人工气道湿化的研究新进展

胡建英综述，郭良敏审校

（成都市第三人民医院心内科，四川610031）

人工气道湿化的研究新进展

胡建英综述，郭良敏审校

（成都市第三人民医院心内科，四川610031）

呼吸，人工/方法；湿度；插管法，气管内/方法；综述

气管切开术是一种紧急情况下建立人工气道的急救手术，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困难。随着对呼吸道病理、生理的深入了解，气管切开术和气管插管已成为治疗某些疾病的重要辅助手段，人工气道的建立大大提高了抢救成功率。在生理状况下，气体通过上呼吸道，经鼻腔及周围组织加湿、加温，使气体温度维持在37℃，使绝对湿度维持在44 mg/m3左右。但是，人工气道的建立导致人体的天然屏障消失，外界干燥、寒冷的空气直接刺激气管内黏膜，引起呼吸道上皮细胞损伤，长期吸入干燥气体会导致肺泡表面活性物质遭到破坏，引起肺部炎症等。因此，人工气道湿化是保持气道通畅、预防肺部感染的一项重要措施，也是当前临床护理研究的热点。近年来，广大临床工作者对人工气道湿化方式和湿化液的选择进行了大量研究，现将其研究成果综述如下。

1 湿化方法

1.1 传统气道口覆盖湿润纱布法用2把无菌镊夹持纱布在生理盐水中浸湿，拧干后盖于套管口上。此方法操作不便且极易被污染，湿润纱布会造成套管周围皮肤不适感。李晶等[1]针对上述缺点做出了改进，将无菌干纱布置于装有50 mL 2%戊二醛带盖的塑料喷雾瓶中浸泡30min后，再用无菌生理盐水反复灌洗干净，装入生理盐水40 mL，瓶体贴标签。使用时将无菌干纱布盖于套管口上，将生理盐水均匀地喷洒于纱布上，直至所需湿润度。这种方法取材方便，价格低廉，不浪费湿化液，同时避免了湿润纱布对周围皮肤造成的不适感。但是，该方法不易控制喷洒量，且需定时定量喷洒，增加了护理人员工作量。

1.2 注射器气管内间断滴入法用注射器抽取一定量的湿化液，去除针头后，每1～2小时向气管内滴注3～5 mL[2]。在此基础上，王志英等[3]再将注射器装载于微量泵上，调整好速度持续推注，一般不超过10 mL/h。此种方法在一定程度上可以缓解人工气道干燥，但不能满足人工气道持续湿化的要求，而且管内注入易引起患者刺激性咳嗽，将湿化液咳出，影响湿化效果，使痰液变得黏稠甚至结痂，导致吸痰次数增加，增加患者的恐惧感。

1.3 输液器持续滴入法传统的输液器持续滴入法是将输液器头皮针软管（除去头皮针）直接插入气管套管内5～7 cm，用胶布固定其外周，以每小时75滴相当于5 mL/h滴速持续滴入[2]。经试验发现，此方法难以控制滴入量，易造成湿化不足或过度，湿化液难以均匀分布，且不易流入各级支气管，对小气道湿化不足，痰液黏稠和痰痂形成，大量液体在局部聚集，易阻塞气道。由于湿化不足或过度，增加了吸痰次数，易增加感染机会。使用输液泵控制持续滴注，再将输液器连接输液泵，根据痰液的情况调节滴速，一般以2～8 mL/h速度滴入[4]。根据黄德斌等[5]统计，此种方法在肺部感染、痰阻、气道黏膜出血、刺激性咳嗽4个方面显示出明显优势。

1.4 超声雾化吸入法按照雾化液的温度分类，包括非加温雾化和加温雾化；按照雾化器的类型分类，有超声雾化、空气压缩雾化器雾化、高流量药氧雾化吸入面罩雾化及喷雾式雾化器雾化；按照雾化的时间分类，有小雾量、短时间、间歇雾化法和持续加温雾化[6]。根据王俊艳等[7]的研究，以小雾量、短时间、间歇雾化法，每4小时1次，每次10 min进行雾化，可防止血氧分压下降。

