微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病的对比研究

李　懿, 詹友达, 李洪兵, 谢　勇

(云南省泸西县人民医院 骨科, 云南 泸西, 652499)

微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病的对比研究

李懿, 詹友达, 李洪兵, 谢勇

(云南省泸西县人民医院 骨科, 云南 泸西, 652499)

摘要:目的对比微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术(MIS-TLIF)与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病的疗效。方法70例腰椎退行性疾病患者随机分为观察组33例和对照组37例，观察组在全身麻醉下行Wiltse入路MIS-TLIF, 对照组在全身麻醉下行后路开放经椎间孔椎间融合内固定术。结果观察组术中出血量、引流量及住院时间均显著少于对照组(P<0.01); 观察组术后1、3、5 d肌酸磷酸激酶(CPK)水平显著低于对照组(P<0.01); 观察组术后6、24个月腰腿痛VAS显著低于对照组(P<0.01), 术后1、6、24个月Oswestry功能障碍指数(ODI)显著低于对照组(P<0.01)。结论MIS-TLIF与传统后路开放手术治疗腰椎退行性疾病均能收到较好的疗效，但MIS-TLIF创伤更小、术后症状减轻及功能恢复快。

关键词:微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术; 腰椎退行性疾病; 后路开放经椎间孔椎间融合内固定术;

肌酸磷酸激酶; Oswestry功能障碍指数

腰椎退行性疾病是骨科常见疾病，主要症候群包括腰椎椎管狭窄症、腰椎间盘突出症以及由脊柱失稳造成的腰椎滑脱症、脊柱侧凸症等[1-3]。目前，腰椎退行性疾病的首选治疗方案是外科手术治疗，其中后路开放经椎间孔椎间融合内固定术是传统常用的术式，但存在手术创伤大、术后恢复较慢等弊端[4]。Wiltse入路微创经椎间孔减压腰椎融合内固定术(MIS-TLIF)是近年来广受关注的内固定方法，术中对组织损伤较小，并可降低感染风险[5-6]。本研究对比了这2种手术方法治疗腰椎退行性疾病的疗效及肌肉损伤程度等，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月—2013年12月云南省泸西县人民医院收治的腰椎退行性疾病患者70例，均经X线或CT检查确诊为腰椎退行性疾病，且经6个月保守治疗无效。排除标准: ① 腰椎滑脱>Ⅱ度; ② 有腰椎开放手术史; ③ 手术范围超过单一节段; ④ 腰椎侧变性侧弯>7°; ⑤ 伴严重骨质疏松症; ⑥ 伴心、肝、肾等重要脏器疾病或其他手术禁忌证者。70例患者随机分为观察组33例和对照组37例。观察组男18例，女15例，年龄44～68岁，平均(51.83±4.16)岁；病程7个月～8年，平均(23.57±3.05)个月。对照组男21例，女16例，年龄45～70岁，平均(52.42±3.76)个月；病程6个月～7年，平均(24.67±3.48)个月。2组性别、年龄等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

1.2.1观察组手术方法：全身麻醉后，常规俯卧位，行Wiltse入路MIS-TLIF。在手术节段解剖中线及椎弓根处行体表定位，标记皮肤切口，于中线旁2 cm入路，长1.5～2 cm，沿多裂肌间隙进入小关节，随后使用导针逐级放置可扩张套筒，并放置Quadrant通道。通道最初采用垂直扩张，沿着肌肉走，然后调整角度，充分暴露关节突，使之与矢状面成0～30°。锁定自由臂并固定Quadrant通道，接通冷光源后，直视下行椎间孔减压。显露并切除椎间盘，清理椎间隙后刮除软骨终板直至点状出血。以椎间撑开器将椎间隙打开至合适高度，咬除椎板和下关节突，修成自体移植骨粒后，植入椎间隙前1/3部位，其余骨粒填充入椎间融合器并置入椎间隙，行三角窝顶点定位，随后置入椎弓根螺钉，并放置连接棒，再去除Quadrant通道，行负压引流[7-9]。见图1。

图1 手术前后腰椎影像图

1.2.2对照组手术方法：全身麻醉后，常规俯卧位，行后路开放经椎间孔椎间融合内固定术。在病变节段后正中行长度6～8 cm的切口，依次切开软组织后，在骨膜下剥离出椎旁肌，暴露椎板及关节突，置入椎弓根螺钉，并依次咬除关节突、椎板和棘突，行后路全椎板减压，待椎间盘显露后，清理椎间隙并植骨，随后置入椎间融合器，放置连接棒及负压引流方法同观察组[10]。

1.3　观察指标

观察2组手术完成情况，术后不同时间点肌肉损伤情况，术后并发症的发生率，并对比2组治疗前及治疗1、6及24个月后腰腿痛症状、Oswestry功能障碍指数(ODI)及融合率的变化。肌肉损伤情况以肌酸磷酸激酶(CPK)水平进行评估，腰腿痛症状以视觉模拟评分法(VAS)评估。ODI根据Bridwell分级标准[11]进行评分，总分为45，得分越高表明功能障碍越严重。

