固本消散方治疗桥本氏甲减62例临床观察

2015-02-23张维佳,张振贤,成玮等

实用临床医药杂志 2015年11期

关键词：甲状腺功能减退

固本消散方治疗桥本氏甲减62例临床观察

张维佳1, 张振贤1, 成玮2, 夏翔3

(1. 上海中医药大学附属岳阳西医结合医院内科, 上海, 200437;

2. 上海市第七人民医院内分泌科, 上海, 200137;

3. 上海第二医科大学附属瑞金医院中医科, 上海, 200025)

关键词:桥本氏甲状腺炎; 甲状腺功能减退; 甲状腺过氧化物酶抗体; 甲状腺球蛋白抗体; 优甲乐

桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属内分泌系统的常见病，随着生活习惯的变化及工作压力的增大，发病率有逐年上升趋势，已成为中国最常见的甲状腺疾病之一。该病病程较长，早期可表现为甲亢或甲功正常，后期多发展为甲状腺功能减退。近年来作者师从夏翔教授，继承其中医学术思想，采用固本消散方联合优甲乐治疗桥本甲减，取得了较好的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

共62例患者，均为2011年6月—2014年6月在本院中医内科门诊就诊及病房收治，随机分为2组。治疗组男5例，女27例，年龄22～78岁，平均(38.7±2.85)岁，平均病程(5.6±3.15)年。对照组男5例，女25例；年龄24～81岁，平均(41.7±2.25)岁，平均病程(5.01±3.11)年。2组患者一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。桥本甲减诊断标准：西医诊断标准参照《内科疾病诊断标准》[1]诊断标准；中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]制定符合瘿病脾肾阳虚型: ① 主证：颈部肿大、面目浮肿、神疲乏力、畏寒、食欲减退、体质量上升; ② 次证：精神萎靡、健忘、皮肤瘙痒干燥、全身酸痛; ③ 舌脉：舌质淡红、苔薄白、脉细。凡具备主证3项以上(含3项)并具备次证2项的患者，参照舌脉即可确诊。排除标准：年龄18岁以下或60岁以上者；妊娠或哺乳期妇女；合并有严重原发性疾病需服药治疗者：单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺危象者；对测试药物过敏者；依从性不佳者。

1.2　治疗方法

2组患者均予以优甲乐(L-T4)常规治疗，根据患者甲状腺激素水平调整用药剂量(25～150 μg/d)。治疗组在优甲乐口服的基础上加用中药固本消散方健脾固肾益气，祛瘀化痰，方药：黄芪、党参、苍术、茯苓、仙灵脾、当归、莪术、桂枝、水红花子、夏枯草、制南星、浙贝母、炙甘草，并随证加减。由本院制剂室煎熬成液，1剂/d，早晚各服用1次。2组疗程均为3个月。

1.3　检测项目及观察指标

TPO-Ab、TG-Ab、甲状腺功能、临床症状、安全性指标(血常规、肝、肾功能)、甲状腺B超。2组患者分别于入组时和治疗3个月后查以上指标各1次，并记录治疗前后临床症状。TPO-Ab、TG-Ab、甲状腺激素水平的检测采取放免法。

1.4　疗效评定标准

TSH水平下降至正常值范围(0.58～5.5 mIU/L); 中医症候评定的标准：按照《中药新药临床研究指导原则》[2]中有关于甲状腺病变的证候的疗效评定标准，症状积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%；显效：症状积分减少>70%; 有效：症状积分减少>30%；无效：症状积分减少<30%。

1.5　统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit检验，计量资料用t检验。

2结果

治疗组32例中，完全缓解5例，显效11例，好转7例，无效4例，总有效率86.67%; 对照组30例中，完全缓解1例，显效9例，好转9例，无效12例，总有效率63.33%。2组总有效率比较有显著差异(P<0.05)。

2组治疗前后的甲状腺激素水平比较见表1。2组FT3、FT4、TSH治疗前后相比较均有显著差异(P<0.01)，与对照组治疗后比较无显著差异(P>0.05)。

表1　2组治疗前后甲状腺激素水平比较

与同组治疗前比较, **P<0.01。

2组治疗前后的TPO-Ab、TG-Ab比较见表2。治疗组治疗前后的TPO-Ab、TG-Ab比较有显著差异(P<0.05); 而对照组治疗前后比较无显著差异(P>0.05); 2组治疗后比较有显著差异(P<0.05)。

