辅助生殖技术中卵巢过度刺激综合征的中西医防治研究进展

2015-02-22韩开梅

现代中西医结合杂志 2015年23期

关键词：生殖卵泡过度

韩开梅，夏天，王雪

(1. 天津中医药大学，天津 300193；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

辅助生殖技术中卵巢过度刺激综合征的中西医防治研究进展

韩开梅1，夏天2，王雪1

(1. 天津中医药大学，天津 300193；2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

卵巢过度刺激综合征；中西医防治；辅助生殖技术

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是指在不孕患者治疗过程中，人体对医院性使用促排卵性药物的刺激产生过度的反应，从而出现以双侧卵巢增大、多个卵泡同时发育、毛细血管通透性增加而导致的异常体液和蛋白外渗进入第三间隙为特征的一系列临床症状的医院性合并症。随着不能自然受孕患者数目的增加，人类辅助生殖技术日新月异，伴随着促排卵药物的普遍使用，OHSS的发生率越来越高[1-2]。为了减少乃至避免OHSS的发生，寻求有效的临床预防及治疗方法，本文就中西医在预防及治疗OHSS的进展综述如下。

1 OHSS发病机制

目前，OHSS发病机制尚不明确，普遍认为该病是发生于辅助生殖技术实行控制性超排卵后或者排卵障碍妇女药物诱发排卵时的一种医源性疾病，少见于克罗米芬促排者，自然周期妊娠较罕见。其发生与排卵后卵巢分泌一种或多种物质过量，使血管通透性增加有关。且本病的发病并非由单一机制引起，而是由于多种物质作用的结果[1]。

中医认为OHSS属“子肿”“癥瘕”“鼓胀”“子满”等范畴。现代中医学者多数学者认为“肾虚”为其根本，病变在肺、脾、肾、肝等脏腑，气血失调，影响冲任、子宫、胞络，产生相应变化，提出应在补肾的基础上，加以辨证论治，随证加减，方能收到较好的临床疗效。齐英华等[3]认为OHSS其本在脾肾阳虚，可涉及肝、肺、心等脏，其标在水湿气血瘀滞，为本虚标实之证。腾依丽[4]认为OHSS病机较复杂，不仅有血运不畅、血溢脉外、阴血不足，而且有肾精不足、水饮内停、痰凝瘀聚；其中其因、其本在血分，其果、其标在水分；血分不利导致水饮内停，痰凝瘀聚，痰饮瘀血又可引起气机失调，从而表现出一系列临床综合征。贺小霞[5]认为在人类辅助生殖技术过程中出现的OHSS是人体受到医源性药物的侵袭后，是因；从而引起脏腑功能、气血的失和，阴阳的失调，是本；进而影响冲任、胞脉、子宫、胞络，最终出现水湿、痰、瘀病理产物蓄积，并反馈给脏腑经络、阴阳气血功能，引起脏腑经络、阴阳气血功能的失调，导致机体紊乱。邓琳雯等[6]认为在卵泡生长发育过程中依赖肾阴肾精滋养，医院性应用人类辅助生殖技术超促排卵方案，促进多个卵泡同时发育，从而在短时间内大量消耗机体肾阴肾精，造成肾阴肾精一时性亏虚，阴精耗损，血分失和，脉络壅塞，水饮停聚，出现一系列的OHSS特有症候群。程泾[7]认为本病是由于外来的致病因子(阳邪)刺激，导致体内阳热壅盛、热盛伤阴，阴液耗损，虚阳上亢；阳热充斥，热灼致瘀。

2 治疗

2.1西医治疗目前，临床上西医治疗本病主要是对症治疗，如静脉注射白蛋白、腹水抽吸、糖皮质激素的应用等[8-9]，多依据病情的轻重而采取相对应的治疗措施。OHSS治疗原则为轻度观察，中度适当干预，重度积极治疗。

2.1.1 轻度OHSS的治疗由于轻度OHSS自身具有自限性，大部分患者不需要特别干预，在1周内能自行康复，所以轻度OHSS的患者只需严密观察病情变化，不做特殊处理便可，不会对患者产生严重继发性损害。但也不能掉以轻心，应行门诊监护并做出相应处理。嘱患者避免剧烈活动，避免突然站立或起身，宜安静休息，多饮水。停止促排卵药物刺激后，患者可1周左右自行康健；若症状不能缓解反而加剧者应继续观察4～6 d[10]。

