替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌的疗效及对癌组织中MMP-9和VEGF表达的影响

沈东杰, 刘　涛, 赵恩昊, 袁建明

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 普外科, 上海 200020;

2. 上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科, 上海 200127)

替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌的疗效及对癌组织中MMP-9和VEGF表达的影响

沈东杰1, 刘涛1, 赵恩昊2, 袁建明1

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 普外科, 上海 200020;

2. 上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科, 上海 200127)

摘要:目的观察替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌的疗效，并探讨其对癌组织中基质金属蛋白酶-9(MMP-9)和血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响。方法85例进展期胃癌患者分为观察组(n=45)和对照组(n=40)，均接受新辅助化疗方案：观察组给予替吉奥胶囊联合奥沙利铂；对照组给予5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙联合奥沙利铂。观察2组近期疗效、不良反应及化疗前后癌组织中MMP-9和VEGF表达的变化。 结果2组客观缓解率无显著差异(P>0.05), 观察组临床受益率显著高于对照组(P<0.05); 观察组重度骨髓抑制和胃肠道发生率低于对照组(P<0.05); 2组化疗后MMP-9及VEGF表达阳性区灰度值均较治疗前均显著下降(P<0.01), 组间比较差异显著(P<0.01)。 结论替吉奥胶囊联合奥沙利铂可提高进展期胃癌患者的临床受益率，且能有低癌组织中MMP-9和VEGF的表达。

关键词:胃癌; 替吉奥; 新辅助化疗; 基质金属蛋白酶-9; 血管内皮生长因子

胃癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤之一，手术是其有效治疗手段，但对于进展期胃癌，积极手术治疗后仍具有较高的局部复发及远处转移率。近年来研究[1]表明，术前采用新辅助化疗可有效提高进展期胃癌患者术后生存率。另一方面，基质金属蛋白酶-9(MMP-9)是金属蛋白酶(MMPs)家族成员之一，与肿瘤侵袭和转移密切相关[2-5]; 而血管内皮生长因子(VEGF)可诱导内皮细胞大量增殖，是促进肿瘤血管生成的重要因子[6-7], 且与MMP-9在肿瘤发生发展过程存在关联。本研究采用替吉奥胶囊联合奥沙利铂治疗进展期胃癌，观察其临床疗效和对癌组织中MMP-9和VEGF表达的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月—2014年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院和上海交通大学医学院附属仁济医院收治的进展期胃癌患者85例为研究对象，入组标准: ① 均经病理检查或影像学检查确诊; ② 均为初治患者; ③ 至少有1个可经CT、MRI等测量的病灶; ④ 卡氏功能状态评分(KPS)≥70分; ⑤ 预计生存期≥3个月。排除肝肾功能异常、骨髓增生异常或有其他原发肿瘤以及孕期或哺乳期患者。85例患者随机分为观察组45例和对照组40例。观察组男22例，女23例；年龄49～70岁，平均(58.63±4.17)岁。对照组男21例，女19例；年龄48～70岁，平均(59.24±3.56)岁。2组性别、年龄等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

2组均接受新辅助化疗，观察组采用替吉奥胶囊联合奥沙利铂方案：口服替吉奥胶囊, 40 mg/m2, 早晚各1次, 第1～14天; 奥沙利铂 130 mg/m2加入至500 mL的5%葡萄糖液静脉滴注2 h, 第1天。对照组采用奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案：亚叶酸钙 200 mg/m2静脉滴注2 h，第1天，后续5-氟尿嘧啶(5-FU) 450 mg/m2, 静脉持续泵注72 h; 奥沙利铂给药方法和剂量同观察组。化疗期间给予地塞米松，以预防过敏反应和体液潴留。常规生化检查，并根据患者耐受情况调整化疗药物使用剂量。2组均以3周为1个化疗周期，最多接受4个周期化疗。新辅助化疗周期结束3周后，2组均行外科手术治疗。

1.3　观察指标

2个化疗周期后评价患者近期疗效，同时记录不良反应。此外，分别于术前胃镜活体组织检查，以及术中切除癌组织获取癌组织标本，制备石蜡切片，通过免疫组化法检测MMP-9及VEGF的表达(灰度值)的变化情况。

