心电图教学的循证医学模式课堂设计

2015-02-24孙丽琴杨维华胡振国三峡大学第二临床医学院湖北宜昌443000

现代医药卫生 2015年22期

孙丽琴，杨维华，张波，胡振国，魏荣（三峡大学第二临床医学院，湖北宜昌443000）

心电图教学的循证医学模式课堂设计

孙丽琴，杨维华，张波，胡振国，魏荣
（三峡大学第二临床医学院，湖北宜昌443000）

现代医学是循证医学时代，循证医学的思维模式在医学教育中势在必行，有利于培养医学生适应医疗环境及发展趋势。循证医学模式有助于心电图教学。教师尝试正常心电图内容的循证医学课堂设计，采用调查研究设计方案并付诸实施于课堂，让每个学生都动起来，让学生之间和师生之间充分互动，巧妙地完成了教学内容从实践到理论的升华。

循证医学；教育，医学；心电描记术；课堂设计

循证医学，是现代临床医学实践和研究的新模式，也是国际临床医学发展的新方向。循证医学使临床医学发生了深刻的变革，不断更新着医学认识，赋予临床医生新的使命，要求医生有批判性的思维，具有科学探索精神及自主学习能力；同时也将改变医学教育理念与教学模式[1]。如何培养医学生遵循证据的理念，如何引导学生寻找临床证据，将是医学教育教学中需要重点关注的内容。

循证医学模式对心电图教学是有帮助的，但在心电图教学中的课堂实践研究尚未涉及。如何将循证医学模式引入心电图教学？作者尝试以正常心电图内容为对象进行循证医学课堂设计。正常心电图的各项数据值是如何得来的，学生们可能未曾思考过这个问题，需要教师对此内容进行模拟的调查研究设计，带领学生们参与这个研究过程，引导学生去搜寻证据。

1 研究设计[2]

在课堂设计前必须将研究设计做好。教师针对正常心电图作一个调查研究设计（一种观察性研究）。研究目的是调查正常心电图特征。调查对象是18～25岁健康人群，采用整群抽样抽取几个班级的健康学生心电图样本作为观察单位。调查方法：进行横断面研究，没有人为施加干预措施，未采用随机分配方法来平衡和消除各种可能的混杂因素对研究结果的影响；反映的是某个时间段面上的情况，事物和现象的现状。调查内容设计：设计调查表，确定观察指标对心电图特征进行描述。质量控制：对资料收集者进行培训，设立质量标准，由专人进行核查。

2 课堂设计

教师将该调查研究设计付诸实施于课堂。

2.1 课堂设计思路教师将参与学习的学生，将其中身体健康的学生作为调查对象，让学生亲手采集心电图样本并对自己的心电图进行测量观察。这就必须将传统的先理论后实践的教学模式改为先实践后理论的顺序模式。实验课先行（主要是收集资料），间隔约1周时间后安排理论课。这样，可以给学生留下足够的观察及思考时间，在实验课后完成资料的整理与分析，然后在理论课上进行组间交流讨论。

2.2 课堂设计的实施及教学管理步骤

2.2.1 实验课（连续4学时）按顺序分为两大部分。（1）采样：6～8个学生一组，两两配对，互相采集十二导联常规心电图。教师先做示范，让学生们了解心电图常规操作方法。然后由学生自己动手完成。为了保证采样质量，教师需要制订出《合格心电图标准》，每份心电图必须有带教教师审阅合格方可采用，否则重新采样至合格为止。（2）测量：由教师对学生进行“心电图各波形命名及各参数值的测量”的培训。由教师引导学生完成自己心电图样本的测量，并记录在《个人心电图测量数据表》上。教师对测量结果进行复核，测量准确方可采用，否则重新测量至准确为止。

2.2.2 实验课后将实验课上采集到的心电图进行观察指标的录入汇总。由参加该次实验课的学生完成后交给指定的理论课教师（兼任实验课主带教教师）。教师利用统计软件对个参数指标进行统计描述，对定量资料计算出均数及其标准差。然后将以上统计结果反馈给学生，让其分组思考分析结果的形成原因，并做成PPT课件。课件由实验小组成员分工协作完成，再交给教师。教师需要对课件进行审阅和修改。通过观察，总结出调查样本心电图特征如下：（1）心电图P波、QRS波群和T波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6导联主波方向一致均向上/直立，而在aVR导联主波方向均向下/倒置。（2）V1导联R/S＜1逐渐过渡到Ⅴ5导联R/S＞1。（3）90%心电图样本的心电轴不偏。（4）心率（82±10）次/分，P波时限（0.09±0.03）s，QRS波群时限（0.10±0.02）s，PR间期（0.16±0.04）s，QT间期（0.38±0.06）s。（5）87%心电图样本ST段无明显偏移。

所得结果，与教材提供的正常心电图数据基本一致。需要学生思考如下问题：（1）正常心电图范围的诊断标准是如何得出的——考查学生对调查研究的认识，强化循证医学思维。（2）为何QRS波群时限短而T波时限宽?为何PR间期正常范围为0.12～0.20 s，而不是更长或更短——使学生学习心电图各波形组成及意义。（3）为何一幅心电图中各个导联波形不一样——使学生理解心电向量及导联。

