序贯疗法与三联疗法根除幽门螺杆菌的疗效比较

2015-02-23黄珏,宋冬霞

实用临床医药杂志 2015年5期

黄珏, 宋冬霞

(上海市松江区九亭医院内科, 上海, 201101)

关键词:幽门螺杆菌; 序贯疗法; 三联疗法; 疗效观察

幽门螺杆菌(Hp)是于1983年被澳大利亚学者首次从胃炎患者胃黏膜中分离出来的一类致病菌，Hp的发现对于人们认识和治疗胃肠道疾病具有划时代的意义。1996年，世界卫生组织将Hp列为人类五大生物致癌因素之一[1]。Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等多种胃部疾病的发病具有密切相关性。此外，有研究[2]证实，Hp感染还与胃癌的临床分期、患者生存时间和淋巴结转移等具有相关性，对胃癌患者的预后具有重要的影响。除对胃肠道的侵害外，Hp感染还与儿童缺铁性贫血、儿童贫血、发育迟滞、婴儿猝死、原发性血小板减少性紫癜、骨质疏松症、肝癌、胆结石、口腔疾病、妇产科疾病、皮肤病、心脑血管疾病、糖尿病等众多器官、系统疾病的发病具有相关性[3]。因此，根除Hp治疗不仅可有效地改善了胃肠疾病患者的预后，还可避免相关疾病发病风险的上升。迄今为止，根除Hp治疗已在临床开展了约20年，而近年来Hp对克拉霉素、甲硝唑等常用抗生素的耐药率不断上升，这也使临床应用最广泛的传统三联疗法的Hp根除率大幅度下降[4]。因此，针对新型根除Hp治疗方案的研究已成为学术界的热点问题。本研究针对序贯疗法与三联疗法根除Hp的临床疗效和安全性进行了观察和比较，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月—2013年1月松江区九亭医院内科诊治的160例慢性胃炎或消化性溃疡患者为研究对象，所有纳入患者均经胃镜检查进行确诊，并均经13C-尿素呼气试验证实为Hp感染。排除对本研究应用药物有过敏史的患者；排除近期具有应用质子泵抑制剂、糖皮质激素和H2受体拮抗剂史的患者；排除合并有重要器质性脏器功能损害的患者；排除合并消化性溃疡急性并发症的患者。在纳入的患者中，男91例，女69例，患者的年龄为23～70岁，平均年龄为(36.6±5.3)岁，75例为慢性胃炎患者，85例为消化性溃疡患者。应用随机数字表将纳入患者分为观察组和对照组，每组80例。在观察组中，男46例，女34例，年龄为23～68岁，平均年龄为(35.3±5.1)岁, 37例为慢性胃炎患者, 43例为消化性溃疡患者。在观察组中，男45例，女35例，年龄为25～70岁，平均年龄为(37.8±4.8)岁，38例为慢性胃炎患者，42例为消化性溃疡患者。2组患者在年龄、性别构成、疾病种类构成比等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2　治疗方法

对照组患者给予奥美拉唑胶囊(给药剂量为20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(给药剂量为0.5 g, 2次/d)和阿莫西林胶囊(给药剂量为1.0 g, 2次/d)标准三药联合治疗方法，以1周为1个疗程；观察组患者给予序贯疗法，方法为首先给予奥美拉唑胶囊(给药剂量为20.0 mg, 2次/d)和阿莫西林胶囊(给药剂量为1.0 g, 2次/d)联合治疗，治疗周期为5 d, 而后继续给予奥美拉唑胶囊(给药剂量为20.0 mg, 2次/d)、克拉霉素片(给药剂量为0.5 g, 2次/d)和左氧氟沙星(给药剂量为0.5 g, 2次/d)联合治疗，治疗周期为5 d。

1.3　观察指标

治疗后对2组患者的临床疗效进行评价，疗效评价标准为: ① 显效：治疗后患者的临床症状出现显著缓解; ② 有效：治疗后患者的临床症状有所改善，临床症状评分减少幅度超过50%; ③ 无效：临床症状无好转或加重，临床症状评分减少幅度小于50%。以疗效为“显效”和“有效”为临床有效。于治疗后1个月对2组患者进行13C-尿素呼气试验，结果为阴性者视为Hp清除，并据此计算2组的Hp清除率；对2组患者治疗期间发生消化道反应、头晕及皮疹等不良反应的情况进行观察和比较。

1.4　统计学处理

所有数据应用SPSS 13.0统计学软件包建立数据库并进行统计学分析，计数资料应用卡方检验进行处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者均完成治疗疗程，并均于治疗后1个月接受了复查，无失访病例，2组的各项疗效评价结果及临床有效率无显著差异(P>0.05); 观察组Hp清除率显著高于对照组(χ2=11.033,P=0.001), 见表1。2组患者不良反应发生率及各类不良反应的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1　2组临床疗效和Hp清除率比较[n(%)]