1.4　评价标准

1.4.1疗效评价：参照实体瘤的疗效评价标准(RECIST 1.1)[8]，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)。客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%，临床受益率(CBR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。药物不良反应根据WHO化疗药物毒性反应标准分为0～Ⅳ度, 0～Ⅱ度为轻度不良反应，Ⅲ～Ⅳ度为重度不良反应。

1.4.2阳性区灰度值：取患者胃癌组织行石蜡包埋。石蜡切片机上连续切片(3 μm), 取相邻3张切片，分别运用MMP-9和VEGF单克隆抗体行免疫组化染色，可见阳性区域呈褐色。运用德国Leica QwinV3图像采集分析系统分析图片，先用低倍镜寻找阳性表达区后，每张切片于高倍镜(400倍)下随机选取5个区域进行，测量阳性区灰度值(阳性区积分光密度)，并计算平均值。

2结果

2.1　2组近期疗效比较

2个化疗周期后，观察组CR 0例, PR 21例, SD 20例, PD 4例, ORR为46.67%(21/45), CBR为91.11%(41/45); 对照组CR 0例, PR 17例, SD 12例, PD 11例，RR为42.50%(17/40), CRB为72.50%(29/40)。2组ORR比较无显著差异(P>0.05)，观察组CBR显著高于对照组(P<0.05)。

2.2　2组不良反应比较

观察组轻度不良反应：骨髓抑制31例(68.89%), 胃肠道反应30例(66.67%), 神经毒性35例(77.78%), 肝肾功能损伤38例(86.67%); 重度不良反应：骨髓抑制14例(31.11%), 胃肠道反应15例(33.33%), 神经毒性10例(22.22%), 肝肾功能损伤6例(13.33%)。对照组轻度不良反应：骨髓抑制18例(45.00%), 胃肠道反应17例(42.50%), 神经毒性31例(77.50%), 肝肾功能损伤33例(82.50%); 重度不良反应包括：骨髓抑制22例(55.00%)，胃肠道反应23例(57.50%), 神经毒性9例(22.50%), 肝肾功能损伤7例(17.50%)。观察组重度骨髓抑制、胃肠道反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

2.3　2组化疗前后MMP-9及VEGF阳性表达(灰度值)比较

化疗前2组MMP-9及VEGF表达差异无统计学意义(P>0.05), 化疗后均较治疗前均显著下降(P<0.01), 且观察组显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1　MMP-9及VEGF阳性表达灰度值比较

与化疗前比较，**P<0.01；与对照组比较，##P<0.01。

3讨论

进展期胃癌是指癌组织浸润到黏膜下层，侵入肌层或达浆膜层，多数患者即使采用手术治疗，其术后局部复发和远处转移率依然很高，远期疗效不佳。新辅助化疗是指在行手术治疗或放疗之前应用的全身性化疗，主要应用于乳腺癌、骨肿瘤等实体肿瘤的治疗。胃癌患者实施新辅助化疗目的在于降低临床分期，提高局部进展期胃癌的根治切除率，延长非进展生存时间，其作为胃癌综合治疗的一部分，已经越来越受关注[9-10]。

铂类和5-FU是消化道肿瘤化疗的基础用药，但5-FU半衰期较短，有时间依赖型，需要通过持续静脉滴注以维持有效的药物浓度，这样则会增加静脉炎和静脉血栓发生风险[11]。替吉奥是5-氟尿嘧啶的口服前体抗癌药，由替加氟、吉美嘧啶和奥体拉西钾组成，抗肿瘤活性谱与氟尿嘧啶相似，其中吉美嘧啶能抑制5-FU分解，保证替吉奥口服能取得5-FU持续静脉滴注相同的血药浓度。而奥替拉西钾能特异性抑制肠道黏膜细胞内乳清酸核糖转移酶，通过阻断5-FU磷酸化来降低其消化道毒性。研究[12]表明S-1对进展期胃癌的总有效率可达44%。目前，临床应用较多的是替吉奥与顺铂、奥沙利铂或紫杉类联合化疗方案[13], 其中替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌的主要不良反应为骨髓抑制和胃肠道反应，但其严重程度较轻[14]。本研究结果显示，2组ORR无显著差异，但观察组CBR高于对照组。不良反应比较，观察组重度骨髓抑制发生率亦显著低于对照组，与上述报道基本一致。

