手术切除与射频消融针对中等大小肿瘤疗效分析＊

肖 冰，马宽生，冯 凯△

（1.山东省军区泰安军分区第四干休所卫生所，山东泰安271000；2.第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，重庆400038）

原发性肝癌是我国致死率最高的肿瘤之一，且发病率呈逐年增高趋势，外科手术切除曾是肝癌治疗的首选方法，随着射频消融技术的广泛应用，对于直径小于3cm 的肝癌能够与手术切除达到同样的疗效，已得到业内的认可，而大于6cm 肿瘤手术原则上采用手术切除亦得到国内专家的认可，但对于肿瘤直径在3～5cm 的肝癌采取何种治疗方式，一致存在争议［2-4］，作者就2008年12月至2011年12月采取两种不同方式治疗的直径在3～5cm 的原发性肝癌217例（手术126例，射频消融91例）疗效进行比较，以便为此类肿瘤治疗方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月至2014年12月第三军医大学西南医院肝胆外科研究所射频消融或手术切除直径在3～6cm的单个原发性肝癌217 例（男159 例，女58 例），年龄27～79岁，平均57.9岁，其中手术切除146例，射频消融71例，最小直径3.0cm，最大直径6.0cm。病例纳入标准：（1）原发性肝癌，以术中取活检或术后病理学检查为标准，如无法获取病理学证据则参考2005年美国肝病研究学会的诊断标准；（2）单发肿瘤且直径为3～6cm，以术前影像学检查或术后实际测量为依据；（3）肿瘤未侵犯门静脉及肝静脉主干及二级分支；（4）患者肝功能分级为Child A、B 级，肝储备功能ICG-R15≤30%，凝血功能正常，无肝外转移、门脉高压及其他严重基础疾病；（5）未接受其他任何抗肿瘤治疗［5］。

1.2 治疗方式选择 手术切除及射频消融治疗方式均严格按照文献［1］进行，手术方式选择根据肿瘤具体位置以及患者自愿等情况决定，术前签署知情同意，本研究经第三军医大学西南医院伦理委员会审核通过；射频消融组所有患者根据肿瘤大小选择2～3根射频消融针。

1.3 疗效评价指标 （1）所有患者术前查增强CT，术后1周后复查增强CT，了解手术或射频后肿瘤有无残留或者复发，及射频损毁区域超过原病灶范围大小；复查甲胎蛋白（AFP）以及其他肝功能指标，与术前对比，了解指标变化。（2）术后每2个月定期来院复查CT、肝功能、AFP等指标，病情稳定患者可改为每3个月复查1次，如有复发，根据情况再次行射频治疗或手术切除及肝动脉栓塞化学治疗（TACE）。（3）所有病例每月随访1次，电话随访或来院随访，每位患者建立档案，仔细完整填写随访记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行分析，Kaplan-Meier计算总存活率，无瘤存活率，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效观察 手术组全部手术成功，未出现死亡病例，其中19例患者出现轻-中度腹腔积液，2例患者出现重度腹腔积液，术后1周日均腹腔积液量为1 000mL，经治疗后好转；术后疼痛评分大于3分者44例，需给予止痛药物缓解；胆漏7例，均为术后复查超声发现后，穿刺引流，穿刺后1周每天胆汁引流量平均50mL，后好转；无术后出血，肠梗阻等其他手术并发症发生。平均住院时间为16.5d（11～27d），术后1周复查CT 提示所用病例均做到完全切除，无残留肿瘤。射频消融组术后出血1例，给以输血等保守治疗后好转；术后疼痛评分大于3分者9例，需给予止痛药物缓解；全组无其他并发症。平均住院时间为6.3d（4～13d），术后复查CT 提示有3例有残留，需再次接受射频治疗，其余68例病灶损毁完全。

