两种全麻诱导方法在剖宫产手术中的对比研究

2015-02-24汪鑫

医学理论与实践 2015年3期

关键词：娩出全麻插管

汪　鑫

贵州省人民医院麻醉科,贵州省贵阳市　550002

两种全麻诱导方法在剖宫产手术中的对比研究

汪鑫

贵州省人民医院麻醉科,贵州省贵阳市550002

摘要目的：通过观察分析依托咪酯和丙泊酚联合瑞芬太尼应用于剖宫产全麻诱导，比较两种方法对产妇及新生儿的影响。方法：选择近3年来我院60例拟行剖宫产手术产妇，分为两组：依托咪酯组(B组)、丙泊酚组(C组)，每组30例。记录产妇不同时间点(诱导前、插管后、胎儿娩出时、胎儿娩出后10min)血流动力学改变、麻醉诱导至胎儿娩出时间、术中知晓及术后恶心呕吐等不良反应发生率及新生儿Apgar评分。结果：B、C两组产妇及新生儿均未出现严重的不良反应。B组插管后HR、BP变化高于C组(P<0.05)，其余时间点差异无统计学意义；B组术后恶心、呕吐发生率高于C组(P<0.05)；B组新生儿1min和2min Apgar评分高于C组(P<0.05)，2min以后两组间差异无统计学意义。两组胎儿娩出时间差异无统计学意义。结论：丙泊酚及依托咪酯联合瑞芬太尼均可安全用于剖宫产全麻诱导。

关键词全麻新生儿剖宫产

Comparative Study of Two Methods for the Induction of General Anesthesia in Caesarean Operation

WANG Xin.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople’sHospital,GuiyangCity，GuizhouProvince550002

ABSTRACT Objective:In this article, by observing and analyzing Etomidate or Propofol combined Remifentanil applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section,we compared the effect on the mother and newborn by using the above-mentioned two methods.Methods:Selected 60 patients in our hospital with 3 years scheduled for cesarean section parturients operation, and divided them into two groups: Etomidate group(B group), Propofol group(C group), 30 cases in each group.Recoded at different time points (before induction, after tracheal intubation, fetus, 10min after fetal childbirth) the changes of hemodynamics, anesthesia awareness and postoperative induction to delivery interval, intraoperative adverse reaction such as nausea and vomiting and neonatal Apgar score.Results:There was no serious adverse effects of the mothers and newborns in B group and C group. After tracheal intubation, the changes of HR and BP are higher than C group(P<0.05). There is no statistically significant differences in the rest of the time points. The rate of Postoperative nausea and vomiting incidence in B group is higher than that in C group(P<0.05). The Apgar scores in 1min and 2min of B group are higher than C group(P<0.05), and there is no statistically significant differences after 2min. There is no statistically significant differences between two groups of fetal disengagement time.Conclusion:Etomidate or Propofol combined Remifentanil are both applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section safely.

KEY WORDS General anesthesia,Newborns, Cesarean section

产科麻醉有其特殊性，因其涉及产妇和新生儿，一直是临床讨论的热点。椎管内麻醉能提供良好的镇痛及手术条件，对母体和胎儿的各种抑制性反应较小，为目前剖宫产手术的首选麻醉方法。但是很多情况下仍需采取全麻，包括凝血功能障碍、产妇大出血并休克、先兆子宫破裂以及有椎管内麻醉禁忌，或产妇拒绝椎管内麻醉。目前常用麻醉药或多或少能通过胎盘进入胎儿体内，所以全麻用于剖宫产其安全性备受重视。本研究拟通过观察分析两种不同全麻诱导用药，探讨全麻用于剖宫产的安全性，为临床提供一定的参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择本院近3年剖宫产拟采用全身麻醉病例60例，ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄21~37岁，体重50~90kg，孕周35~41周。随机分为依托咪酯组(B组)，30例；丙泊酚组(C组)，30例。两组快诱导插管后均采用全凭静脉麻醉维持。

1.2麻醉方法所有患者术前均严格禁食、禁饮6h以上，不用术前药。入室后常规监测ECG、HR、SpO2、BP，面罩吸氧，同时开放上肢静脉输液通道。准备新生儿复苏药品和物品、麻醉设备、吸引器、喉罩等插管失败应急措施。新生儿娩出后均由专业的助产师接生护理，快速将新生儿置于红外线保温床，擦干皮肤，并吸引口鼻分泌物，适当刺激足底及背部。

所有患者均等手术医生及助产师完成一切术前准备后，于切皮前开始麻醉。所有产妇面罩吸氧6L/min，>4min，并于给药前嘱产妇深呼吸3~4次。B组：静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg。待患者意识消失，肌松起效后，快速气管插管，插管同时嘱手术医生切皮；C组：静脉注射丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀胆碱1.5mg/kg。同样，待患者意识消失，肌松起效后，快速气管插管，插管同时嘱手术医生切皮。两组患者在胎儿娩出后加深麻醉：舒芬太尼1μg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，阿曲库铵 0.6mg/kg，同时泵入丙泊酚4~6mg/kg，瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)。两组在插管后均监测呼气末二氧化碳分压，接麻醉剂行间歇正压通气，潮气量8~10mg/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2。