2.2.3 理论课（连续2学时）教师选择最贴近真相，且符合逻辑的课件，请该小组成员根据课件内容发表演讲。然后，各组可提出自己的不同观点进行交流发言。教师需要在关键处进行问题式引导。

3 循证医学理念在教学应用中的体会

3.1 与传统教学方式不同的教学特点这是基于问题学习和团队学习的循证医学课堂设计。本次课堂设计巧妙地将心电图采集操作、心电图波形认知及测量等实践技能与心电图基础知识理论联系起来。所涉及的内容能够涵盖教学大纲要求的教学内容，让学生们完整构建心电图基础知识这部分内容。这样的课堂教学具有如下特点：（1）培养学生的循证医学意识，引导学生如何去获取临床医学证据。摒弃传统的知识宣教，提倡不灌输的教育方式。（2）在搜集证据的情境中才能源源不断地孵育出问题，有利于培养学生发现问题的能力，激发其学习兴趣。使学生由被动记忆知识转变为探究知识，从知识的被动接受者转变为学习的主动设计者，充分发挥求知的积极性、主动性和创造性[3]。（3）遵循观察、归纳、推理、重复的基本学习规律，引导学生经过观察及思考，在此基础上才能够进行真正的交流。关键在于把学生所具备的知识经验作为教学的基础和生长点，引导他们在原有的知识经验上主动构建新知识[4]。这种理论实践一体化课堂，有利于激发学生的学习兴趣及培养学生的自主学习能力[5]。（4）让每名学生都动起来（既动手又动脑）。每名学生都有机会参与到整个教学活动中，鼓励学生独立思考，大胆质疑，大胆发言，使学生思维处于运动状态，有利于最大限度地发挥自身潜质[6]。（5）创造了良好的互动教学情景，包括学生之间的互动和师生之间的互动。在实验课上，学生之间的沟通配合是必不可少的，在学生间交流的基础上还有教师的纠正。在实验课后，师生反复互动交流，教师对学生的实践进展进行多次、及时的反馈和引导。在理论课上，教师不再是独自站在学生面前的讲台上，而是陪伴在学生们的身旁，耐心倾听，并用语言进行正确引导。教师以一个交流沟通者姿态出现在学生面前，尽量解除学生的压力，促进了学生的积极参与[7]。（6）教师的角色，由传道者变为向导。在课堂上，由台前转为幕后，成为学习资源的组织与提供者[8]。在这次课堂设计中，教师身兼数职，既是研究设计者，又是质量控制者；既是证据收集方法的培训者，又是资料整理与分析者；既是思维引导者，又是学习监督者；既是策划者，又是实施者。教师在教学中也在学习进步，提高了自身修养和教学水平。

3.2 在教学实施过程中产生的诸多问题及其应对措施（1）课时紧张，不够用。影像系诊断学心电图总课时仅12学时，2次实验课（4学时/次），2次理论课（2学时/次），在有限的时间中，全面覆盖教材内容极其困难。为了保证教学质量，不能仅仅依靠课堂时间，所以必须布置作业增加课堂外的师生互动。（2）大班教学人数众多，现有教学资源不能达到按6～8人一组，每组1名辅导教师及1台心电图机的小组学习模式的配比。为了保证大班教学中较好地实施既定的课堂设计，最好是根据学生课堂实际人数适当增加教学用具及带教教师的数量，或根据现有资源控制课堂人数。（3）不是所有内容都适合调查设计的模式，比如心律失常的理论及阅图技能。教师需要对教学内容适合何种教学形式有清醒的认识。（4）如何控制教学内容的难度。本研究每个样本共有138个初级数据，体系庞杂，初学者不知该如何入手。教师必须对对学生进行引导，在其中提炼出16个观察指标，总结出核心内容即可，酌情增减。（5）注重过程还是注重结果。本次教学改革更多地注重过程。当今医学技术在不断更新中，今天所学的知识和技能可能在未来数年内淘汰，所以不应将书本知识固化，片面强调考试成绩。学生如果能养成独立思考和自主学习的习惯，则在今后的工作学习中能自行修正自己，终身受益。培养医学生自主学习、自我更新知识的能力和创新意识，批判性地接受新的研究成果，对医学生批判性思维的养成起着重要的作用[9]。（6）教学实施的难度提高了，给予教师挑战。课堂情形复杂多变，随时会出现问题，要求教师有较高的策划管理水平及随机应变的能力，因此，这种教学模式需要科研及课堂经验丰富的教师。（7）课外工作量需要控制在适当程度。否则会影响学生的正常生活及课外活动，会对学生造成负担。而相当大的工作量都是在课后与教师互动完成的，这意味着同时也增大了教师的工作量，教师能否有足够的时间和精力来应对，这是在教学过程中需要注意的环节。（8）需要思考的内容较多，考虑到一个实验小组不能全部胜任，教师将任务分解分配，让每个组只完成部分内容的思考和交流准备。这样做降低了学生的学习负担及压力，但是也可能削弱了学生对其他问题的思考[10]。