医学本科生临床操作技能培养问题

冷　峰，罗　虹，蔡剑飞，陆　伟，潘碧波，李　冰*

(1.第二军医大学长征医院医教部,上海　200003;2.第二军医大学训练部，上海　200433)

医学本科生临床操作技能培养问题

冷峰1，罗虹2，蔡剑飞1，陆伟1，潘碧波1，李冰2*

(1.第二军医大学长征医院医教部,上海200003;2.第二军医大学训练部，上海200433)

[摘要]我国临床医学生的培养目标和培养方式正在逐步转变，由上海地区向全国范围推广的三年住院医师规范化培训的培养改革模式正逐步改变传统医学生的培养理念，新的 “5+3”的培养模式将引领我国的医学教育更加侧重对医学生临床操作和动手能力的培养。针对这一积极有益的培养模式改革，结合临床医院现有的教学条件和特点，更好、更有效地提升医学生临床操作水平，已经成为一项亟需解决的教学实践课题；本文针对这一问题，进行了教学实践研究，提出较为有效的组训模式和教学方式方法。

[关键词]医学生；临床操作技能；培训效果

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1082-1084.

“我国医学教育应该培养怎样的医学人才”是当前医学教育一个重要的研究课题。结合医学教育的办学规律和国内外医学教育的发展趋势，在国家大力倡导医学教育改革的大势下，重视实践教学环节，强化临床操作技能的培养显得越来越重要，提高医学生临床操作技能的培养质量和效果已经成为一个重要的教学研究热点。本文依托上海市某综合型三级甲等临床教学医院对医学本科生的临床操作技能进行多次培训和教学实践研究，并在培训和研究的过程中不断改进培训的方式方法以提高培训质量，在初步研究中取得效果[1]。

1医学本科生的教育现状及存在的问题

我国目前的医学本科生教育大多是以考研为目标，以获取理论知识为学习中心，一般情况下，本科教育第四、五年进入临床实习阶段[2]，这个阶段是培养临床思维和操作技能最好的阶段，但是大部分本科生在这个时候正全力备战考研，很大精力放在考研复习中，在一定程度上忽视临床实习，因而在临床思维和操作技能的培养锻炼中存在短板。究其原因，与我国医学教育现状和临床教学医院的培养管理有着密不可分的关系和责任。

1.1重理论轻操作重理论、轻实践操作一直以来是我国临床医学本科生教育中存在的主要问题，经过长期跟踪调查和大量的文献研究，存在这样的教育问题主要有两点原因。

一是临床医学专业的本科生课业压力繁重，在我国大学本科医学生不但要修医学专业相关的基础医学课程、桥梁医学课程和临床医学课程，还要修政治理论课程、基础科学类课程(如高等数学、大学物理等)、语言类课程(如大学语文、大学英语)和自修类课程[3]；在繁重的课程下，还有大量的社会实践和社团活动占据相当的精力和时间，所以医学专业的本科生很少有时间进入医院接触临床，更不要提进行临床技能操作练习。

二是《医学教育临床实践管理暂行规定》对应用患者为医学实践教学对象做严格限制和规定，只有具备医师执业资格才能在临床患者身上做操作[4]。因此，临床实践教学活动只能借助于模拟教学手段，除在医院实习的本科医学生外，在临床课程学习阶段中医院见习课上医学生很难有机会进行动手操作，以听、看、想为主的学习方式很难形成深刻的教学记忆，而在医院实习的本科学生由于上述规定在科室中实习除了跑腿、写病例，也很少有动手操作的机会，即便是跟手术，也主要以看为主。

1.2人均资源较少本院临床技能中心年教学通过率达万人次，包括本科生见习课程、本科实习生在院期间的技能培训、继续教育技能培训、住院医师规范化培训生的技能培训、护理人员的操作技术培训、研究生技能培训和其他培训课程。其中本科生每门临床课程仅安排两次见习课，包括一次门诊、病房参观和一次临床技能培训，临床技能培训为3学时课程(包括1个学时的教师示范授课和2个学时的分组练习)，每次来院见习学生人数在40~60人，2个学时的分组练习每人最多仅能有一次操作机会，甚至有很多同学没有操作机会；即使有一次操作机会的同学往往第一次操作中也会出现很多失误，在老师纠正后也没有再进行操作及时纠正的机会。本科医学生人均教学资源的有限，限制医学生进行技能操作的次数和机会，这也是我国医学教育一直并将长期存在的问题，甚至包括在院实习生的技能培训，也是由于人均资源有限很难全面、细致地开展，获得充分的操作练习机会对于实习生十分困难。

