累及两个解剖分区喉癌的手术方法对术后喉功能及生活质量的影响

2015-02-23湛红

实用临床医药杂志 2015年11期

湛红

(湖北省黄冈市黄梅县人民医院耳鼻咽喉头颈外科, 湖北黄梅, 435500)

关键词:喉癌; 喉切除术; 吞咽功能; 语音质量; 生活质量

喉癌是头颈部常见恶性肿瘤[1]。目前，手术治疗仍是喉癌的主要治疗手段。近年来，随着肿瘤综合治疗水平的不断提高，喉癌患者的生存率趋于稳定，并且头颈外科修复技术不断发展，喉癌的手术治疗重点已经转向在保证生存率的基础上最大限度地保留和重建喉的功能[2]。虽然对于局限于一个解剖分区的保留喉功能的喉部分切除术式已经较为成熟稳定，但对于同时累及两个及以上解剖分区喉癌的功能保留和修复重建难度大，以往的争议颇多[3]。因此，本研究回顾性分析5年来本院收治的同时累及声门上和声门区而会厌正常的喉癌患者的临床资料，分析不同切除及修复重建方式对患者喉功能和生活质量及生存率的影响，报告如下。

1资料与方法

1.1　研究对象

回顾性分析2006年4月—2011年4月本院收治的85例会厌正常但同时累及声门上和声门区喉癌患者的临床和随访资料，入选标准: ① 病理确诊为鳞状细胞癌，声门上区和声门区同时受累，而会厌正常; ② 入院前未接受肿瘤相关治疗; ③ 临床和随访资料完整。其中行喉垂直部分切除术(VPL)和扩大喉垂直部分切除术(EVPL)并修复重建者70例作为观察组，行环舌骨会厌固定术(CHEP)者15例作为对照组。观察组平均年龄(55.46±12.48)岁；临床分期：Ⅱ期 26例、Ⅲ期32例、Ⅳ期12例。对照组平均年龄(54.89±11.83)岁；临床分期：Ⅱ期 5例、Ⅲ期8例、Ⅳ期2例。2组在年龄、临床分期方面比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1术前检查：术前进行颈部增强CT及电子喉镜、纤维喉镜检查，评估肿瘤范围、浸润深度、甲状软骨、喉外受累情况及淋巴结转移情况。

1.2.2手术方法:根据肿瘤评估及切除范围，以甲状软骨板、接力肌及胸骨舌骨肌作支架实施喉部分切除成形术，其中包括垂直喉部分切除术(VPL)54例、扩大喉垂直部分切除术(EVPL)16例；环舌骨会厌固定术(CHEP)11例。

手术适应证: VPL: 肿瘤局限于一侧半喉或累及前连合，对侧半喉正常; EVPL: 肿瘤累及对侧半喉前端，但范围较小浸润不深，后2/3甲状软骨板未受侵犯; CHEP: 双侧肿瘤范围较广，双侧甲状软骨板受侵，杓间区和一侧的杓状软骨正常。

病变切除范围：包括前连合、患侧声带、室带、喉室、声门旁间隙和受累的甲状软骨板、声门下组织、环状软骨及对侧半喉受累区域。

淋巴结清扫：Ⅱ期患者行Ⅱ、Ⅲ区为主的择区性颈淋巴结清扫； Ⅲ期、Ⅳ期患者行Ⅱ～Ⅴ区改良性颈淋巴结清扫。同时清除喉前淋巴组织并探查气管旁淋巴结，根据具体情况决定是否行对侧颈部淋巴结清扫。

喉功能重建方法: ① 接力肌甲状软骨外膜修复：对于保留甲状软骨做支架者实施双蒂接力肌软骨膜瓣，蒂在上方单蒂接力肌软骨膜瓣或蒂在下方接力肌软骨膜瓣；对于T3病变不保留甲状软骨板者将双蒂接力肌软骨膜瓣直接修复缺损半喉创面; ② 胸骨舌骨肌及筋膜修复：对于切除甲状软骨外膜者采用胸骨舌骨肌内侧面修复; T4病变甲状软骨板、外膜及接力肌均切除者，将胸骨舌骨肌内面中后分位置向后牵拉与喉后方的切缘缝合，将对应位置与上下切缘缝合，制成一个平整的喉腔面，再将修复膜覆盖其表面；对于保留甲状软骨板者，采用胸骨舌骨肌外侧筋膜修复; ③ 联合会厌下拉修复：对于双侧应用筋膜修复或一侧切除甲状软骨板者根据具体情况将会厌游离下移修复前壁。本研究除行颈阔肌皮瓣修复及CHEP者外，都采用了会厌不同程度的下拉修复; ④ 颈阔肌皮瓣修复：对于切除一侧病变和对侧半喉大部分，而保留病变较轻侧甲状软骨板者，将病变较轻一侧采用筋膜修复后，将病变较重一侧应用颈阔肌皮瓣修复; ⑤ CHEP: 对于病变累及双侧喉比较广泛，预计双侧甲状软骨板均切除或一侧保留不足2/3, 声门下侵犯不超过1 cm, 并且环状软骨没有受累者，实施CHEP手术。

