肝动脉化疗栓塞联合射频消融术治疗原发性肝癌的疗效分析

郭兴军, 郑艳红, 关　强, 王　星

(山东省东营市人民医院, 1. 肝胆外科; 2. 介入科, 山东 东营, 257091)

肝动脉化疗栓塞联合射频消融术治疗原发性肝癌的疗效分析

郭兴军1, 郑艳红1, 关强1, 王星2

(山东省东营市人民医院, 1. 肝胆外科; 2. 介入科, 山东 东营, 257091)

摘要:目的探讨肝动脉化疗栓塞(TACE)联合射频消融术(RFA)治疗原发性肝癌的临床疗效及安全性。方法根据意愿不同，将70例中晚期原发性肝细胞癌(HCC)患者分为TACE+RFA 组37例和TACE组33例。TACE+RFA组采用TACE联合RFA治疗，TACE组采用TACE，观察2组血清甲胎蛋白(AFP)水平的变化，比较治疗3个月后的临床疗效及半年、1年、2年生存率，并记录并发症的发生情况。结果TACE+RFA组血清AFP水平下降率明显大于TACE组(P<0.05)，且总有效率显著高于TACE组(P<0.05)。TACE+RFA组1、2年生存率明显优于TACE组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗期间，2组均未见严重并发症发生。结论TACE联合RFA能有效治疗HCC, 延长患者生存期，其疗效优于TACE单纯治疗。

关键词:肝动脉化疗栓塞; 射频消融术; 原发性肝细胞癌; 甲胎蛋白

原发性肝细胞癌(HCC)是中国最常见的恶性肿瘤之一，临床上仅约20%患者可行手术治疗。目前，HCC的治疗模式已由过去单一的外科手术转变为以外科切除为主、多学科的综合治疗模式。临床上，单纯肝动脉化疗栓塞(TACE)或射频消融术(RFA)治疗HCC的疗效欠佳，因此提高HCC的总体疗效需依赖于综合治疗。研究[1]表明, TACE联合RFA在治疗HCC方面具有协同作用。本研究通过采用TACE联合RFA治疗中晚期HCC患者，旨在为HCC的治疗提供更多的临床依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2009年1月—2011年12月山东省东营市人民医院收治的中晚期HCC患者70例，所有患者均经B超、计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)及实验室诊断(甲胎蛋白，AFP)等确诊，排除弥漫型肝癌及不愿或不宜手术治疗者。肝癌类型为块状型和结节型，单结节型肝癌：肿瘤直径>5 cm，<9 cm; 多结节型肝癌：肿瘤直径之和>5 cm，且数目<3个。根据患者意愿，将其分为TACE+RFA组37例和TACE组33例。TACE+RFA组中男34例，女3例；年龄(56.9±10.9)岁；肿瘤最大直径: 3.1～5.0 cm 9例, 5.1～8.0 cm 28例; Child分级: A级34例，B级3例；血清AFP<200 ng/mL 4例，200～399 ng/mL 7例, ≥400 ng/mL 26例。TACE组中男28例，女5例；年龄(53.0±12.1)岁；肿瘤最大直径: 3.1～5.0 cm 12例, 5.1～8.0 cm 21例; Child分级: A级27例，B级6例；血清AFP<200 ng/mL 6例, 200～399 ng/mL 7例, ≥400 ng/mL 20例。2组性别、年龄、肿瘤最大直径、Child分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

治疗前, 2组均行心、肺、肝肾功能检查及血清AFP、腹部CT、MRI和免疫学检查。TACE+RFA组采用TACE联合RFA治疗，TACE组仅采用TACE，治疗均具可重复性，治疗标准为CT显示肿瘤充满碘油和消融完全为止。

