高通量血液透析对血清β2-微球蛋白和甲状旁腺激素的影响

2015-02-24侯终君

中国实验诊断学 2015年3期

侯终君

(盘锦市中心医院肾内科,辽宁盘锦124000)

大量研究表明，长期维持性血液透析患者的透析相关病发症是终末期肾病患者死亡率增加的常见病因之一[1]。血液透析(HD)可能诱导氧化应激以及慢性微炎症反应，加剧透析相关疾病的进展。此外，HD还可能导致患者钙、磷代谢紊乱，引发继发性甲状旁腺功能亢进，降低免疫力，严重者影响心肺血管等重要器官组织，增加病死率[2]。炎症反应重要指标β2微球蛋白(β2-MG)和甲状旁腺功能亢进指标甲状旁腺激素(iPTH)均为中大分子物质，HD对其清除效果不佳。高通量血液透析(HFHD)与HD相比，具有不同的透析器膜材料、孔径及通透性，对不同分子量溶质的清除不同，对中大分子毒素清除效果显著[3]。我院对44例维持性血液透析患者予以HFHD治疗，观察其对β2-MG和iPTH的影响，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料我院2010年1月-2014年1月收治的维持性血液透析患者132例。入选标准：肾病病情稳定，维持血液透析≥3个月者；排除血管炎、急性感染和其它活动性疾病者。所有患者根据入院先后顺序不同分为三组各44例。甲组男性24例，女性20例，年龄在28-76岁之间，平均(56.7±5.6)岁，透析龄3-45个月，平均(18.8±3.9)个月。病因：原发性肾炎10例(22.7%)，肾移植11例(25.0%)，高血压肾病5例(11.4%)，糖尿病肾病4例(9.1%)，梗阻性肾病6例(13.6%)，其它肾病8例(18.2%)。乙组男性27例，女性17例，年龄在26-74岁之间，平均(56.4±5.7)岁，透析龄3-46个月，平均(18.7±3.8)个月。病因：原发性肾炎11例(25.0%)，肾移植10例(22.7%)，高血压肾病4例(9.1%)，糖尿病肾病5例(11.4%)，梗阻性肾病5例(11.4%)，其它肾病9例(20.5%)。丙组男性26例，女性18例，年龄在27-75岁之间，平均(56.6±5.5)岁，透析龄3-42个月，平均(18.6±4.0)个月。病因：原发性肾炎12例(27.3%)，肾移植9例(20.5%)，高血压肾病6例(13.6%)，糖尿病肾病4例(9.1%)，梗阻性肾病5例(11.4%)，其它肾病8例(18.2%)。三组患者的性别、年龄、透析龄、原发疾病及病情等基线特征大体一致。

1.2方法丙组行HD治疗，采用血液透析机(日本NIPRO.NCU-10型)作为驱动装置。参数设置：血流量200-250 ml/min，膜面积1.6 m3，F7HPS低通量聚砜膜透析器，碳酸氢盐血液透析，流速50 ml/min，每次透析4 h，每周进行3次。乙组行HP与HD联合治疗：灌流器(珠海丽珠生物材料公司，HA330型树脂灌流器)在前，透析机(同丙组)在后，串联血流量为150-200 ml/min，治疗2 h，达到饱和状态，取下灌流器，血液透析2 h，共治疗4 h，每周进行2次。甲组行HFHD治疗，透析机同丙组。参数设置：血流量220-280 ml/min，膜面积1.3 m3，F6聚砜膜透析器，碳酸氢盐血液透析，流速500 ml/min，每次透析4 h，每周进行3次。所有患者均连续治疗3个月。治疗前后采患者静脉血，30 min内离心，离心设置：2 000 r/min，5 min，4℃，置于-70℃下保存，检测β2-MG水平和iPTH浓度。比较治疗前后三组患者的β2-MG水平和iPTH浓度的变化，以及各组对β2-MG及iPTH的清除率。

1.3判断和评估标准β2-MG水平和iPTH浓度均参照文献[4]采用放射免疫分析(RIA)法检测，浓度越低越好；清除率=(治疗前浓度-治疗后浓度)/治疗前浓度×100%，清除率越高越好。

2结果

2.1三组β2-MG水平比较三组患者治疗前β2-MG水平大体一致，甲组治疗后β2-MG水平显著低于乙组和丙组，乙组显著低于丙组，甲组治疗后β2-MG水平显著低于治疗前，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，但乙组和丙组治疗前后β2-MG水平无显著变化，差异均不具有统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1　三组患者治疗前后β2-MG水平变化

注：t1:治疗后与治疗前比较，t2:甲组与乙组比较，t3:乙组与丙组比较，t4:甲组与丙组比较

2.2三组iPTH浓度比较三组患者治疗前iPTH浓度大体一致，甲组和乙组治疗后iPTH浓度显著低于丙组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，甲组低于乙组，但差异不具有统计学意义(P>0.05)，甲组和乙组iPTH浓度均显著低于治疗前，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，但丙组治疗前后iPTH浓度无显著变化，差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　三组患者治疗前后iPTH浓度变化