1.2.3术后治疗：除行VPL保留双侧甲状软骨板及CHEP者外，其余患者均放置碘仿扩张指套12～16 d。对于术后病理显示切缘阳性的患者建议采用治疗剂量放疗，本研究中无切缘阳性患者；对于T3、T4期患者建议术后辅助放疗，本研究中54例患者术后2～4周接受辅助放疗，病变部位及淋巴结受侵区照射剂量60～70 Gy, 淋巴结未受侵者照射剂量50～60 Gy。

1.2.4术后喉功能及生活质量评价方法：术后6个月进行喉功能综合评价: ① 重建声门形态学检查：术后定期行纤维、电子或动态喉镜检查，以了解声门形态和发音状况; ② 呼吸功能评价采用拔管率; ③ 嗓音及相关生活质量评估：嗓音空气动力学指标：最长声时(MPT)：最大吸气后发a音的最长时间；清浊音比(S/Z): 尽量吸气后发s和z的时间比；嗓音主观听感知(GRBAS)评估量表：选择其中的G、R、B(总嘶哑度、粗糙声、气息声)三项评分，由1位主治医师和1位副主任医师共同评价；嗓音障碍指数(VHI)评估量表，由个人填写；吞咽功能评价：经过进食锻炼后，连续饮水吞咽10次，每次超过10 mL, 每次间隔时间不超过1 min, 以呛咳次数不超过3次，即吞咽成功率大于70%计为吞咽基本恢复时间；调查患者认为术后吞咽和嗓音哪一项对术后生活质量影响更大。

1.2.5随访方法：采取门诊和电话随访的方式，随访截止时间2014年4月或死亡，本研究无失访病例，随访24～95个月，中位随访时间46.2个月，观察患者的生存情况。

2结果

2.1　2组术后声门形态

喉镜检查发现，观察组患者发音过程中声门关闭较好，而CHEP组患者声门形态大多数呈不规则形态，尤其是只保留一侧杓状软骨患者的声门关闭不全程度较重。

2.2　2组术后拔管情况

2组术后总拔管率为84.7%(72/85)，观察组和对照组分别为81.4%(57/70) 和100%(15/15), 差异无统计学意义(χ2=1.203,P>0.05)。

2.3　2组术后吞咽功能恢复时间比较

观察组中61例患者在术后10 d内吞咽基本恢复，对照组仅有1例患者在术后10 d内恢复。察组术后吞咽基本恢复时间明显早于对照组[(5.63±1.25) d、(14.76±4.35) d], 差异具有统计学意义(t=2.857,P<0.05)。本研究85例患者有80例认为吞咽对生活质量的影响较嗓音更大。

2.4　2组嗓音及相关生活质量比较

观察组MPT明显长于对照组, S/Z明显小于对照组，差异具有统计学意义(t=2.764、3.023, 均P<0.05); GRBAS评分：观察组G评分和B评分低于对照组，差异具有统计学意义(t=3.273、3.183, 均P<0.05); 2组的R评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 2组嗓音障碍指数(VHI)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组嗓音及相关生活质量比较

与对照组比较，*P<0.05。

2.5　2组生存情况比较

随访截止日，共有20例患者死亡，死亡原因：局部复发7例，颈部复发7例，肺转移3例，全身转移2例及第二原发癌1例。2组患者的3年、5年OS为86.9%、68.2%; 观察组和对照组3年、5年OS比较(86.3%、67.4% vs 89.2%、75.4%), 差异无统计学意义(χ2=2.128,P>0.05)。

3讨论

随着肿瘤治疗技术的不断发展及人们对生活质量要求的不断提高，不保留喉功能的喉全切除术所占比例越来越少，保留喉功能的喉部分切除术越来越多，而生存率并没有受影响[4]。

因此，喉癌手术对功能保留和修复重建越来越受到重视。目前，对于病变局限于一个解剖分区的保留功能的喉部分切除术已经比较成熟且取得了良好的临床结局，但临床上许多病变并是不单纯的处于一个解剖分区内，相邻的解剖分区常常会不同程度的受累，尤以声门上和声门区同时受累最为多见[5]。对于同时累及声门上和声门区喉癌患者的手术方式既往存在一定的争议。CHEP手术是目前该类病变较受推崇的一种手术方式，其既保留了喉功能，又达到了与喉全切除相近的手术范围和效果，并保证了拔管率[6]。但临床同时发现实施此类手术的患者术后吞咽功能恢复时间较长，发音质量较差；并且对于会厌正常特别是单侧病变者, CHEP手术牺牲了对侧半正常喉[7]。VPL和EVPL患者术后吞咽恢复较快，发音质量较好，但容易因喉支架切除及修复重建方式不当造成拔管率下降，若解决拔管问题将会进一步提高患者的生活质量[8]。