2.2 远期疗效观察 手术组术后1年以内复发41例，复发率为32.5%，2年以内复发87例，复发率为69.1%，3年以内复发103例，复发率为81.7%；射频消融组术后1年复发29例，复发率为40.8%，2年以复发51例，复发率为71.8%，3年以内60例，复发率为84.5%，二者之间同时间段复发率差异有统计学意义（P＝0.039）；手术组存活率第1、2、3年内分别为84.6%，69.8%，56.3%，射频消融组存活率第1、2、3年内分别为85.3%，70.9%，53.4%，二者同时间段存活率差异无统计学意义（P＝0.105）；截至2014年12月20日，手术组死亡患者平均存活时间为27个月（11～38个月），射频消融组平均存活为28.4个月（14～37个月），差异无统计学意义（P＝0.227）。

3 讨 论

中等大小原发性肝癌究竟采取什么方式治疗一致困扰着肝胆科临床医师，至今没有统一权威的定论，因此，通过临床大样本量研究分析此类肝癌治疗方式的选择具有重要的临床意义。

在本组研究中，作者严格纳入研究对象，并对手术疗效进行近期及远期观察随访，以便综合评价两种手术方式针对此类肿瘤的疗效，结果发现，与手术切除相比，射频消融治疗具有近期并发症少，恢复快等突出优点，这也是所有微创治疗方式的共同点［6］，但术后复发率方面，与手术组相比，射频消融组要显著增多，通过查阅文献及临床观察，作者认为主要原因有以下几点，（1）超声或CT 引导毕竟是一种间接观察方式，可能在肿瘤观察上存在偏差，以及射频消融本身所具有的热沉降效应或热灌溉效应，导致射频消融不完全，部分肿瘤细胞残留，在本研究对象中有4例射频患者1个月后复查即发现原损毁组织边缘出现直径约0.4～1.1cm 大小复发肿瘤［7-8］。（2）据国内外学者研究报道，若原发性肝癌直径大于3cm，则癌周微静脉浸润灶和卫星灶范围大于原发灶边界2cm 占研究样本的67%，平均为3.6cm，而目前射频消融通用的标准是损毁区域要大于原发灶2cm，如果按照这种理论，射频术后复发就是必然的，更何况，肿瘤是三维立体生长的，而射频消融治疗是观察二维的图像，这更增加了肿瘤残留的风险［9-10］。虽然手术切除标准也是据肿瘤边缘2cm 做切除，但这是准确的，甚至根据患者肝功能及剩余肝脏体积，术者往往会有意识的多切除一些正常肝脏组织，以防复发，这一点是射频不能比拟的，这也可以解释为何在本组观察病例中，射频复发率要显著高于手术组。在本研究中两种治疗方式的生存期差异并无统计学意义（P＞0.05），这很值得探讨，理论上讲，如果复发率高，生存期则会相应下降，但结果并非如此，综合分析病例资料及参考国内外研究，作者认为，生存率涉及的原因复杂多样，而复发率只是其中的一个影响因素，并不是生存期的决定因素，而且每位患者的依从性也不一致，基础疾病，心理因素等诸多原因共同决定患者预后［11］。

最后，究竟直径为3～6cm 的肝癌采取何种手术方式？通过大量数据分析似乎还是很难回答这个问题，如果以牺牲复发率为代价，提高患者生活治疗，减少并发症及治疗经费为原则，那么射频消融是第一选择，因为最终生存期两组之间并无太大差异，现代医学观念认为，治疗疾病首先要明确治疗并不是“病”，而是一个整体的“人”，即使把“病”治好了，“人”没了，并不是好的选择。鉴于上述观念以及临床观察，作者认为，对于直径为3～6cm 的肝癌，还是应该大胆选择射频消融治疗。

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［11］ Giannini EG，Farinati F，Del PP.Ten-year outcome of radiofrequency thermal ablation for hepatocellular carcinoma：an Italian experience［J］.Am J Gastroenterol，2012，107（10）：1588-1589.