亚组(42例)和肢导联+胸导联亚组(32例)，各亚组间年龄分布、性别比例、基础疾病等差异无统计学意义，见表2。

2.2 fQRS组与对照组的NT-proBNP比较

与对照组的NT-proBNP值(105.10±22.27)pg/mL相比，fQRS组NT-proBNP值(245.76±56.83)pg/mL明显较高，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 fQRS导联分布范围与NT-proBNP 的相关性

肢体导联组出现fQRS导联的平均数量为2.21±0.23，胸导联组出现fQRS导联的平均数量为3.28±0.32，肢体导联+胸导联组出现fQRS导联的平均数量为5.22±0.48，三组之间导联分布数量经方差分析(P<0.05)，差异有统计学意义。三个亚组之间NT-proBNP水平比较见表3，对肢体导联组、胸导联组、肢体导联+胸导联组的顺序与NT-proBNP数值行Speraman相关分析(r=0.881，P<0.01)。

指标fQRS组(n=102)对照组(n=98)t值/χ2值P值年龄/岁64．42±6．4663．81±5．860．6990．46男性49(48．04)57(58．18)2．0570．15糖尿病25(24．51)28(28．57)0．4230．52高血压31(30．39)26(26．53)0．3660．55扩张性心肌病8(7．84)6(6．12)0．2270．63陈旧性心肌梗死18(17．65)15(15．31)0．1990．66心房颤动9(8．82)7(7．14)0．1920．66

指标肢导联亚组(n=28)胸导联亚组(n=42)肢导联+胸导联亚组(n=32)F值/χ2值P值年龄/岁65．24±4．0464．91±5．6264．30±6．560．220．80男性15(53．57)18(42．86)16(50．00)0．840．66糖尿病8(28．57)8(19．05)9(28．13)1．150．56高血压9(32．14)12(28．57)10(31．25)0．120．94扩张性心肌病2(7．14)3(7．14)3(9．38)0．310．99陈旧性心肌梗死5(17．86)7(16．67)6(18．75)0．060．97心房颤动2(7．14)4(9．52)3(9．38)0．2340．99

表3 fQRS组三个亚组间NT-proBNP水平的比较Tab.3 Comparison of fQRS group among three subgroups in the NT-proBNP levels

a：与肢体导联组比较，P<0.01；b：与胸导联组比较，P<0.01

3 讨论

心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。心衰为各种心脏病的严重终末阶段，各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病[5]。近年来NT-proBNP是临床研究的热点，许多研究显示NT-proBNP是可用于心力衰竭的诊断、疗效及预后评估的良好生物学标志物。但由于此指标需较高级的设备技术及较贵的试剂，给患者造成一定经济负担，基层医院推广有难度。而fQRS波在体表心电图即可获得，此指标测量简单、易得、费用低廉，适用于基层医院推广使用。

fQRS是最近被关注的无创电生理指标，其在器质性心脏病中发生的比例高达43%～85%，可用于评估缺血性心脏病、非缺血性扩张性心肌病、心脏离子通道病等发生恶性心律失常或猝死的风险[6]。冠心病是成人慢性心力衰竭的主要病因之一。郭继鸿[4]认为随着冠脉介入治疗的进步，冠心病急性冠状动脉综合征急性期死亡率大为下降，临床病程及预后明显改善。但这一治疗模式导致心电图病理性Q波在陈旧性心肌梗死诊断中的敏感性显著下降。目前的资料表明, 心肌梗死时碎裂QRS波的发生率明显高于病理性Q波，fQRS对陈旧性心肌梗死具有明确的诊断价值[7]，fQRS比Q波有更高的敏感性和阴性预测值。魏炜[8]则认为fQRS波群可作为心电图诊断扩张型心肌病的一个新指标，并可作为早期识别扩张型心肌病高危人群的指标之一。目前fQRS的发生机制尚不明确，存在多种学说。有人认为fQRS的出现与心肌瘢痕密切相关[9]。心肌瘢痕是心室重构的基础，左室重构影响心功能。有研究发现心肌瘢痕与左室舒张末期血压、收缩末期指数、射血分数呈紧密的线性关系。心肌瘢痕大小、瘢痕位置和瘢痕透壁程度是左室容量、左室射血分数的独立预报因子[10]。本研究发现fQRS组患者总体NT-proBNP水平高于非fQRS组，同时fQRS组三个亚组中fQRS分布范围越广，NT-proBNP越高，存在正相关，考虑与心肌瘢痕、纤维化影响心脏结构和功能导致心肌舒缩功能受损引起NT-proBNP增高有关。因此患者体表心电图出现fQRS波的导联分布范围越广，其心功能就越差，是预后不良的表现。

综上所述，fQRS可作为一项预测患者心功能的无创心电图指标，对患者慢性心功能不全的诊断和预后评估有一定的临床价值。是一个值得推广的有临床实用价值的心电概念。

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[3] Michael MA,El Masry H,Khan BR, et al.Electrocardiographic signs Of remote myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis,2007，50(3):198-208．

[4] 郭继鸿.碎裂QRS波[J].临床心电学杂志,2008,17(1):60-68.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[6] 张迅英,王蒙.健康成人碎裂QRS波的发生及影响因素分析[J].中国循环杂志,2013,28(5):364-366.

