3D-CTA与3D-DSA在测量颅内动脉瘤方面的对比研究
2015-02-24鲍跃,姚春山,阎龙等
3D-CTA与3D-DSA在测量颅内动脉瘤方面的对比研究
鲍跃,姚春山,阎龙,尚许彬,刘占川*
(吉林大学第二医院,吉林 长春130041)
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IAN)是颅内动脉先天发育异常或后天损伤等因素造成局部血管壁受损,在血流的冲击及各种因素的作用下形成的脑血管瘤样突起。研究表明,亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%-3%。据统计颅内动脉瘤破裂率为3%-6%,约2/3的蛛网膜下腔出血是由IAN破裂造成的[1-3]。IAN破裂出血死亡率和致残率极高,其中,10%-15%尚未来及就医直接死亡。首次出血死亡率高达35%,再次出血死亡率高达60%-80%,即便幸存亦多留有残疾[4]。目前血管内介入治疗IAN已得到广泛的认可,并且随着修饰弹簧圈、辅助球囊、支架辅助以及血流导向装置的出现,使介入治疗IAN相对于开颅手术,优势更加明显,疗效更为确切。但在临床工作中发现,在IAN测量方面,3D-CTA与3D-DSA所测得的数值对血管内治疗的手术方案选择上存有差异,如图1。现就3D-DSA与3D-CTA在IAN测量方面对比结果报道如下。
1对象与方法
1.1 对象
2012年9月-2013年12月,收集吉林大学第二医院神经外科经检CTA确诊为IAN患者,共35例,其中男14例,女21例;年龄为39-75岁,平均年龄为48岁。入院时IAN未破2例,动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者(Anuerysmal Subrarchnoid Hemorrhage,aSAH)33例,Hunt-Hess分级:Ⅰ级8例,Ⅱ级15例,Ⅲ级9例,Ⅳ级1例。35例患者中2例伴有动眼神经麻痹。以上患者均于全麻下行颅内动脉瘤介入栓塞手术治疗。
1.2 影像学数据的采集
1.2.13D-CTA检查方法使用飞利浦公司 256 层螺旋 CT 扫描仪,扫描参数:电压 120 KV,电流 250 mAs,扫描层厚 0.90 mm,螺距 0.99,管球旋转时间 0.5 sec,扫描视野 265 mm。扫描范围从主动脉弓至颅顶,首先对头颅进行平扫,然后经肘静脉应用高压注射器注射非离子型造影剂,注射速度 4-5 ml/s,进床速度 158.7 mm/sec,获取增强扫描数据,扫描结束后将原始数据传送至EBW-workstation4.0 工作站,进行自动去骨,部分图像为手动去骨,再使用最大密度投影(maximal intensity projeetion,MIP),容积再现 (Volume rendering,VR),多平面重建(multiplanar reformation,MPR)等多种重建方法通过多方位、多角度旋转,获取头颅血管三维影像。
1.2.23D-DSA检查方法DSA 检查方法:应用荷兰飞利浦 FD2.0 平板血管造影机,采用Seldinger 技术对股动脉穿刺,常规行颈内动脉及椎动脉造影,动脉注射速度为 3 ml/s,总量是 20 ml。造影过程中在 6 s内进行全程 240°的复杂轨迹扫描。将原始数据传至 3D 工作站,通过容积再现技术(VR)形成3D图像,对动脉瘤的最大径及瘤颈进行测量。
1.2.3图像判读由两名神经外科医生分别对3D-DSA及3D-CTA进行独立判读,如果有异议,则经过两名医师商讨后再达成一致意见。图像评判的指标包括,①将3D-DSA与3D-CTA图像上取相同的角度,然后对动脉瘤的最大径及颈径进行测量。所有的测量工作都在后处理工作站上进行,操作者可以任意旋转图像以获得最佳的测量角度,并允许适当放大图像。②注意观察两种检查方法在动脉瘤穿支血管,血流动力学和颅底结构方面的显示情况。
1.3 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件包进行统计学分析。采用配对t检验比较CTA和3D-DSA共同检出的动脉瘤在两者VR重建图像上取相同角度所测得的瘤体最大径及瘤颈径之间的差异,以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