1.5 人工鼻法人工鼻又称温-湿交换器，可替代上呼吸道过滤、湿化、加温等生理功能，保留呼出气体中热量和水分，过滤吸入气体，并增加呼吸道防御功能[8]。临床研究表明，人工鼻不仅能保证加温、加湿效果，还能改善痰的性状和分泌物颜色，防止新的细菌感染。人工鼻结构简单、轻便、价格低廉，在欧美国家得到广泛应用[9]。但是，人工鼻仅为温-湿交换过滤装置，并不提供额外水分，当患者存在体内包括气道内水分潜在不足时，单纯使用人工鼻，湿化效果并不明显[10]。

1.6 空气加湿法建立人工气道的患者，由于空气直接进入肺部，因此保持空气的湿度和洁净非常重要，病室应每天定时通风，保持室内温度为20～22℃，湿度为60%～70%，可达到一种间接湿化的效果。

1.7 加热型湿化器法加热型湿化器是一种主动加热加湿体系。对于呼吸机支持的患者，选择具有湿化系统的呼吸机进行呼吸道的湿化和温化[11]。陈樱等[12]通过对比发现，经过温化、湿化后气管内痰液聚集和干结明显减少，能顺利通过吸痰管吸出体外，但吸入端气体温度不能超过40℃，以防对呼吸道产生灼伤的不良反应。众多研究结果及临床实践证明，加热型湿化器是目前气道湿化效果最好的装置。然而，该装置不仅成本花费较高，而且可能导致呼吸道灼伤，呼吸道感染概率相对湿热交换器也较高。因此，加热型湿化器目前并未在临床上得到推广[13-14]。

1.8 湿热交换器法与加热型湿化器相比较，湿热交换器是一种被动的加热加湿体系[15]，但是经济成本更低廉，临床使用频率更高。有研究表明，疏水型湿热交换器可降低肺炎的发病风险。然而，使用湿热交换器可能会增加某些患者人工气道阻塞的概率。因此，该法并不适用于呼吸储备功能受限或有呼吸道阻塞倾向的患者[16]。Rathgeber[17]认为，湿热交换器经包被吸湿物质后，其湿化效果会更好。但是，这些特殊物质成分可能在某些方面限制这类装置的应用。

2 湿化液的选择

2.1 生理盐水、0.45%氯化钠溶液、灭菌注射用水生理盐水是最为常见的呼吸道湿化液之一，对水肿呼吸道壁有一定脱水收敛作用。但是国外有研究证明，生理盐水在进入呼吸道后因水分蒸发可产生高渗环境，氯化钠沉积在气管壁不仅影响纤毛运动，而且能使痰液脱水变稠而不易咳出，甚至形成痰痂或痰栓，使呼吸道防御功能减弱，肺部感染的概率随之增高[18]。0.45%氯化钠溶液属于低渗溶液，在水分蒸发后形成的渗透压恰好符合生理需要，不仅使痰液稀释，而且保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，湿化效果明显优于生理盐水[19]。此外，对于分泌物较多且黏稠的患者，可选用灭菌注射用水，其稀释能力较强，便于痰液吸出[20]。但有研究指出，灭菌注射用水长期使用可导致过度湿化，故使用时应注意。

2.2 碳酸氢钠溶液碳酸氢钠可在呼吸道内形成弱碱性环境，不仅能够有效地软化痰痂，而且能够帮助稀释痰液，降低肺部感染的发生率。为避免大量使用碳酸氢钠导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒等不良反应，应选择1.5%碳酸氢钠溶液。目前，该种湿化液在临床应用中安全性、实用性较高[21]。