2.1.2 中度OHSS的治疗中度OHSS不仅要监测患者腹围、体质量变化，记录24 h出入量，每日要监测血常规、血生化及肝肾功能，根据患者生命体征来评估患者病情发展变化情况，及时对症处理，防止病情进一步发展[11-12]。治疗上多采用低分子右旋糖酐联合白蛋白方案，扩充血容量以改善微循环，从而能保持充分的血容量，使血液浓缩状态得以纠正，维持正常的每日尿量。所以密切观察病情，及时对症处理，对于OHSS患者的病情恢复、病程缩短有明显作用。

2.1.3 重度OHSS的治疗夏良斌等[13]用腹水超滤治疗仪用于重度OHSS患者腹水蛋白的回输疗效满意，不仅能够保留血清中原有白蛋白含量和维持血浆白蛋白的浓度，还能够消除腹水中大量OHSS致病因子(如高浓度的血管紧张素)，在临床上值得推广使用。郭晓玲等[14]认为重度OHSS患者丢失了蛋白大量，首先要静点白蛋白及低分子右旋糖酐来补充胶体溶液，但应注意过敏反应的发生，用量以<500 mL/d为宜。在充分补液后，若尿量仍少者可用氨茶碱。严重腹水并发胸水经药物治疗不佳者，可行腹腔穿刺，也可置腹腔引流管，引流腹水量应<1 500 mL。经放腹水治疗，症状可明显改善。韩献萍等[15]报道了在B超引导下抽吸黄素化未破裂卵泡(LUF)液的新治法，结果患者的症状能得到显著改善。其原理是抽吸黄素化未破裂卵泡内卵泡液可减少促进毛细血管通透性改变的物质(如雌二醇)并能够阻断病情的进一步恶化(如阻断HMG→HCG→LUF→腹水、胸水的恶性循环)，这可能是产生治疗效果的原因。梁慧[16]提出对OHSS患者进行人文关怀，能缓解紧张因素引起的HCG日卵泡数分泌不规则或大量分泌的问题，而有益于代谢的控制、良好生活方式的建立及激素代谢指标的控制，从而达到治疗OHSS的目的。

2.2 中医治疗目前祖国医学治疗OHSS尚无统一标准，依据患者临床表现的不同，因人制宜，在补肾的基础上辨证论治，防治并举，随证加减。赵荣等[17]认为肾主生殖，在应用人类辅助生殖技术过程中，使用超促排卵药物会刺激卵巢对Gn产生过激的反应，卵巢在短时间内会发育并成熟一批卵泡，从而引发肾阴肾精的大量分泌，肾之阴阳大量耗损，随着病情发展引发脾肾两虚，三焦通调水液功能失调，气机升降失常，导致OHSS本虚标实之证。所以选用补肾健脾利湿的促黄体颗粒(熟地、山药、枸杞子、菟丝子、山萸肉、鹿角胶、党参、龟板、白术、薏苡仁、扁豆、茯苓)进行治疗，取得了确切的疗效。朱长玲等[18]把本病总结为虚实夹杂，本虚标实；认为肾阴亏损为本，气滞、水液潴留为标，选用滋肾清热、行气活血的滋阴抑亢调冲汤(黄芩、丹皮、知母、黄柏各10 g，泽泻、茯苓、山茱萸各12 g，女贞子、地骨皮、旱莲草、生地、山药各15 g，陈皮、当归各6 g)治疗。结果所有患者病情均得到改善或痊愈出院，无一例需放胸水，也无栓塞、电解质紊乱等严重并发症发生，中药对改善OHSS临床症状疗效确切。多数补肾中药还有促使血行气旺，助孕种子，促进早期胚胎发育的作用。史云等[19]根据OHSS病理机制及临床表现，辨证其病机以脾虚兼瘀血阻滞，水湿内停为主。采用当归芍药散加减治疗，取其具有健脾活血利水之功效，切中卵巢过度刺激综合征之病机之特点，在临床上取得良好疗效。谈勇[20]认为OHSS高危患者，如PCOS患者，其发病脏腑多在肝、肾、脾胃，和心肺亦有关系。本病根本在于脏腑功能失调，其标则为气、血、水三种病理产物。以气滞为先，病发关键在于瘀滞，最终导致水湿停滞。故应分型论治，如肝郁气滞血瘀型采用逍遥散合桂枝茯苓丸加减治疗。脾肾阳虚水湿停滞型采用真武汤或苓桂术甘汤加减治疗。气阴衰竭型，方选生脉散加味，本证属OHSS危象，必须采用西医的方法抢救，以免延误病情。徐道芬[21]认为其病因病机以水湿为患，本着“病痰饮者，当以温药和之”的宗旨，治以温脾化饮、行气利水之五苓散合五皮散治之，收效较好。还有研究证实针刺治疗OHSS，通过调节患者血清雌二醇水平来改善血管通透性[22]，从而降低OHSS的发生率，另一方面针刺治疗亦不会降低IVF-ET的成功率，故而针刺作为辅助治疗OHSS，具有可观的临床实用意义及价值。