与对照组比较，**P<0.05。

表2　2组患者发生不良反应情况的比较

3讨论

Hp是感染率极高的一种致病菌，根据相关调查研究[5]结果，在发达国家，成人人群的Hp感染率约为40%，而在发展中国家可高达90%。中国是人口最多的发展中国家，Hp的感染率较高，全国性流行病学资料显示，中国各省人群的Hp感染率为40%～90%，平均值为59%。Hp感染与消化性溃疡、功能性消化不良、胃食管反流等上消化道疾病的发生与发展有密切的关系，并可使受感染者多种其他系统疾病的发病风险上升，也是导致胃部恶性肿瘤发病的高危因素。世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)早在1994年就将Hp列为Ⅰ类致癌原[6]。Hp的致病、致癌机制十分复杂，传统的观点认为，Hp是一种胞外的微生物，其致病作用主要来自于毒力因子及相关致病基因，但是随着近年来相关研究[7]的不断深入，研究者发现Hp与其他侵袭性细菌一样，能够在上皮细胞内进行定植并对上皮细胞产生侵袭，Hp进入人体细胞后可以进行繁殖并再次释放，从而导致Hp在胃体内的再次感染及致病。

针对Hp感染的治疗已成为棘手的临床问题，标准三联疗法的Hp根除率已出现了大幅度的下降，而含铋四联疗法、序贯疗法、伴同疗法和混合疗法等新型疗法的疗效多数优于标准三联疗法，在上述一线治疗方案失败后，则可考虑使用含铋四联疗法或喹诺酮三联疗法作为二线治疗方案[8]。Hp的抗生素耐药是导致标准三联疗法效果下降的主要原因，也是影响Hp根除效果的重要因素。有研究[9]结果显示，在全世界不同国家和地区分离出的Hp菌株对咪唑类、大环内酯类、β-内酰胺类抗生素均已具有一定的耐药性，这与其本身携带的遗传信息及突变因素有关。分子生物学研究[10]证实，Hp对甲硝唑的耐药主要与rdxA和frxA基因突变有关，Hp对克拉霉素的耐药主要与23SrRNAV区上的点突变有关，Hp对阿莫西林的耐药主要与青霉素结合蛋白的突变有关，Hp对喹诺酮类的耐药主要与gyrA基因喹诺酮类药物耐药决定区的突变有关，Hp对四环素的耐药主要与编码16SrRNA的基因突变有关，Hp对呋喃唑酮的耐药可能与porD和oorD基因突变有关。此外，Hp细菌外排泵也在其对抗生素耐药特别是多重耐药过程中发挥着重要的作用[11]。在Hp对主要抗生素的耐药率不断上升的情况下，研究者开始探索采用其他治疗方法应对Hp感染的蔓延。例如，国内有不少学者[12]认为中医疗法具有传统西医疗法不具备的优点，主张从中医分型和中草药治疗两方面探讨治疗Hp感染的新思路。还有学者[13]认为微生态制剂具有抑制Hp感染所致炎症、提高黏膜免疫能力、抑制Hp生长、减轻抗Hp感染治疗方案的不良反应等作用，主张应用微生态制剂进行辅助治疗，但是这些方法的可靠性和临床应用价值尚有待于大样本、严谨设计的临床研究予以证实。

含质子泵抑制剂-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑的治疗方案仍然是临床上针对Hp感染的首选一线治疗方案，而面对由低依从性、高胃酸、高细菌载量、病原菌基因变异等多种因素导致的Hp根除率下降的情况，研究者开始尝试对给药的顺序和种类进行优化调整来提高临床疗效[14]，序贯疗法就是在这种情况下应运而生的。本研究是应用临床上常用的几种一线药物进行序贯应用，其中奥美拉唑是一种临床上常用的质子泵抑制剂，具有极强的抑制胃酸合成作用，而胃酸水平的下降有助于胃溃疡面的愈合。克拉霉素可对Hp的蛋白质合成过程发挥抑制作用，克拉霉素可在患者的血液中达到较高的血药浓度且具有较长的半衰期，而且在胃酸的环境下仍能保持稳定的活性结构并发挥较强的药理作用。由于近年来Hp对克拉霉素的耐药率不断上升，因此在序贯疗法中首先应用阿莫西林，这样可以降低患者胃内的Hp负荷量，破坏其外排泵的结构和功能，有利于提高Hp对克拉霉素的敏感性。本研究中选用左氧氟沙星的原因则是左氧氟沙星可通过抑制DNA的合成来阻止细菌细胞的增殖和分裂，而且Hp对左氧氟沙星的耐药率要远远低于对甲硝唑的耐药率。本研究结果显示，2组的各项疗效评价结果及临床有效率无显著差异(P>0.05)，观察组HP清除率显著高于对照组(χ2=11.033，P=0.001), 说明在根除Hp治疗中应用序贯疗法具有与标准三联疗法基本相当的临床疗效，并可显著提高Hp清除率；2组患者不良反应发生率及各类不良反应的发生率的差异均无统计学意义(P>0.05), 说明在根除Hp治疗中应用序贯疗法具有较高的安全性，不会加重患者的不良反应。

综上所述，在根除Hp治疗中应用序贯疗法，具有与标准三联疗法相当的疗效和安全性，而且可提高Hp清除率。

参考文献

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