强制性运动疗法结合神经肌肉电刺激在脑卒中偏瘫患者上肢功能康复中的临床疗效

强制性运动疗法结合神经肌肉电刺激在脑卒中偏瘫患者上肢功能康复中的临床疗效

杨凌佳1)，章晓峰2)

(1.杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州311200;2.浙江省人民医院，浙江杭州310014)

摘要：目的观察强制性运动疗法结合神经肌肉电刺激对脑卒中偏瘫患者上肢功能康复的临床疗效。方法将120例脑卒中偏瘫患者按随机排列表分为对照1组、对照2组和观察组各40例。对照1组采取常规的康复训练方法和神经肌肉电刺激，对照2组采取常规的康复训练方法和强制性运动疗法，观察组在常规训练方法上加用强制性运动疗法和神经肌肉电刺激。应用运动功能评定Fugl-Meyer评分法和日常生活评价的改良Barthel指数评分法评定3组患者干预效果。结果干预后3组患者运动功能评定Fugl-Meyer评分及Barthel指数评分均较干预前提高，但观察组提高最明显，差异均有统计学意义(P<0.05﹚。结论强制性运动疗法结合神经肌肉电刺激能明显改善脑卒中偏瘫患者上肢功能，提高日常生活能力。

关键词：脑卒中；强制性运动疗法；神经肌肉电刺激；康复训练doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.023

脑卒中是一种高病死率、高致残率的病症，随着急救医疗水平的提高，脑卒中后的病死率已明显下降，相反，疾病导致的肢体运动功能障碍问题日益突出。脑卒中后6个月，有33%～66%的上肢功能障碍患者能轻微恢复上肢功能[1-3]，而这些患者通常都是依赖健肢来完成日常生活活动的[4]。近年来，脑卒中的康复治疗越来越受重视，除了传统的康复方法，如关节活动度(ROM)训练、肌力增强训练、神经生理学方法(包括Brunnstrom疗法、Bobath疗法、神经肌肉促进技术)、神经肌肉电刺激等，一些新兴治疗方法不断涌现，其中以强制性运动疗法(constraint induced movement therapy，CIMT)发展最快，疗效最显著[5]。2012年2月至2013年2月，本院康复科在脑卒中偏瘫患者上肢功能康复训练中，采用CIMT结合神经肌肉电刺激方法，取得较好效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：根据脑血管疾病诊断标准[6]确诊为脑卒中偏瘫的患者；符合CIMT入选标准[7]，即患者能主动腕背伸10°，拇指外展0°，至少有其他两指背伸10°，穿戴强制性装置后有足够的平衡和安全能力，简易精神状态检查表(MMSE)[7]得分≥22分；患者本人必须具有较高的康复欲望，了解研究目的并签署知情同意书；排除存在严重认知障碍者、失语症者。符合纳入标准患者120例，按随机排列表分成对照1组，对照2组和观察组各40例。对照1组，男21例，女19例；年龄42～72岁，平均年龄(56.2±8.8)岁；脑梗死20例，脑出血20例。对照2组，男18例，女22例；年龄40～75岁，平均年龄(56.3±8.1)岁；脑梗死21例，脑出血19例。观察组，男22例，女18例；年龄43～74岁，平均年龄(56.3±9.4)岁；脑梗死22例，脑出血18例。3组患者性别、年龄、疾病类型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照1组进行常规康复训练2 h/d，每周5 d，连续治疗4周。训练内容包括ROM训练，肌力增强训练，坐立位平衡训练，神经肌肉促进技术及日常生活能力训练等。在此基础上介入神经肌肉电刺激疗法，采用TS6000理疗仪，设置参数：双向脉冲波，频率20～30 Hz，通断比1S∶5S。治疗时患者采取仰卧位，暴露治疗部位(三角肌、肱三头肌、腕背伸肌、大鱼际、小鱼际等)，可根据患者具体情况调整，治疗剂量以能引起足够肌肉收缩且患者能耐受为度，治疗时间30 min/次，1次/d，每周5 d，连续治疗4周。

1.2.2对照2组常规康复训练同对照1组，采用CIMT。方法：使用休息位手夹板或塞有填充料的手套限制健手使用，同时使用吊带限制健侧上肢的活动(限制时间为患者90%的清醒时间)，集中、重复、强化训练患侧上肢，让患者连续地接近仅有几小步就可达到的动作或行为目标，或使任务难度刚刚超过患者的肌肉运动能力，如翻纸牌，取衣物等，训练过程中尽量避免代偿运动，减少异常的运动模式。强化训练2 h/d，每周5 d，连续4周；日常生活期间的任务训练，如使用患手摆放餐具、吃饭、收拾桌子、拨打电话等。嘱咐患者家属尽量让患者用患手去完成日常活动。