术后拔管的一个重要的保障是喉固有支架的保留和修复重建[9]。对于单侧病变手术保留甲状软骨者，喉的双侧软骨支架均存在，应用单蒂或双蒂接力肌甲状软骨外膜瓣修复填充声门旁间隙缺损，从而使修复区更充实，因此术后发音更好，并且甲状软骨膜韧度和致密度较好，修复喉腔的表面平整光滑，避免了组织疏松[10]; 对于切除患侧甲状软骨板而保留甲状软骨膜者，采用双蒂接力肌甲状软骨外膜瓣进行修复，以患侧的接力肌作为支架，缝合喉前端时注意不要将外侧的胸骨舌骨肌筋膜翻入太多，以免造成喉腔前后径变短甚至塌陷[11]; 对于患侧甲状软骨板、外膜及接力肌均切除者，采用胸骨舌骨肌及其内膜联合修复膜修复，修复时注意将胸骨舌骨肌内膜或内面肌肉的中后方拉向喉内后方创缘缝合，而不能拉向前方缝合，不能将胸骨舌骨肌筋膜从前缘直接翻入喉腔与创缘缝合，这同样会造成腔前后径变短甚至塌陷[12]; 对于采用颈阔肌皮瓣修复的患者，注意一定要有胸骨舌骨肌的支撑，胸骨舌骨肌切除者不宜采用该方式进行修复[13]; 对于病变范围较大，广泛累及双侧喉，预计双侧甲状软骨均需切除或一侧切除而另一侧保留小于2/3，并且声门下受累<1 cm, 环状软骨没有受累者，采用CHEP手术，至少保留一侧杓状软骨[13]。由于有完整的环状软骨作支架，新喉宽敞，10例实施CHEP手术的患者均顺利拔除气管套管。

术后拔管的另一个重要保障是防治术后新喉腔粘连[14]。临床一般采用喉扩张及下移会厌等措施将双侧喉腔进行有效隔开。本研究对切除一侧甲状软骨板特别是双侧修复者，放置碘仿扩张指套扩张，主要是考虑到甲状软骨切除后其外侧的软组织失去附着和限制会产生内移，扩张2周左右软组织纤维粘连开始逐渐形成，并趋于稳定。

本研究对除了实施颈阔肌皮瓣修复和CHEP术式的患者，均实施了不同程度的会厌下移。对于切除一侧甲状软骨板的患者，双侧喉腔修复后，将会厌游离下移充当喉的前壁及前侧壁，可以将喉的两侧隔开，避免双侧喉前端对应的筋膜出现粘连[15]; 且会厌软骨存在一定的硬度和弹性，可起到支架作用，但是下移会厌导致的声门形状改变从而影响声音质量。因此，作者在术中将会厌软骨自舌面纵行的切开但是不切透喉面黏膜，在新喉前端形成类似前连合的锐角以提高发音质量[16]。会厌保留是同时累及声门上和声门区喉癌患者实施VPL和EVPL的重要保障。

本研究对实施VPL和EVPL与实施EVPL患者的术后声门形态、吞咽功能、呼吸(拔管率)、嗓音及其相关生活质量进行对比，结果显示：实施VPL和EVPL手术的观察组患者的术后声门形态更接近生理解剖位置，发音的过程中关闭更好；而实施CHEP手术的对照组患者声门形态大多形状不规则，尤其是仅保留一侧杓状软骨的患者声门关闭不全更严重。2组术后的拔管率和3年、5年生存率均较高，无显著差异；观察组术后吞咽基本恢复时间早于对照组；观察组MPT较对照组长, S/Z比值较对照组低，与对照组患者声门关闭不全程度相对较重有关；观察组的GRBAS评分对比，观察组G评分和B评分低于对照组，R评分无显著差异，说明观察组患者嗓音总体嘶哑度及发音中的气息声较对照组轻，声音粗糙度两组相近。2组的VHI评分比较无显著差异，说明2组患者自我评价的嗓音相关生活质量相近。另外，作者调查发现多数患者认为吞咽对生活质量的影响要大于嗓音，可能与患者对疾病本身的认识不足有关，多数患者认为喉是发音器官，手术对嗓音造成影响是必然的，因此对嗓音的要求相对较低。而多数患者对手术造成的吞咽障碍认识不足，对术后吞咽的变化和恢复产生恐惧心理，因此认为吞咽对生活质量影响较大。

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