35例患者中共检查发现37个动脉瘤,包括2例多发动脉瘤。动脉瘤的分布如下:颈内动脉动脉瘤5个,颈内动脉-眼动脉段动脉瘤2个,前交通动脉动脉瘤9个,后交通动脉动脉瘤9个,椎-基底动脉动脉瘤7个,大脑中动脉动脉瘤5个(图1)。由表1可以看出,在动脉瘤的瘤体最大径测量上,对CTA(VR)及3D-DSA(VR)所测的数值进行配对t检验,可以看出P=0.68>0.05,两种测量方法没有统计学意义。而对于瘤颈的测量方面,P=0.03<0.05,有统计学意义。
表1 CTA与3D-DSA在测量动脉瘤最大径及瘤颈径的
图13D-CTA与3D-DSA在相同工作角度上对动脉瘤进行测量
图① 3D-CTA提示为前交通动脉瘤,对动脉瘤进行测量后提示为宽颈动脉瘤,应行支架辅助介入栓塞术。图②介入栓塞术中的3D-DSA(VR)图像,在相同工作角度上对动脉瘤颈径进行测量,其数值小于3D-CTA测量值,手术并未采用支架辅助,直接应用弹簧圈栓塞动脉瘤。
3讨论
目前DSA检查仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。但之前的许多研究表明,随着螺旋CT的不断升级,3D-CTA与3D-DSA在颅内动脉瘤的总体检出率方面差别很小,没有统计学意义;并且由于3D-CTA检查具有创伤性小,检查速度快等优势,现已作为疑似动脉瘤患者首选的检查方法[5-8]。由于目前越来越多的颅内动脉瘤采用介入治疗,精确测量动脉瘤的最大径、颈径对介入手术的手术方案以及材料的选择至关重要。动脉瘤最大径的数值在栓塞治疗中起关键作用,是选择栓塞材料的重要参考;而动脉瘤瘤颈的数值则决定着在治疗过程中是否选应用支架或者球囊等辅助手段。有研究认为,颅内动脉瘤栓塞治疗结果与动脉瘤瘤颈宽窄相关,瘤颈越宽、则越难达到完全栓塞[9]。
从本研究的测量结果来看,在动脉瘤的最大径测量方面,3D-CTA(VR)与3D-DSA(VR)的差别不大(P>0.05),这与张政[5]、游梦星[10]等人的研究结果相一致,所以可以根据3D-CTA的结果来评估动脉瘤的大小。对于瘤颈的测量方面,3D-DSA(VR)所测得的数据小于3D-CTA(VR)(P<0.05)。分析动脉瘤颈两种测量方法产生差异的原因,主要在以下几个方面:①CTA检查时的局部容积效应会将显示的动脉瘤颈大于实际。②3D-DSA图像能够立体、全方位的旋转观察,可以任意放大图像,通过“透明技术”可清楚显示瘤颈、瘤体形态和尺度,这是3D-CTA和常规DSA不能代替的[11]。所以3D-DSA相对于3D-CTA对瘤颈的测量上更为精确,这也是两种检查方法在测量瘤颈方面产生差异的原因。③两种测量方法在造影剂的给药途径方面有差异。3D-CTA的图像是高压注射器经肘静脉注射造影剂,获取增强扫描数据,之后在工作站上进行后期的图像合成和测量。而3D-DSA是通过股动脉插管,将造影导管放到位置后经动脉注射造影剂造影,之后在工作站上进行合成测量。笔者认为虽然目前CTA扫描层数越来越薄,所检出的动脉瘤越来越接近实际,但通过静脉注射造影剂得到脑动脉图像与实际的动脉和动脉瘤还是会有所差别。3D-DSA是一种有创的检查,但它是通过对动脉直接注射造影剂直接造影获得的脑血管图像,这种方法最大程度上接近了实际情况。
从研究结果看,在动脉瘤最大径的测量上,两种检查方法差别甚小;但在对于动脉瘤瘤颈的测量上,3D-DSA所测结果更为准确,3D-CTA所测结果偏大。笔者在临床工作中发现,由于CTA测量的动脉瘤瘤颈大于实际,有时会得出“某个动脉瘤不适于血管内介入治疗的”的错误结论,或者是介入治疗中需要选择支架或球囊辅助。这样可能会错过最佳的手术治疗方式或者增加了手术风险和患者的费用。所以对于瘤颈的测量,应以3D-DSA为准。总之两种检查方法各具优势,相互补充,提高了血管内介入治疗动脉瘤诊治的安全性。
参考文献:
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(收稿日期:2014-06-29)
文章编号:1007-4287(2015)07-1141-03
*通讯作者