注：t1:治疗后与治疗前比较，t2:甲组与乙组比较，t3:乙组与丙组比较，t4:甲组与丙组比较

2.3三组β2-MG和iPTH清除率比较甲组对β2-MG和iPTH的清除率均显著高于乙组和丙组，乙组对iPTH的清除率显著高于丙组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，乙组和丙组对β2-MG的清除率差异不具有统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别β2-MGiPTH甲组51.9±10.1ac51.0±3.1ac乙组3.5±9.347.5±2.9c丙组3.2±9.43.8±9.1t1,P23.38,<0.055.47,<0.05t2,P0.15,>0.0530.35,<0.05t3,P23.41,<0.0532.57,<0.05

注：t1:甲组与乙组比较，t2:乙组与丙组比较，t3:甲组与丙组比较；与乙组比较，aP<0.05；与丙组比较，cP<0.05。

3讨论

各种原因均可导致慢性肾功能衰竭，使患者体内积蓄大量代谢产物，进而引发各种尿毒症并发症。目前临床对慢性肾功能衰竭患者的透析目标十分明

确，包括尽量延长患者长期生存时间，提高长期生存率及努力改善生活质量。但是随着维持性血液透析时间的延长，患者可能因透析发生一些远期并发症，如神经系统损害、痴呆、骨病、甲状旁腺功能亢进及淀粉样病变等，不仅增加患者的痛苦，还严重降低患者生存时间，增加病死率。据报道[5]，一些大分子物质(分子量>5000道尔顿)、中分子物质(分子量500-5000道尔顿)与上述透析性并发症的发生关系密切。大中分子物质假说认为大中分子物质是引起维持性血液透析患者各类疾病透析性相关疾病的物质，其可能机制为血清中存在的异常大中分子量物质抑制Na+-K+-ATP酶活性，降低静息电位，使膜除极过程变慢，延缓神经功能扩布；而大分子毒素潴留也可导致各系统损害，约50%的慢性肾功能不全患者以及实验性尿毒症动物血液中iPTH浓度异常增高，导致运动神经传导速度变慢，造成神经系统损害[6]。

β2-MG是一种低分子多肽，其分子量为11815道尔顿，是中大分子物质的代表，HD可刺激其合成释放，在维持性血液透析患者机体内的累积是正常人的40-60倍[7]，其水平与C反应蛋白(CRP)密切相关，增加炎症反应的发生率，容易导致淀粉样病变和骨病等。HD主要清除血液中小分子物质(分子量<500道尔顿)，尽管小分子物质潴留于体内也可损伤患者各个系统，但远不及大中分子毒害作用明显。因此，临床长期进行维持性血液透析的患者再继续进行HD治疗效果并不理想。HP是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法[8]。血液灌流采用人工合成树脂，特点是多孔、面积广泛、吸附速率快，具有选择性清除患者体内大、中分子毒性物质的作用。HP与HD联合使用可取长补短，清除有毒物质，充分透析。HFHD主要通过对流、吸附、弥散等方式清除体内毒素，同时由于膜薄、生物兼容性好、孔径大等特点对大中分子物质也具备完全彻底清除能力[9]。本研究分别对44例维持性血液透析患者采用上述三种方法透析治疗，结果发现，HFHD对β2-MG的清除率显著高于HD、HD联合HP，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。提示HFHD合成膜通透性高，生物相容性好，在增加超滤量的同时以吸附方式有效清除β2-MG。但本研究中HD联合HP治疗后β2-MG与治疗前相比并无显著差异(P>0.05)。其原因可能是苯乙烯/二乙烯苯的生物相容性较差，当血液和吸附剂接触后，激活淋巴细胞及补体，促使β2-MG合成及释放，导致浓度变化不大。

iPTH是分子量为9500道尔顿的大中分子物质，其在血清中的分泌超出正常范围后容易引发继发性甲状旁腺功能亢进综合征，进而严重影响患者的生存率，降低生存质量。血清中钙和磷浓度变化对iPTH分泌具有一定影响。因此，目前临床内科主要通过药物及控制饮食纠正血清中钙、磷浓度，使iPTH维持在正常范围内。但是大剂量摄入钙、磷容易引起转移性钙化及高钙血症等并发症，且有研究表明[10]，长期使用钙离子浓度为1.5mmol/L的透析液并不影响iPTH浓度。因此，提高iPTH透析清除率成为降低血清内iPTH浓度的重要途径。我院研究结果表明，甲组治疗后iPTH浓度均显著低于治疗前，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。提示HFHD治疗可有效清除维持性血液透析患者血清中iPTH浓度，进而防治相关并发症的发生。

综上所述，HFHD透析膜生物相容性好，孔径大，可有效清除β2-MG和iPTH，从而降低炎症反应和减少甲状旁腺功能亢进等并发症的发生。此外，高通量透析器可重复使用，对于节约医疗成本方面也具有一定意义。

参考文献：

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