1.3临床医师教学能力薄弱我国临床医师有着繁重的临床工作和科研、教学任务，单就上海市地区规定，三级甲等医院在五个工作日的基础上，周末两天中要有两个半天开放门诊，医师正常的休息时间仅有两个半天，这还不包括值班和手术所带来的附加工作时间[5]；在繁重的临床工作之余，临床医师还要从事科学研究，查阅大量文献、整理大量数据、花费大量的时间完成科研工作，一名医师要有基金、课题等诸多科研成果才有晋升职称的机会。在如此大的工作任务和科研压力下，临床医师用来备课和提高自身教学能力的时间就更加有限，所以普遍来说，临床医师教学能力相对薄弱。

1.4考核机制以理论为主医学本科生在接触临床课程后，首先面临最多的考核方式还是从小学到中学一直以来的以理论为主的书面考试，其中包括内、外、妇、儿和其他专科临床课程的期中、期末考试，包括研究生入学考试，甚至连国家执业医师资格考试也都是以理论考核为主，在这样的考核机制下使得考生自然而然地将大部分的精力投入到理论知识的学习上去，忽视临床实习和实际动手能力的训练，在这样的考核机制下，以理论为主的学习方式占据主导，严重影响临床技能操作能力的培养。

2临床医学生操作技能培养的改进方法

2.1完善课程体系任何教学活动开展的关键在于课程内容设置的优劣，在开展医学本科生临床操作技能模拟培训中如何选择课程内容显得尤为关键。在20世纪90年代的西方，全英医学总会(General Medical Couneil，GMC)就针对全面提高医学生的理论水平、临床技能、合作精神及组织协调能力，制定医学教育改革的相应课程设置方案，建议通过医学理论知识、医患沟通技巧及临床技能培训相结合的方式．进行有效的课程设置和安排，并建立一批不同规模的技能培训中心和模拟教育实验室[6]。

在完善课程设置方面，根据医学模拟技术分层次进行教学安排，首先根据局部功能训练模型和生理驱动模拟人分为临床技能操作训练和综合病例训练两种[7]，以下讨论的内容均为临床技能操作训练。根据《全球医学教育基本要求》和《中国医学生临床技能操作指南(第2版)》，并针对承担课程的科室将技能操作训练分内科穿刺训练、内科诊断训练、外科操作训练、妇儿操作训练和五官操作训练等。

2.2优化组训方法在针对40名2010级临床医学五年制本科生和27名2009级临床医学八年制本硕博连读学生的实习中期考试中，参加该中期考试的学生已经进入临床医院实习半年以上，考试内容则选取内、外科基本临床技能操作内容，选取的考核项目和平均成绩(表1)所示。

表1　五年制本科生与八年制学生临床技能操作考核平均成绩(分)

表1可见，五年制本科学生的各项操作的平均成绩普遍低于八年制医学生，出现这种现象的原因正如文中已分析的，五年制本科学生相比八年制医学生有考研压力，注重理论知识、而忽视了技能操作，操作机会较少。

为提高五年制本科医学生的操作技能，前期以访谈形式与三分之二以上的学生进行交流，学生中普遍反映的问题是以往培训人数多、时间短，从而动手机会少；培训一次后没有巩固的机会，很快就忘；动手操作的时候没有人及时指出错误，不知道存在什么问题等。

为了提高训练质量，解决访谈中学生列举的问题，在组训的过程中采取类似于PBL的教学方式，将40名医学本科学生分为五个小组，每组8人，每天进行5个技能操作内容的培训，分上、下午两个时段(上午8:00至12:00，下午为14:00至17:00)进行集中师范教学和分组自由练习，上午由老师按小组进行集中授课，教授完毕后由学生操作、老师纠正，每40分钟各小组轮转到下一个培训项目；下午为以小组为单位学生自由进行操作训练，小组内部就小组成员的操作对照视频资源进行讨论纠错，从而达到提高的目的。第二天为另外五个项目的培训，培训形式与第一天相同，后面两天为针对前两天的培训进行强化教学培训，在强化教学训练中老师不再进行集中教授，而是组织学生进行模拟考核，由小组成员与老师共同打分，并由老师进行集中讲评，第五天开放临床技能中心作为“技能超市”，在技能超市中，学生可以针对自己的薄弱项目和操作内容，对照视频资源进行有针对性的练习，具体计划见表2。