2结果

2.1　2组手术完成情况及并发症发生率对比

2组均顺利完成手术，观察组手术时间长于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 观察组术中出血量、引流量及住院时间均显著少于对照组(P<0.01)。见表1。观察组术后发生感染2例(6.06%)，对照组发生感染1例(2.70%)，内固定移位1例(2.70%), 2组并发症发生率无显著差异(P>0.05)。

表1　2组手术完成情况对比±s)

与对照组比较，**P<0.01。

2.2　2组不同时间点CPK水平比较

2组术前CPK水平无显著差异(P>0.05), 术后1 d升至高峰，随后逐步下降，各时间点之间差异显著(P<0.01), 观察组术后1、3、5 d显著低于对照组(P<0.01)，至术后7 d，2组无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2　2组不同时间点CPK水平比较　U/L

与本组前一时间点比较，**P<0.01; 与对照组比较，##P<0.01。

2.3　2组治疗前后VAS、ODI及融合率比较

2组术前VAS及ODI均无显著差异(P>0.05), 术后2组VAS及ODI均逐步下降(P<0.05或P<0.01), 观察组术后6、24个月VAS显著低于对照组(P<0.01), 术后1、6、24个月ODI显著低于对照组(P<0.01)。见表3。观察组术后6个月及24个月融合率分别为48.48%(16/33)、90.91%(30/33), 对照组术后6个月及24个月融合率分别为54.05%(20/37)、83.78%(31/37), 2组融合率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3　2组治疗前后VAS、ODI比较　分

与本组前一时间点比较，*P<0.05，**P<0.01;

与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01。

3讨论

在中国，约90%的50岁以上的成年人患有不同程度的腰椎退行性疾病，但多数患者在病情较轻时并无明显症状，或可通过保守治疗实现缓解症状的目的。而对于保守治疗无效、有严重的神经系统损伤表现的患者，临床首选治疗方案是外科手术治疗。在腰椎后正中切口入路，采用经椎间孔椎间融合内固定术是临床常用的手术方式，可暴露大范围的脊柱后部结构，并可避免对椎管的损伤，但需切除较大范围的手术侧结构，存在肌肉损伤较大的弊端。

脊柱微创手术的主要目的是在有效治疗疾病的同时，避免开放手术中的大范围暴露或长时间牵拉，尽量减少对周围组织的损伤，促进术后康复[12-13]。近年来不少学者探讨了微创MIS-TLIF术式治疗腰椎退行性疾病的优势，如黎庆初等[14]报道微创Wiltse入路治疗双节段腰椎管狭窄症1年后腰背痛残留率和腰痛VAS均显著低于传统后正中入路手术。闫国良等[15]研究表明，MIS-TLIF术中出血量、术后引流量均少于传统手术组，其术后1个月腰腿痛VAS评分显著低于传统手术组[16-17]。本研究观察组采用Wiltse入路MIS-TLIF，避免术中对椎旁肌的剥离和牵拉，Quadrant通道撑开将椎旁肌，使其具有较均匀的紧张度，从而减少出血，并可减少置钉过程中对椎旁肌的切割损伤，结果表明，手术创伤显著小于对照组，术后不同时间点的腰腿痛VAS和ODI均显著优于对照组，与上述报道一致[18-19]。

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Effect comparison between minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion and conventional open posterior surgery in treatment of lumbar degenerative disease

LI Yi, ZHAN Youda, LI Hongbing, XIE Yong

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople′sHospitalofLuxiCounty,Luxi,Yunnan, 652499)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the efficacy between minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) and conventional open posterior surgery in treatment of lumbar degenerative disease. MethodsA total of 70 patients with lumbar degenerative disease were divided into observation group(n=33) and control group (n=37). The observation group was treated with MIS-TILF, while the control group was treated with open posterior TILF. ResultsAmount of intraoperative bleeding, postoperative drainage and length of hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Levels of creatine phosphokinase (CPK) in the time points of 1, 3 and 5 days after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Compared with the control group, the visual analogue scale (VAS) of lumbar pain at the time points of 6 and 24 months after operation were lower in the observation group (P<0.01), and Oswestry disability index (ODI) at the time points of 1, 6 and 24 months after operation were lower(P<0.01). ConclusionBoth MIS-TLIF and conventional open posterior are effective in treatment of lumbar degenerative disease, but MIS-TLIF has advantages of minimal invasion and rapid recovery.

KEYWORDS:minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion; lumbar degenerative disease; creatine phosphokinase; Oswestry disability index

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521084)

收稿日期:2014-12-02

中图分类号:R 681.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-067-04DOI: 10.7619/jcmp.201505021