肺结核误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症一例并原因分析

陈 晔，张泽明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

·误诊分析·

肺结核误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症一例并原因分析

陈 晔，张泽明，尹文斌，杜 宇，潘 坤

肺结核是我国重点防控的疾病之一，近年来部分肺结核患者的临床症状、影像学特点均不典型，从而出现一些临床误诊情况。本文报道了1例误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症的肺结核患者，并对误诊原因进行了分析总结，旨在提高临床医师对不典型肺结核的认识，尽量避免漏诊及误诊。

肺结核；误诊；嗜酸细胞性肺炎；临床；诊断

肺结核是一种严重危害人类健康的传染性疾病，在我国感染率、患病率均较高，各卫生相关部门均对此非常重视，并在疾病防控及诊治方面做了大量工作。但近年来因肺结核发病的不典型性而出现一些临床误诊情况，给误诊患者造成了不必要的痛苦。本文报道了1例误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症的肺结核患者，旨在进一步提高临床医师对不典型肺结核的认识，尽量避免误诊及漏诊。

1 病例简介

患者，男，24岁，既往体健。近4个月在当地家具城中从事沙发制作工作，2个月前家中装修结束后立即搬入居住。入院前1个月“感冒”后出现咳嗽、咳痰，痰液为黄白色，易咳出，无发热、胸痛，无喘息、气促，无盗汗、消瘦，自行服药(具体不详)治疗后症状无好转，20 d前就诊于当地医院，查胸部CT显示“左肺炎症”，给予“左氧氟沙星、头孢曲松”等药物治疗2周，病情无好转，期间曾咯血1次，少量痰中带血，咯血量不详，为求进一步诊治于2013-10-12来本院治疗。查体：双肺呼吸音低，两肺未闻及干、湿性啰音。入院后查胸部CT显示“左肺炎症，较半个月前胸部CT病变范围增大”(见图1)，白细胞计数(WBC)8.50×109/L、中性粒细胞分数(N%)30.7%、单核细胞百分比(M%)4.9%、嗜酸粒细胞百分比(E%)20.7%，C反应蛋白(CPR)、红细胞沉降率(ESR)均在参考范围，免疫球蛋白未见异常，抗核抗体谱(ANCA)阴性，补体在参考范围；两次痰涂片均发现嗜酸粒细胞，痰涂片未发现抗酸杆菌。考虑诊断：肺嗜酸粒细胞浸润症。给予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注治疗，患者治疗后咳嗽症状减轻，一般情况好转，治疗1周复查胸部CT显示“左肺炎症，病变范围较前扩大”(见图2)，治疗效果不佳，为进一步明确肺部病变性质行纤维支气管镜检查，于左侧舌叶支气管刷片进行抗酸杆菌检测，见抗酸杆菌，进一步抽血送检进行γ-干扰素体外释放(TB-IGRA)试验，结果呈阳性。综上考虑患者肺结核诊断明确，遂转至专科医院继续诊治，对患者随诊4个月，经给予四联抗结核药物治疗(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)后不适症状完全消失，再治疗2个月后复查胸部CT显示肺部病变完全吸收。

图1 患者入院后第一次胸部CT检查结果

图2 患者入院后第二次胸部CT检查结果

2 讨论

2.1 疾病概述 结核病是目前严重影响人类健康的全球性公共卫生问题，自20世纪80年代以来，结核病发病率呈逐年上升趋势。据WHO估计，全球约有20亿人罹患结核病，每年有880余万新发病例，死亡人数约为300万人[1]。肺结核是我国重点防控的疾病之一。各型肺结核的临床表现不尽相同，但共同之处包括：咳嗽，干咳或咳少量黏液痰，咯血，胸膜性胸痛，呼吸困难；最常见的全身症状为发热，且多为长期午后潮热；部分患者出现倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体质量减轻等现象。胸部影像学结果各不相同，常见的浸润型肺结核患者胸片显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可导致空洞或肺内播散。肺结核患者痰液中可检测出结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。典型肺结核患者可根据其典型临床症状、影像学表现、红细胞沉降率、结核菌素试验、痰涂片检查结果进行诊断，但肺结核类型不同，患者病情发展也不尽相同，加之患者自身免疫力及合并症差异，均可导致患者的临床症状及影像学表现不典型，从而造成误诊。