2.3 甲硝唑注射液吴秀荣[22]认为，0.3%氯化钠溶液和0.2%甲硝唑注射液交替湿化气道，对气道既无刺激作用，也不增加气道阻力，具有良好的湿化呼吸道黏膜和稀释黏稠痰液的作用。因为甲硝唑注射液对需氧菌和兼性厌氧菌无作用，所以在使用时可与头孢类药物合用，以预防和治疗肺部感染。但是目前临床上仍不提倡预防性使用抗生素，尤其是局部应用，因为极容易产生耐药菌。所以甲硝唑注射液的应用具有一定局限性，只适于感染高危人群或呼吸道感染较严重者。

2.4 碘化钾溶液王玲琍等[23]将1%碘化钾溶液制成10 mL的滴剂，当患者发生呛咳时，滴注3～5 mL到气管套管内或气管插管内进行湿化，并及时吸出痰液，有效预防并控制了痰液附着管壁形成痰痂，此方法在对人工气道进行湿化的同时也具有一定的局部治疗作用。然而，对碘剂过敏者禁用，活动性肺结核患者慎用。

2.5 氨溴索氨溴索即沐舒坦，盐酸氨溴索是一种黏液溶解性祛痰药，能裂解痰中酸性黏多糖纤维[24]，抑制酸性黏多糖在腺体杯状细胞中的合成，增加支气管腺体分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮细胞分泌表面活性物质，有利于支气管上皮的修复，从而调节浆液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纤毛上皮黏液层的运输功能，使抗感染药物进一步融入痰液中，从而改善呼吸功能，促进呼吸道内黏稠分泌物的清除[25-26]。在稀化痰液的同时，还具有抗氧化、抑制炎症介质、松弛气管平滑肌及促进肺表面活性物质合成等作用[27]，药物通过呼吸道黏膜吸收后，直接作用于靶器官，同时又具有用量小、显效快的优点。

2.6 α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等单用或联合应用以5%碳酸氢钠、地塞米松、α-糜蛋白酶联合庆大霉素作为湿化液湿化气道，可使气道暂时性呈高渗状态，吸收体内水分，使湿化液重量增加而沉积，易于刺激黏膜上皮内杯状细胞分泌黏液，使痰量增加，从而帮助排痰，并有效降低气管切开患者真菌感染的概率[28]。

2.7 抗胆碱能受体拮抗剂如异丙托溴铵气雾剂（爱全乐），通过抑制气道平滑肌毒蕈碱受体（M受体）扩张气道，作用持久；同时还能减少气道黏液分泌，建议适用于痰液较多且稀薄的患者[29]。不良反应较少，常见口干。

2.8 鱼腥草注射液针对持续处于植物状态并行气管切开的患者，将鱼腥草注射液20～30 mL加入无菌蒸馏水或0.45%氯化钠溶液中以超声雾化方式吸入，每天2次，每次15 min，可减少肺部感染，减轻并发症[29]。

3 湿化效果评估

护理人员在为患者吸痰时，应对痰液的性状和量及时进行评估，并结合室温、体温、空气湿度，及时调整湿化液的量及加湿速度，及早预防湿化不足或湿化过度的发生。针对湿化效果进行评估，可表现为以下3种情况。（1）湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静。（2）湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀，脉搏血氧饱和度下降及心率、血压改变等。（3）湿化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音，人工气道内可形成痰痂，患者可出现突然吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏血氧饱和度下降等[30]。

综上所述，建立人工气道之后，虽然可以解决患者的通气问题，但是由于空气直接进入下呼吸道，失去了上呼吸道的加温湿化作用及屏障功能，方便细菌入侵，常导致呼吸道及肺部感染。因此，选择合适的湿化方式和湿化液，对加强人工气道的管理有非常重要的意义。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.018

A

1009-5519（2015）03-0366-03

2014-08-11

2014-09-28）

胡建英（1982-），女，四川邛崃人，主要从事临床护理工作；E-mail：307226179@qq.com。

郭良敏（E-mail：367341939@qq.com）。