表2　2组治疗前后TPO-Ab、TG-Ab水平比较

与同组治疗前比较,*P<0.05; 与对照组比较，△P<0.05。

3讨论

HT是一种以慢性淋巴细胞浸润为主的自身免疫性疾病，多见于女性，可能由免疫功能紊乱、内分泌功能失调、遗传和环境等多种因素作用于免疫系统，激活病理性的免疫反应，从而刺激B细胞产生了多种自身抗体，导致疾病产生,细胞因子和甲状腺抗体在其中起了触发和进展作用[3]；多项研究[4, 5-7]表明HT与自身免疫关系密切；TPO-Ab和TG-Ab是HT的两个主要标志性抗体。相关报道提示，中国人群HT中TPO-Ab阳性率达到100%, TG-Ab达76%。TPO-Ab直接抵抗甲状腺过氧化物酶在T3、T4合成过程中的催化作用，影响甲状腺球蛋白酪氨酸的碘化过程；高滴度的TPOAb能与靶器官甲状腺作用，使其淋巴细胞、浆细胞浸润，严重发展至纤维组织增生，致HT的形成，多项研究[8-9]证实TPOAb滴度的高低可以决定甲状腺病变的性质; TG-Ab能与甲状腺球蛋白复合物沉淀，从而激活杀伤淋巴细胞，可对甲状腺淋巴上皮细胞起破坏作用[10]。HT最终发展为桥本甲减，目前西医治疗为L-T4替代疗法，但仍有部分临床症状无法改善，且对降低标志性抗体无确切疗效。中药对机体免疫功能有双向调节作用，可改善HT的免疫异常，降低TPO-Ab、TG-Ab水平，延缓甲减的发生和加重，起到治疗HT的作用[11]。

HT归中医“瘿病”范畴，发病初始多由肝气不疏所致气机不畅，郁而化热，灼津成痰使痰郁互结，聚于颈前而致病；到后期演变为甲状腺功能减退阶段出现乏力、畏寒、水肿等一系列症状，可归入“虚劳”、“浮肿”范畴，病机乃情志内伤、饮食不节与水土失宜等导致气血生化不足，脾肾阳气虚衰而发病。本病病性属虚，夏翔教授根据多年临证经验，治疗以健脾固肾益气为主，兼祛瘀化痰。方中黄芪、党参具健脾益气之功，故为君药；苍术、茯苓利水渗湿；仙灵脾温阳补肾为臣药；当归、莪术消瘀散结；桂枝、水红花子通阳利水；夏枯草、制南星、浙贝母可化痰散结为佐使以治其标；炙甘草可补中益气，调和诸药。诸药合用，使肾气得充，脾气得养，正气得固，邪气自不能虐，正胜邪祛，诸症平稳。临床上可随证加减：利水消肿之品还可以酌情选用薏苡仁、冬瓜皮、车前子等；腰膝酸软者，可加杜仲、川断、怀牛膝、桑寄生益肾强腰；神志淡漠，智力思维减退者加天竺黄、石菖蒲以化痰醒神。

本研究结果显示，治疗组在治疗3个月后TSH水平与对照组比较均有显著下降；治疗组在改善颈部肿大、面目浮肿、神疲乏力及畏寒等症状方面疗效凸显，与对照组有效率相比，差异有统计学意义(P<0.05)；对降低甲状腺自身抗体较单用优甲乐更有优越性，可能与患者整体免疫功能改善有关。现代医学[12]证明，黄芪对机体特异性细胞及体液免疫功能有增强作用，可提高机体免疫功能、防御能力及抗肿瘤能力,低浓度的黄芪提取液可促进T淋巴细胞的转化，并调节Th淋巴细胞比例[13]。此外，黄芪、莪术合用能诱导甲状腺细胞的凋亡[14]。夏枯草有明显抗炎作用，使淋巴组织的增殖受抑制，且使血液中淋巴细胞数量大幅下降，证明其有免疫抑制作用[15]。上述诸药的配伍使用可有效抑制甲状腺肿大增生，降低TPO-Ab，减轻对甲状腺细胞的毒性作用，延缓甲减的进一步加重。

参考文献

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