1.2.3观察组在常规康复训练基础上，联合介入CIMT及神经肌肉电刺激，具体方法同上。

1.3评价指标及方法采用运动功能评定Fugl-Meyer(FMA)评分法[8]和日常生活评价的改良Barthel指数评分法(MBI)[8]。FMA评分共33项，每项评分0、1、2分，最高总分66分，包括：上肢反射活动(肱二头肌腱反射，肱三头肌反射)，屈肌联带运动(肩关节上提，肩关节后缩，肩关节外展，肩关节外旋，肘关节屈曲，前臂旋后)，伸肌联带运动(肩关节内收/内旋，肘关节伸展，前臂旋前)，部分分离运动(手触腰椎，肩关节屈曲90°同时肘关节伸展，肩0°、肘屈曲90°、前臂旋前旋后)，分离运动(肩关节外展90°、肘关节伸展、前臂旋前，肩关节屈曲90～180°、肘关节伸展、前臂于中立位，肩关节屈曲30～90°、肘关节伸展位时前臂可旋前旋后)，正常反射活动(肱二头肌腱反射，指屈肌反射，肱三头肌腱反射)，腕(肩关节0°、肘关节屈曲90°时腕背伸，肩关节0°、肘关节屈曲90°时腕关节掌屈，肘关节伸展、肩关节屈曲30°时腕关节背伸，肘关节伸展、肩关节屈曲30°时腕关节掌屈，环转运动)，手(手指联合屈曲，手指联合伸展，钩状抓握，侧握，对捏，圆柱状抓握，球形抓握)，协调性与速度(震颤，辨距不良，速度)。得分越高，独立性越强，依赖性越小。MBI共10项内容，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯，根据是否需要帮助及帮助的程度分2～4个功能等级，对应0、5、10、15分，总分为100分，>60分生活基本自理，40~60分生活需要帮助，20~39分生活依赖明显，<20分生活完全依赖。在干预前及干预4周后由主管治疗师各评定1次。

2结果

2.13组患者干预前后FMA评分情况见表1。

表1　3组患者干预前后FMA评分情况分

注：干预后对照1组与对照2组比较，P<0.05，对照1组与观察组比较，P<0.05，对照2组与观察组比较，P<0.05。

2.23组患者干预前后改良MBI评分情况见表2。

表2　3组患者干预前后改良MBI评分情况　分

注：干预后对照1组与对照2组比较，P<0.05，对照1组与观察组比较，P<0.05，对照2组与观察组比较，P<0.05。

3讨论

3.1CIMT结合神经肌肉电刺激可促进脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复脑卒中后中枢神经系统具有代偿和重组能力，有效的康复训练可提高患者的肢体功能[9]。大量实践证明，动物和人类的中枢神经系统具有可塑性[10-12]，即成年人的神经元不能再生，但能通过轴突发芽，替代和潜在突触的活化等机制，完成结构和功能的重建，这一过程必须通过反复的刺激才能实现。神经肌肉电刺激能有效增加肢体功能活动和患肢的感觉，有效刺激代谢与骨骼肌的训练，同时又能协调和支配肢体的协同功能，利用生物反馈促通信息，可减轻病灶组织的坏死过程，减轻病灶周围水肿，促使边缘区组织功能的恢复，改善脑部血液循环，有助于建立侧枝循环，促进大脑支配肢体活动的能力[13]。大量临床研究表明，电刺激能显著改善脑卒中患者的肢体功能，提高患者生活自理能力，明显降低致残率[14-15]。CIMT的理论基础是习得性失用理论，脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用患侧上肢不成功，转而使用健侧上肢来替代，处理日常活动，久而久之，患者不使用患肢的倾向被强化，即使以后功能恢复到了可以有效使用患肢的阶段，仍然不会尝试使用患肢。患肢的习得性失用易导致一系列并发症，如失用性肌萎缩、痉挛、关节挛缩等，这些非神经性改变进一步阻碍患肢的使用。CIMT通过限制健手的使用，强化训练患侧上肢以及日常生活期间的任务训练，在患者脑内形成运动意念，再由兴奋冲动传出而产生运动，CIMT就是反复强化这一从脑至肌群的运动模式，发挥患者的主观能动性，同时随着被动运动向主动运动的转移使得患者心身得到恢复，提高了自信能力，也提高了中枢觉醒水平[16]。两种干预方法结合使用，相辅相成，神经肌肉电刺激引起肌肉收缩，提高肌肉功能，CIMT则强化肢体运动功能。本研究结果显示，在常规康复训练方法基础上介入CIMI效果比介入神经肌肉电刺激效果明显，联合介入两者比单一介入对脑卒中偏瘫患者上肢功能恢复效果更明显。说明在常规康复训练方法基础上，运用神经肌肉电刺激疗法及CIMI，可提高脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复。脑卒中恢复期患者肢体功能的康复有一定的规律，按规律有计划、循序渐进地进行康复训练必然可以达到事半功倍的效果[17]。

3.2研究的局限性由于CIMT入选标准要求较高，入选的患者例数较少，今后需扩大样本量，做更深入的研究；根据我国的康复现状和经济状况，适合做CIMT的患者比例远低于西方国家，今后需进一步研究是否可以调整入选标准，争取更多的患者早期介入治疗。

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中图分类号：R493

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)09-0862-03

收稿日期：2015-04-21

作者简介：杨凌佳(1986-)，女，本科，康复治疗师.