[7] 马婧，范咏梅，肖春霞.碎裂QRS波在心肌梗死中的研究[J].江苏实用心电学杂志,2013, 22(6):888-892.

[8] 魏炜,王志荣.扩张型心肌病患者碎裂QRS波的临床分析[J].江苏实用心电学杂志,2013,22(4):694-696.

[9] Mahenthiran J,Khan BR,Sawada SG,et al.Fragmented QRS complexes not typical of a bundle branch block: a marker of greater myocardial perfusion tomography abnormalities in coronary artery disease[J].J Nucl Cardiol,2007,14(3):347-353.

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(本文编辑：郭欣)

读者·作者·编者

《实用心电学杂志》网站荣获第三届中国高校科技期刊优秀网站

2015年11月17日，中国高校科技期刊研究会公布了第三届“中国高校科技期刊优秀网站”名单，《实用心电学杂志》网站获此殊荣。本届评选活动更加注重期刊网站的功能和可操作性，注重期刊网站的多媒体融合发展，评委对评价指标链接清单中的各项指标逐一到参评网站上审查，按统一标准赋分，最后按总得分从高到低排序，全国范围共选出39家优秀网站。

在媒体融合发展的背景下，《实用心电学杂志》编辑部积极开展期刊数字化建设，建立了具有独立域名的网站，实现了便捷的网络化投审稿功能，提高了科技期刊编辑出版的效率，并加快了科学成果的传播与交流。此次获奖是对《实用心电学杂志》编辑部在期刊数字化、网络化方面所做工作的肯定。《实用心电学杂志》编辑部将以此为契机，继续向国内外同行学习先进的数字化出版经验，进一步扩大刊物的影响，更好地服务于科学成果的传播与交流。

(本刊编辑部)

Investigation of the relationship between the fragmented QRS and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

CaoMu-gen1，ZhangWen-jie1，LinPing1，ZhengWei-ping2(1.Department of Cardiology，Fujian Provincial Government Hospital Attached To Fujian Health College，Fuzhou Fujian 350003; 2. Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University，Emergency Center of Fujian Province，Department of Electrocardiogram，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou Fujian 350001，China)

Objective To investigate the relationship between the fragmented QRS complex(fQRS) and N-terminalpro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP). Methods One hundred and two patients with fQRS were selected, and ninety eight patients with no fQRS and no ventricular block were selected as the control group, to compare the difference in NT-proBNP level between the two groups. Based on the occurrence of fQRS lead, the observation group was divided into three subgroups: 1) limb lead, 2) chest lead, and 3) chest lead and limb lead. By comparing the differences in NT-proBNP level among the subgroups, Spearman correlation analysis was conducted. Results NT-proBNP levels were significantly higher in the fQRS group, compared to the control group (P<0.01); NT-proBNP levels were also significantly higher in subgroups 2) chest lead, and 3) the chest lead and the limb lead, compared to subgroup 1) limb lead (P<0.01); compared with subgroup 2)chest lead, subgroup 3) chest lead and limb lead has higher NT-proBNP levels (P<0.01); The NT-proBNP values of three groups have a positive correlation. The distribution range of fQRS lead was positively correlated with the NT-proBNP value. Conclusion NT-proBNP levels in patients with fQRS are higher than those normal person and the distribution range of fQRS lead and NT-proBNP level are positively correlated. It has certain clinical value for the diagnosis and prognosis of patients with chronic heart failure.

fragmented QRS complex; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; chronic heart failure

福建省卫生厅青年课题(2012-2-19)

350001 福建 福州，福建省卫生职业技术学院附属省级机关医院心内科(曹木根，章文杰，林平)；350001 福建 福州，福建医科大学省立临床医学院，福建省急救中心，福建省立医院心电图室(郑炜平)

曹木根，主治医师，主要从事冠心病、心律失常等病的临床研究。

郑炜平，E-mail dxysyc66@163.com

R543.3

A

2095-9354(2015)06-0423-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2015.06.008

2015-10-10)