表2　临床技能培训计划

2.3打造教师队伍在打造临床医师教师队伍的过程中，从临床医师繁重的工作和科研实际出发，省时、有效地培训出一批出色的青年教师显得尤为重要。通过邀请高年资、有经验的专家教授组建临床教师培训专家组，通过专家组对青年教师进行培训、考评，并联系模型器具生产厂家，邀请高级工程师针对局部模拟训练模型的操作和教学方式对医院的青年教师进行培训，在经过一系列系统和规范的培训后将组织青年教师进行试讲，试讲和考评成绩优异的青年教师才可以承担教学授课任务。

2.4建立科学考核体系在国家医学生新的培养模式改革的大势下，“5+3”(即五年本科学历教育加上三年住院医师规范化培训)的医学生培养模式正逐步向着注重临床技能操作培养的考核体系发展，改变以往以理论考试为主的医学研究生入学考试模式，培养“四证合一”(即研究生学历、学位证书、执业医师资格证书和住院医师规范化培训证书)面向临床型的医学人才。

在这样的医学生人才培养模式改革下，医学本科生的课程考评体系也应该有所改变，临床课程的期中、期末成绩应以理论考试和技能考试两部分组成，各占一半成绩。本科生在临床实习阶段没有了考研的压力，加强医学本科生的实习培养质量尤为重要，在实践过程中，引入岗前培训后的临床技能摸底考核和讲评、各科室出科前后的专项技能考核和实习中期的临床技能操作培训、考核和讲评，并通过联合14所合作医院组织本科实习生临床技能操作比赛和实习结业技能联考组织综合考评体系。

3结语

正值我国医学教育的改革发展之际，在医学生教学培养模式的转变过程中，通过转变思路，积极探索与不断实践，运用教学医院现有的资源进行教学实践研究，在前期对2010级40名本科医学生的操作技能培训后，在与2009级八年制和同期其他14所临床教学医院的实习同学的临床技能操作比赛中，与2009级八年制的平均成绩相差无几，遥遥领先与其他14所医院的实习同学，并在随后的毕业技能联考中取得优异成绩。在提高医学本科生临床操作技能培训质量的实践研究中，前期论证和完善课程体系是教学的核心前提，通过科学的组训方式进行有效的培训，保证学生在有限的时间里有充分的动手操作和纠错时间是培训的关键所在，组建合格的师资队伍和规范考评机制则是确保培训效果的重要手段。

【参考文献】

[1]姜冠潮，刘佩珍，陈江天，等. 八年制医学生临床技能模拟训练探析[J]. 中华医学教育杂志, 2008(10):64-65.

[2]廖晖，史雯静，何晓峰，等.八年制医学生临床技能培训的实践与体会[J]. 中国医学教育技术, 2013,4(2):225-227.

[3]高萍，雷红，吴小燕，等. 医学生临床技能培训的探讨[J].中国高等医学教育, 2008, 3(4):106-107.

[4]马丽萍，徐晓璐，朱嘉琦，等. 医学生临床技能培训课程体系的优化与研究[J]. 中国高等医学教育, 2014,1(1):84-85.

[5]纪广玉，徐正梅，马兵，等. 八年制医学生临床实习前临床技能培训的探索与实践[J]. 西北医学教育, 2011,6(3):645-648.

[6]王长远，秦俭，王晶，等. 医学模拟教育的发展状况[J]. 中国基层医药, 2007,1(1):170-171.

[7]李艳，詹华奎，张泉. 医学模拟教学在临床技能培训中的应用[J]. 成都中医药大学学报, 2010,3(12):12-13.

(2015-06-05收稿2015-11-02修回)

(本文编辑戴志鑫)

Cultivation of Clinical Practice Skill of Medical Undergraduates

LENG Feng1，LUO Hong2，CAI Jian-fei1，LU Wei1，PAN Bi-bo1，LI Bing2*(1.Department of Medical Affairs and Education, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200003;2. Training Department, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]At present, the training objectives and methods of medical students are gradually changing in China. The three years residency standardized training reform model in Shanghai has been in nationwide promotion, which is gradually changing the concept of the traditional culture of medical students. The new “5 + 3” training model will lead our medical education more focus on the training of medical students’ clinical practice and practical ability. In response to this positive and beneficial training mode reform and clinical hospital of the existing teaching conditions and characteristics, it has become an urgent problem to solve that how to better and more effectively improve the level of medical students’ clinical practice. Aiming at this problem, the article put forward a number of new, more effective model of training and teaching methods based on a lot of positive and useful research teaching practice.

[Key words]medical students; clinical practice skills; training effect

[通讯作者]李冰,电话:021-81870285

[作者简介]冷峰，男，硕士在读，助教;电话：021-81885045

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)11-1082-03

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.033