1.2.1TACE治疗：用Seldinger方法经股动脉穿刺插管行肝动脉数字减影血管造影(DSA)检查，了解肿瘤大小、数目及血供类型(乏血或富血)、门静脉通畅及静脉瘘情况。超选择插管后于供血动脉注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0 g、顺铂(DDP)60 mg, 栓塞剂为表阿霉素40～60 mg+碘化油10～20 mL混合液。术后造影: TACE后，再次行DSA检查，以了解肿瘤血管是否阻断、栓塞。如有必要可适量加栓塞剂，再次栓塞。治疗间隔时间为1～3个月。

1.2.2RFA治疗: TACE术后2周左右行RFA。具体方法：采用静脉复合麻醉，超声探测肿瘤部位、数目及大小；选择最佳的穿刺点并标记，超声引导下将LeVeen电极针定位穿刺至肿瘤底部，进针路径注意避开肝内较大血管及胆管；开启射频治疗仪，治疗功率80～100 W, 每个病灶治疗总时间10～15 min, 治疗中心温度可达90 ℃～100 ℃; 根据肿瘤大小采取多位点叠加治疗，从而达到消融范围超过病变区延伸至正常组织0.5～1.0 cm以上，保证肿瘤组织充分坏死。退针时60 W、10 s加热，以防出现出血和针道种植等现象。

1.2.3随访：术后1年内，每1～3个月监测AFP水平，并观察有无肝肾功能损伤；1年后，每3个月复查1次，主要观察局部病灶有无进展、有无新发肝内病灶及肿瘤肝外转移，必要时追加TACE和/或RFA。

1.3　观察指标

观察2组血清AFP水平的变化，比较治疗3个月后的临床疗效及半年、1年、2年生存率，并记录并发症的发生情况。

1.4　疗效评定

根据卫生部《中国常见恶性肿瘤诊治规范》中原发性肝癌的疗效标准判断瘤体变化，分为：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)，以(CR+PR)计算总有效率。

2结果

2.1　2组血清AFP水平下降率比较

TACE+RFA组血清AFP阳性患者共33例，其中28例(84.8%)AFP水平下降率>50%；TACE组血清AFP阳性患者共27例，其中16例(59.3%)AFP水平下降率>50%。TACE+RFA组血清AFP水平下降率明显大于TACE组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2　2组临床疗效比较

治疗3个月后，TACE+RFA组总有效率显著高于TACE组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较[n(%)]

与TACE组比较，*P<0.05。

2.3　2组生存情况比较

所有患者均获随访，随访时间为3～24个月，平均13个月。

TACE+RFA组半年、1年和2年生存率分别为94.6%、83.8%和54.1%; TACE组半年、1年和2年生存率分别为75.8%、51.5%和27.3%。TACE+RFA组1、2年生存率明显优于TACE组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

2.4　2组并发症发生情况

TACE+RFA组体温升高28例，均为低至中度发热；术后血清转氨酸升高21例，经保肝治疗后恢复正常；消化道反应10例；胆囊炎2例经对症治疗后缓解。TACE组中发热21例，栓塞后综合征13例，消化道反应9例，局部出血3例，均经对症处理后好转。2组均未见严重并发症发生。

3讨论

HCC是中国常见的恶性肿瘤，目前公认最有希望使患者获得长期生存的方式是手术切除。然而，中国HCC中90%以上合并乙肝感染、肝硬化及肝功能不全等，同时部分肿瘤可多中心发生，且HCC易发生早期播散和转移，这些均可导致手术切除率大大降低，术后复发率升高。目前，临床上仅约20%患者可行手术治疗，而多数需接受非手术治疗。因此，以提高肝癌总体疗效为目的的规范化综合治疗成为HCC临床研究的首要目标。

作为众多姑息性治疗中最为有效的方法之一，TACE可诱导肿瘤病灶坏死、缩小，从而有效延长患者生存期，但同时也具有一定局限性，即难以使肿瘤达到病理上完全坏死[2]。此外，肝动脉解剖变异多，肝脏受动脉及门静脉多源血供，导致TACE治疗后肿瘤往往形成侧支循环，且多次TACE治疗会加重肝功能损害，故单纯介入治疗效果不佳。RFA具有操作简单、侵袭性小等特点，其治疗原发性肝癌的疗效获得临床一致认可，特别是对于直径小于3 cm的小肝癌，其疗效已与根治性手术切除相媲美[3]。