2.2 误诊原因分析 (1)肺嗜酸粒细胞浸润症是一组以循环和组织中嗜酸粒细胞增高为特征的疾病[1]，临床较常见，一般认为其发病主要与Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应有关。本例患者于起病前曾新换工作，工作环境为室内空气污染较重的家具城，且居住于新装修后的房屋，因此怀疑患者为长时间接触吸入性化学刺激物而导致变态反应。而肺结核易感人群为老年人、营养不良者、糖尿病患者、糖皮质激素使用者等，即细胞免疫功能低下、营养不良、代谢紊乱的人群，而本例患者为青年男性，平素体健，无基础疾病，近期无熬夜、工作劳累等个人史，非结核好发人群，故接诊医师未考虑其肺部病变为结核病灶的可能而导致误诊。(2)肺嗜酸粒细胞浸润症临床表现以干咳、气促、心悸、胸闷、发热为主，可伴有体质量减轻、乏力、盗汗等临床症状[2]，上述部分临床症状与肺结核临床症状有相近之处。本例患者自发病以来精神、饮食良好，咳嗽、咳痰亦较轻微，否认发热，无盗汗、消瘦、食欲差等典型肺结表现，发病后出现1痰中带血，应为结核感染所致，但因肺嗜酸粒细胞浸润症患者亦会出现该症状，故未引起主管医师重视，从而导致本次误诊的发生。(3)肺嗜酸粒细胞浸润症患者胸片呈一侧或两侧短暂游走性片状阴影，一处片状阴影消失的同时可在其他部位出现新的片状阴影；外周血E%为10%～70%，痰液检查结果存在较多的嗜酸粒细胞和支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞增多[3]。本例患者胸部CT检查结果并不典型，入院检查时E%明显升高，符合肺嗜酸粒细胞浸润症实验室检查特点，而肺结核活动期诊断指标之一的红细胞沉降率反而正常，主管医师可能对上述两种疾病认识不深刻，且实验室检查不完善(肺嗜酸粒细胞浸润症患者血清IgE和IgM水平常增高，本例患者未行IgE检查)，过于相信肺结核活动期红细胞沉降率升高(国内有报道显示仅65.0%的活动性肺结核患者红细胞沉降率升高[4])，未充分对比患者前后多张胸部CT以明确其肺部浸润影是否呈游走性特点，导致此次误诊的发生。(4)患者入院前反复于外院进行抗生素治疗，但效果均不佳，其所用抗生素包括兼具一定抗结核作用的左氧氟沙星，但患者治疗后临床症状并无减轻，且无典型肺结核感染症状及影像学表现。基于以上原因，患者被误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症，且接受糖皮质激素治疗，但治疗后患者临床症状未减轻，复查胸部CT显示肺部病变呈进展性，主管医师及时认识到可能诊治有误，及时停用糖皮质激素治疗，并尽快完善了支气管镜检查、TB-IGRA试验，从而明确诊断。

2.3 防范误诊措施 (1)加深临床医师对肺结核及肺嗜酸粒细胞浸润症临床特点的认识，充分分析患者症状及实验室检查结果，并完善实验室检查，在未完全确诊前尽量避免使用糖皮质激素而加重患者病情。(2)对无典型临床表现的肺部感染性病变，反复抗生素治疗效果不佳，不论年龄及既往身体状况均应警惕结核病的可能，尤其应注重病原学诊断，在多次痰涂片检查结果阴性后应重视纤维支气管镜检查的必要性，以提高结核病的诊断率，减少误诊及漏诊率，避免给患者带来不必要的花费及痛苦。

[1]World Health Organization.Global Tuberculosis Control：Surveillance，Planning，and Finacing(WHO Report 2006)[S].Geneva：World Health Organization，2006.

[2]金春，朱敏.肺嗜酸粒细胞浸润症误诊肺结核4例分析[J].中国误诊学杂志，2006，6(6)：936-938.

[3]张春玲.肺变应性疾病的诊断与治疗——嗜酸粒细胞性肺炎[J].中国临床医生，2004，32(2)：6-7.

[4]战云飞，刘风霞，杨效光，等.结核诊断指标在诊断肺结核中的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2013，23(21)：5369-5371.

(本文编辑：毛亚敏)

071000河北省保定市，河北大学附属医院呼吸内科

张泽明，071000河北省保定市，河北大学附属医院呼吸内科；E-mail：zhangzemingwang@sohu.com

R 563.9

D

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.06.036

2015-01-19；

2015-05-05)

陈晔，张泽明，尹文斌，等.肺结核误诊为肺嗜酸粒细胞浸润症一例并原因分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(6)：112-113.[www.syxnf.net]

Chen Y，Zhang ZM，Yin WB，et al.Pulmonary tuberculosis misdiagnosed as pulmonary eosinophilic granulocyte infiltration:a case report and reason analysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(6)：112-113.