MMP-9和VEGF在肿瘤血管生成中扮演重要作用。MMP-9主要由内皮细胞、结缔组织细胞、巨噬细胞、肿瘤细胞等合成与分泌，主要参与细胞外基质代谢，可降解其中的Ⅳ型胶原。生理调节下分泌的MMP-9以无活性的酶原形式存在，但在病理条件下，可被激活，与MMPs家族中的其他成员共同作用调节EMC代谢，降解Ⅳ型、Ⅴ型胶原、凝胶及弹力蛋白等成分，使肿瘤细胞突破基底膜,侵入血管与淋巴管，发生转移。VEGF是诱导肿瘤血管形成的特异性最高、作用最强的血管生长因子，大量研究[15]表明，其在多种癌症和癌旁组织中均显著高表达。本研究中，替吉奥联合奥沙利铂新辅助化疗可显著降低癌组织中MMP-9及VEGF含量，提示其可能通过阻断细胞外基质降解以及血管肿瘤生成而发挥抗肿瘤作用，与李蕊仙等[16]研究结果一致。

替吉奥胶囊联合奥沙利铂治疗进展期胃癌有效且相对安全。另外，新辅助化疗能潜在提高进展期胃癌患者根治性手术率，延长生存率[17-18]。但贺岭风[19]通过系统评价发现，进展期胃癌新辅助化疗疗效并不优于单纯手术治疗，崔海滨等[20]也认为在姑息性切除率方面，新辅助化疗并不具有优势。本研究并未比较2组手术切除率方面的

差异，因此后续研究建议对研究对象细分，并延长随访时间，以观察替吉奥联合奥沙利铂治疗进展期胃癌中对患者手术切除率以及远期生存率的影响。

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Effect of S-1 combined with oxaliplatin on treatment of advanced gastric cancer and its influence on expressions of MMP-9 and VEGF

SHEN Dongjie1, LIU Tao1, ZHAO Enhao2, YUAN Jianming1

(1.DepartmentofGeneralSurgery,LuwanBranchofRuijinHospitalAffiliatedtoMedical

CollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200020;

2.DepartmentofGeneralSurgery,RenjiHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeof

ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200127)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical effect of S-1 combined with oxaliplatin on treatment of advanced gastric cancer and to investigate its influence on expressions of matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) and vascular endothelial growth factor (VEGF).MethodsA total of 85 patients with advanced gastric cancer were randomly divided into observation group (n=45) and control group (n=40). The observation group was treated with S-1 combined with oxaliplatin, while the control group was treated with chemotherapy of 5-fluorouracil (5-Fu), leucovorin (LV) and oxaliplatin. Short-term effect, adverse reactions and changes of MMP-9 and VEGF expressions in tumor tissue before and after chemotherapy were observed between two groups. ResultsThere was no significant difference in objective response rate (ORR) between two groups, and clinical benefit rate (CBR)in the observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.05). Incidence rates of severe marrow suppression and gastrointestinal reaction in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The average gray values of MMP-9 and VEGF in tumor tissue decreased significantly after chemotherapy in both groups(P<0.01), and there were significant differences between two groups as well(P<0.01).

ConclusionCombined chemotherapy of S-1 and oxaliplatin can increase the CBR of patients with

advanced gastric cancer, and it can also reduce the expressions of MMP-9 and VEGF in tumor tissue.

KEYWORDS:gastric cancer; S-1; neoadjuvant chemotherapy; matrix metalloproteinase 9; vascular endothelial growth factor

通信作者:刘涛, E-mail: taoliu1215@163.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11321973)

收稿日期:2014-12-09

中图分类号:R 735.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)05-041-03DOI: 10.7619/jcmp.201505013