近年来，集束电极射频治疗HCC已成为新的热点，且多电极RFA适用于不能进行手术切除的HCC患者[4]，但治疗大肝癌的疗效并未得到充分肯定。中国多数HCC患者，一旦发现往往较晚，且肿瘤体积较大，采用RFA治疗，不仅时间长，即使多点、多方向治疗也不能完全消融[5]。研究[6]显示，RFA消融半径同消融组织的阻抗呈反比，射频针周围的温度在短距离内迅速下降，又因富血供肿瘤的内部血流及肿瘤周围组织中的血流，特别是大血管中的血流具有“热降效应”，导致局部温度达不到消融治疗的要求，从而发生凝固性坏死[7-8]。应用TACE或RFA单一模式治疗HCC均具有一定局限性，难以治愈HCC。研究[9]表明，RFA治疗效果与肿瘤组织血流灌注密切相关，先期给予TACE治疗HCC，可阻断肿瘤动脉血供，防止肝癌细胞扩散，有助于RFA治疗肿瘤的热凝。通过TACE治疗使肿瘤周围血管狭窄或闭塞，减少了瘤内及瘤周的血流，同时栓塞剂又可限制热量散失，沉积的碘油又增加了肿瘤的阻抗，可以缩短射频治疗时间，碘油沉积区或其周边残存的肿瘤细胞将最大程度被RFA的热能效应杀灭，更为重要的是可发现以前未能发现的微小病灶。RFA过程中产生的热量可以发挥TACE过程中注入化疗药物的疗效，因此TACE联合RFA在治疗HCC方面可起到协同作用，成为一种有希望提高肝癌疗效的方法之一[10-11]。本研究结果显示, TACE+RFA组血清AFP水平下降率明显大于TACE组，且总有效率优于TACE组，说明TACE联合RFA能有效治疗HCC, 其疗效优于TACE单纯治疗。此外，TACE+RFA组1、2年生存率明显优于TACE组，说明TACE联合RFA可延长患者生存期。

综上所述，TACE联合RFA能有效治疗HCC，延长患者生存期，其疗效优于TACE单纯治疗。随着医疗技术的不断进步，合理的肝癌综合治疗模式将取代传统单一的治疗模式。

参考文献

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Efficacy of transcatheter arterial chemoembolization combined with radiofrequency ablation in the treatment of primary liver cancer

GUO Xingjun1, ZHENG Yanhong1, GUAN Qiang1, WANG Xing2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery; 2.DepartmentofIntervention,Dongying

People′sHospital,Dongying,Shandong, 257091)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy and safety of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of primary liver cancer. MethodsAccording to different willing, 70 patients with middle advanced primary hepatic cellular cancer (HCC) were divided into TACE+RFA group (n=37) and TACE group (n=33). The TACE+RFA group was treated with TACE combined with RFA, while the TACE group was only treated with TACE. The change of serum alpha fetoprotein (AFP) level was observed. Clinical efficacy after 3 months of treatment was compared and survival rates in different time points of half a year, 1 year and 2 years after treatment were compared, and the incidence of complications was recorded. ResultsReduction rate of serum AFP level in the TACE+RFA group was significantly greater than that in the TACE group, while the overall response rate was significantly higher than the TACE group (P<0.05). Survival rates in time points of 1 year and 2 years after treatment in the TACE+RFA group were significantly better than those in the TACE group (P<0.05 or P<0.01). During treatment, no severe complications were observed in both groups. ConclusionTACE combined with RFA can effectively treat HCC and prolong the survival period of patients.

KEYWORDS:transcatheter arterial chemoembolization; radiofrequency ablation; primary hepatic cellular cancer; alpha fetoprotein

通信作者:王星，E-mail: 13563396630@163.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321397)

收稿日期:2015-01-16

中图分类号:R 735.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-044-04DOI: 10.7619/jcmp.201505014