3 预防

3.1西医预防针对具有OHSS发生倾向的高危患者，临床工作者采取许多相应预防措施来降低OHSS的发生率。王乐乐等[23]在IVF-ET中应用Coasting方法来预防OHSS，在控制性超促排卵过程中，当有卵泡多个发育、E2水平异常则停用注射促性腺激素，但可继续用促性腺激素释放激素类似物或促性腺激素释放激素拮抗剂，直到注射绒毛膜促性腺激素的治疗方法。用Coasting滑行的方法治疗，不但能降低中、重度OHSS的发生，而且对卵子和胚胎及临床结局没有产生明显不利影响，从而能获得良好临床妊娠率。范燕宏等[24]用贺斯与白蛋白预防重度OHSS，在取卵后分别静点白蛋白20 g及贺斯1 000 mL作为预防性治疗组，结果预防性应用白蛋白与贺斯并不能防止重度OHSS的发生，但对降低OHSS的发病率能起到一定的作用。这可能和贺斯的扩容维持时间较长，可有效降低血液的黏度、红细胞压积，减少红细胞聚集有关。刘芳等[25]认为OHSS为促排卵引起的严重并发症，应用聚明胶肽可预防OHSS的发生。取卵后24～48 h内进行聚明胶肽作为预防性治疗，取卵后第3天做B超检查，如诊断为中重度OHSS则放弃新鲜周期移植，冷冻胚胎。这与聚明胶肽渗透压与血浆相等，可保持血管内液与组织间液之间的平衡，不会引起组织脱水和肺水肿，能维持血容量及提升血压作用有关。还有学者用口服泼尼松预防中、重度卵巢过度刺激综合征，在HCG注射日口服泼尼松5 mg，3次/d，共2 d，后改为5 mg，1次/d，共10 d，结果口服泼尼松组中重度OHSS发病率是0.32%，而对照组是0.29%，结果表明泼尼松对中重度OHSS可起到预防性作用[26]。金仁桃等[27]对IVF超排卵中出现OHSS早期征象者，采取提前取出未成熟卵母细胞行体外成熟培养(IVM)的方法，通过缩短促排卵的天数，减少卵泡的发育时间，能有效地控制E2水平，防止重度OHSS的发生。

3.2 中医预防祖国医学在预防OHSS方面的措施，主要包括对OHSS高危患者超促排卵前的整体调节和预防超促排卵周期中出现OHSS，避免其加重，予相应治疗。

3.2.1 超促排卵前的整体调节卢亦彬等[28]采用回顾性及前瞻性研究，利用中医治未病的理论结合该时间段的生理病理变化及病因病机，采取促排卵5～7 d开始至取卵后3 d应用五苓散和五皮饮温阳健脾中药干预，对防治早发型和晚发型OHSS均有较好的疗效，可有效避免重度OHSS的发生，降低总OHSS及中度OHSS的发生率。

3.2.2 促排周期中药干预连方[29]根据中西医结合生殖内分泌理论，摸索出在辅助生殖技术的分期论治，先用中药补肾调周法整体调节3个周期后再进入IVF周期，因期而异，调整治则。所谓的分期论治就是降调期采用滋肾助阳；超排卵期补肾阴以促卵泡发育；绒毛膜促性腺激素日则温肾阳补气活血以促卵泡顺利排出；黄体期采用补肾固胎来达到维持黄体功能的疗效。3个周期整体调节后进入OVF周期，分期论治，中医药干预，可改善卵巢反应性，促进卵泡生长发育顺利排卵，提高卵子质量及临床妊娠率，有效减少并发症。

4 小结

OHSS的发生严重影响了超促排卵周期中的利用率、妊娠率及母儿健康，早期干预和积极治疗能有效降低OHSS的发生率并可提高临床妊娠率。中医药在辅助生殖技术(ART)中的地位也越来越受到人们的重视。OHSS是一种医源性疾病，其预防效果远远优于治疗，对具有高危因素的患者，采取取消周期、Coasting方案、未成熟卵母细胞体外培养、囊胚培养与单胚胎移植、全胚冷冻、避免以HCG进行黄体支持等方法，早期给予中医药干预，可有效降低OHSS的发生率，尤其是中重度OHSS的发生率。

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