活用麻杏二陈汤治小儿重症咳喘

夏睿明

唐某，男，5个月零10天。2012年10月24日因反复咳嗽1个月，加重半月，吼喘3天，住重庆市某医科大学附属儿童医院29天。诊为：重症迁延性难治性肺炎、急性呼吸衰竭、卵圆孔未闭、鹅口疮、支气管免疫缺陷病、脑发育不良等。入院后，先后单独或联合应用第二、三、四代头孢菌素类，青霉素类，喹诺酮类，糖皮质激素类，抗真菌类，抗病毒类等药物进行抗炎治疗，同时给予血浆、丙种球蛋白等免疫支持治疗以及止咳、化痰等对症治疗。经上述治疗后，患儿症状明显缓解，晨起及夜间稍咳嗽，无吼喘，无明显痰响，无发热及呕吐，无尖叫，精神好，可逗笑，睡眠及二便正常，查房确认诊断明确，治疗有效，同意临床基本治愈出院。4天后复发，来我处就诊。

初诊时咳嗽频繁，喘吼声粗，呼吸急促，哭闹烦躁，喉间痰鸣，吸气不畅，呈点头样呼吸，口唇红赤，干燥，口周青紫，舌稍红，浅黄薄苔，脉数，纹紫。

处方：生麻黄 4 g、杏仁 12 g、法半夏 6 g、陈皮 12 g、茯苓 12 g、生甘草 10 g、苇根 15 g、桃仁6 g、冬瓜仁 20 g、浙贝 6 g、胆星 3 g、生姜 6 g。两煎，取200mL，兑鲜竹沥50mL分2天服完。2剂。

药后呕出痰涎甚多，咳嗽稍缓，余症如前，并时有恶心，舌红，浅黄薄苔，脉数，纹紫。痰热仍重，肺气郁闭，胃气不和。仍清热化痰，降肺和胃。

处方：炙麻黄 4 g、杏仁 12 g、石膏 20 g、法半夏 6 g、陈皮 12 g、茯苓 12 g、生甘草 10 g、桑皮 12 g、厚朴 10 g、葶苈 6 g、僵蚕 10 g、蝉蜕 5 g、地龙 6 g、藿香 12 g、紫苏叶 12 g、生姜 6 g、竹茹 12 g。两煎，取200 mL分2天服完。2剂。并嘱以黏稠米汤喂养。咳止喘平，守方2剂，随访半年余未复发。

本案患儿先天不足，病情复杂且重，西医治疗后，反复难愈，且主治医师示其家属放弃治疗，病情之重可见一端。本案西医诊为重症迁延性难治性肺炎，察其症状，证属重症咳喘，属中医咳嗽、喘憋、痰饮、肺胀范畴。因痰热蕴肺，肺失宣降。治以清热化痰，宣肺平喘。

《内经》病机十九条：“诸气喷郁，皆属于肺”，喷即气上逆而喘，郁为闭塞；《素问·痺论》：“淫气喘息，痺聚在肺”，“淫气者”王冰谓“气之妄行者”即风、寒、热之邪气是也，诸邪气均可使肺气郁闭，至使肺气上逆而喘咳。该患儿痰热阻肺，肺气郁闭之征明显，故清热化痰，宣肺开闭当为正治。

《医方考》云“湿痰者，痰之原生于湿也”。湿痰证多由脾肺功能失调所致，清·李用粹《证治汇补·痰证》有言“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾失健运，则停湿生痰，湿痰犯肺，则咳嗽痰多；湿浊内盛，阻碍清阳，胃失和降，阻遏清阳，胃气上逆，则为头目眩晕，恶心呕吐。本案小儿脾肺娇弱，咳久伤肺，肺气不足，胃失和降，津液耗伤，有痰不利，无力咳出，表现为干咳无痰，实则痰湿雍肺。《活法机要》有“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也”之说。

先以麻杏二陈合千金苇茎汤加减，化痰清肺平喘，但病重药轻，似杯水车薪，药力不及，并出现胃气不和之症，故去千金苇茎汤、竹沥及胆星(胆星有碍胃气)，即麻杏二陈汤主之。此方源于宋代《太平惠民和剂局方》，其功效主要为燥湿化痰、理气和中，为祛湿治痰之要方。原方主治痰湿内停所致咳嗽痰多、恶心呕吐、眩晕、心悸、苔白腻、脉缓濡等证。方中制半夏燥湿化痰，降逆和胃为主药；陈皮理气燥湿祛痰，气顺则痰消；茯苓渗湿化痰，痰由湿生，湿自脾来，健脾渗湿，痰无由生；生姜降逆化饮，既制半夏之毒，又助陈皮行气和胃止呕；乌梅收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，祛痰而不伤正；麻黄、杏仁止咳平喘；枳壳降胃气，厚朴芳香化湿，二者配合助半夏行气、燥湿、和胃，消解胃脘胀气；蝉衣僵蚕祛风定惊化痰解痉，钩藤息风、定惊，胆南星清内热化痰息风定惊，伍半夏化痰之力强息风定惊祛风止痉炙甘草调和诸药，兼润肺和中；诸药合用，标本兼顾，燥湿化痰，理气和中，效果甚佳。组方用麻杏石甘辛凉宣泄，清肺平喘，二陈化痰和胃，桑皮、葶苈开泄肺气，僵蚕、蝉蜕、地龙祛风解痉，厚朴化湿导滞，降气平喘，藿香、紫苏叶、生姜、竹茹和胃而兼化痰湿。又因患儿病久，改炙麻黄缓其发汗之力而专其定喘之功，使肺气宣泄适宜，又以黏稠米汤养胃气，使肺胃得和，喘咳诸症皆平。