1.3观察指标观察记录麻醉诱导前、插管后、新生儿娩出时和新生儿娩出后10min，产妇的HR、BP的变化；麻醉诱导至新生儿娩出时间；术后24h随访并记录术中知晓、恶心呕吐等并发症；记录新生儿娩出后1min、2min、5min、10min Apgar评分[1]。

2结果

两组患者术前HR、BP差异无统计学意义，插管后B组HR、BP变化明显高于C组(P<0.05)，但其后时间点两组间差异无统计学意义(见表1)。B组术后恶心、呕吐发生率为43.3%(13/30)高于C组的26.7(8/30)(P<0.05)，两组均未出现术中知晓。新生儿娩出时间，5min、10min Apgar评分两组差异无统计学意义，新生儿1 min、2min Apgar评分B组高于C组(P<0.05)(见表2)。

表1　两组产妇不同时间点HR和BP的变化±s)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2　新生儿娩出时间及不同时间点Apgar评分

3讨论

剖宫产手术麻醉原则是保证产妇及新生儿安全，提供良好镇痛，不增加术中出血，对子宫收缩无明显抑制，首选椎管内麻醉，临床上绝大部分剖宫产采用椎管内麻醉。但当产妇出现凝血功能障碍、血小板明显减少、脊柱畸形、大出血并休克以及产妇拒绝椎管内麻醉等情况时，需采用全身麻醉。相对椎管内麻醉来讲，麻醉医生对剖宫产全麻经验较为不足。虽然大部分全麻药能通过胎盘，但临床上有很多短效甚至超短效麻醉药，只有选择好药物种类，使用合适剂量，把握好胎儿娩出时间，才能将药物对胎儿的不良影响降到最低。

丙泊酚是临床上常用的起效快、半衰期短、苏醒迅速的静脉麻醉药。静脉给药后，丙泊酚通过胎盘进入胎儿体内。短时间内在母体和胎儿循环中达到平衡。进入胎儿体中的丙泊酚，约50%进入肝脏代谢[1]，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，最后到达脑组织时药物浓度已经很低了[2]，有研究表明[3]其对新生儿影响较小，可安全用于产科麻醉。

瑞芬太尼是一种新合成的亲脂性超短效μ阿片受体激动剂，具有镇痛效果确切、起效快、清除快、作用时间短、长时间持续输注无蓄积等优点，可能成为一种较为理想的全麻诱导药物[4]。瑞芬太尼为脂溶性，与其他阿片类药物一样容易通过胎盘[5]。但与其他的阿片类药物相比，瑞芬太尼在胎儿体内能迅速代谢，较为适用于剖宫产手术的麻醉诱导[6]。

依托咪酯是咪唑的衍生物，依托咪酯的呼吸抑制效应小于丙泊酚[7]。依托咪酯对心血管系统的抑制作用弱，尤其适用于低血压及心功能较差的产妇，但插管反应较强[8]。琥珀胆碱是临床上起效最快、作用时间最短的去极化肌松药，其脂溶性低且可被胆碱酯酶迅速分解，常规剂量时，极少向胎儿移行，新生儿体内亦无此药[1]。琥珀胆碱肌松作用强，能提供良好的插管条件。

笔者均使用短效全麻药诱导，并尽量缩短麻醉诱导到胎儿娩出时间，以减少对胎儿的影响。实践结果表明两种全麻诱导方法均可安全用于剖宫产。笔者观察到插管时B组心率、血压变化和术后恶心、呕吐率大于C组，其原因可能与依托咪酯抑制插管作用较弱、术后恶心呕吐发生率高有关。但B组新生儿1min、2min Apgar评分要高于C组，可能与依托咪酯对呼吸抑制作用较轻有关。两组产妇和新生儿均未出现严重呼吸和循环抑制，新生儿轻度呼吸抑制只需清理呼吸道、吸氧便可改善。剖宫产全麻中要重点预防返流误吸和插管失败，并常规准备新生儿急救物品。笔者的研究表明只要做好充分术前准备，合理用药，静脉快诱导插管全麻可安全用于剖宫产术，但其对新生儿远期影响需进一步观察研究。

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学〔M〕.第3版.北京：人民

卫生出版社，2003:784,1308，500,1301,1311.

[2]Sanchez-Akaraz A，Quintana MB，Laguarda M．Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section〔J〕．J Clin Pharm Ther，1998，23(1):19-23．

[3]冯颢，金延武，王端玉，等.丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar 评分和神经行为能力的影响〔J〕.现代妇产科进展，2008，17(9)：680-682.

[4]吴明浩，朱俊杰. 瑞芬太尼在妊高征剖宫产全麻中的应用〔J〕. 实用医学杂志，2010，26(19)：3610-3612.

[5]李丽梅，张婕，邹传惠. 瑞芬太尼用于剖宫产对母婴的影响研究〔J〕.中国当代医药，2011，18(27)：65-66.

[6]张洁，周仁龙，王珊娟. 瑞芬太尼在产科麻醉中的应用〔J〕. 上海医学，2011，34(8)：638-640.

[7]Wilton C.Levine，编.麻省总医院临床麻醉手册〔M〕.王俊科，于布为，等，译.北京：科学出版社，2012：212.

[8]曲元，黄宇光. 临床麻醉系列丛书:妇产科麻醉分册〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2011：123.

(编辑落落)